Diskussion
Die vorliegende Studie zeigt als erste, dass das PRM in der Semi-Fowler-Position im Vergleich zum PRM in neutraler Position und ohne PRM das verbleibende intraabdominale CO2 besser zu evakuieren scheint und nach laparoskopischen gynäkologischen Eingriffen eine signifikant niedrigere PLSP für bis zu 24 h liefert., Darüber hinaus bietet das PRM in der neutralen Position auch eine signifikante Verringerung der PLSP-Intensität im Vergleich zu keinem PRM, wenn auch niedriger als das PRM mit einer Semi-Fowler-Positionierung. Darüber hinaus wurden die Höhe des Pneumoperitoneums und die Zeit bis zur unassistierten Ambulation signifikant reduziert, wenn das PRM in der Semi-Fowler-Position angewendet wurde.,
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) ist ein multimodaler Ansatz, der eingeführt wurde, um den chirurgischen Prozess durch die Verhinderung von chirurgischen Traumata und Organfunktionsstörungen zu standardisieren, wobei das Hauptziel von ERAS darin besteht, die Krankenhausaufenthaltsdauer zu verkürzen; Dieses Programm konzentriert sich hauptsächlich auf die Verringerung des perioperativen Stresses, die Wiederaufnahme der gastrointestinalen Funktion, die Erreichung einer zufriedenstellenden Schmerzkontrolle und die frühzeitige Mobilisierung., Hier sorgen minimalinvasive Techniken für eine verbesserte Genesung nach der Operation, indem sie ein chirurgisches Trauma verhindern, chirurgische Schmerzen verhindern und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verringern. Mehrere neue Methoden, von denen gezeigt wird, dass sie die Verfahrenssicherheit erhöhen, einschließlich einer Schädigung der unteren epigastrischen Arterie während der Einführung von zusätzlichen Trokaren bei gynäkologischen laparoskopischen Verfahren, wurden kürzlich ebenfalls etabliert . Wir glauben, dass die Ergebnisse der aktuellen Studie wertvoller sind, um Epochen zu erreichen.,
Die Einführung von LS durch Philippe Mouret im Jahr 1987 war ein bedeutender Fortschritt in der Geschichte der Chirurgie und wurde als Revolution im chirurgischen Armamentarium akzeptiert. Seitdem wurde LS erfolgreich für verschiedene Arten von chirurgischen Eingriffen durchgeführt, auch in Notsituationen. Im Vergleich zur konventionellen Laparotomie ist LS mit einem günstigeren postoperativen Verlauf verbunden. Das LS sorgt für eine frühzeitige Mobilisierung und reduziert dementsprechend das Thromboembolierisiko., Jüngste Daten zeigen, dass LS bei Frauen für gynäkologische gutartige Erkrankungen keine mechanische oder pharmakologische Thromboprophylaxe in Abwesenheit von Risikofaktoren erfordert, obwohl die Thromboprophylaxe bei Patienten, die LS für gynäkologische Malignitäten unterziehen, immer noch von Bedeutung ist . In der aktuellen Studie haben wir die medizinische Thromboprophylaxe nur bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren angewendet.,
Obwohl der genaue Mechanismus bei der Entwicklung von Schulterschmerzen noch nicht identifiziert ist, leiden 35-80% der Patienten, die sich laparoskopischen Eingriffen unterziehen, nach der Operation bis zu 72 Stunden lang an Schulterschmerzen . Es wird angenommen, dass eine Reizung des Nervus phrenicus durch blähungsinduzierte Neuropraxie, saures intraperitoneales Milieu und verbleibendes intraabdominales CO2 einen wesentlichen Beitrag zur Entwicklung von Schulterschmerzen nach LS leistet . Jackson et al., es wurde berichtet, dass das subdiaphragmatische Gasvolumen und die Oberfläche des mit dem Zwerchfell in Kontakt kommenden Gases in direktem Zusammenhang mit der Schwere der Schmerzen standen . Ebenso Sabzi Sarvestani et al. und Song et al. beobachtete einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem verbleibenden Pneumoperitoneum und der Intensität der Schulterschmerzen bei Patienten, die für eine laparoskopische Cholezystektomie und gynäkologische Eingriffe vorgesehen waren, bei denen Patienten ohne oder ohne leichtes restliches Pneumoperitoneum niedrigere Schmerzwerte aufwiesen ., In einer anderen Studie, die Patienten umfasste, die für eine laparoskopische Cholezystektomie geplant waren, berichteten die Autoren, dass Patienten in der NO2-induzierten Pneumoperitoneum-Gruppe im Vergleich zu Patienten in der CO2-induzierten Pneumoperitoneum-Gruppe weniger postoperative Schmerzen hatten, was auf die reaktive Rolle von insuffliertem CO2-Gas bei der Entwicklung von postoperativen Schmerzen hinweist . Darüber hinaus fanden eine Reihe von Studien, die bei Patienten durchgeführt wurden, die sich LS unterziehen, reduzierte Schulterschmerzen mit wirksamerem Gasausfluss, was darauf hindeutet, dass Schulterschmerzen, die nach LS beobachtet wurden, hauptsächlich von CO2-Retention im Bauchraum herrührten .,
Es wurden mehrere Interventionen vorgeschlagen, um post-laparoskopische Schulterschmerzen zu verringern, insbesondere das verbleibende postoperative Gasvolumen. Die Verringerung des verbleibenden Gasvolumens und die Verringerung der phrenischen Nervenstimulation durch Verabreichung mehrerer Medikamente sind die am häufigsten verwendeten Methoden in diesen Studien. Tsai et al. untersuchte die Rolle einer postoperativen intraabdominalen Injektion von 25-30 ml / kg normaler Kochsalzlösung zur Beschleunigung der Entfernung von restlichem CO2 und berichtete über eine 40,7% ige Verringerung des Verhältnisses von Patienten mit Schulterbeschwerden und Oberbauchschmerzen ., Mit der Absicht, das Restgasvolumen zu verringern, wurde die Platzierung eines subdiaphragmatischen Gasabflusses in mehreren Studien untersucht; Es wurde jedoch kein signifikanter Nutzen aus diesem Eingriff bei der Reduzierung von PLSP abgeleitet . Die Anwendung von intraperitonealer Lokalanästhesie zur Reduktion von PLSP wurde in einer Reihe von Studien untersucht. Eine Metaanalyse einschließlich dieser randomisierten kontrollierten Studien ergab, dass die Anwendung intraperitonealer Lokalanästhetika mit einer verringerten Inzidenz von Schulterschmerzen und postoperativem Opioidkonsum einherging ., Studien, in denen die potenziellen Vorteile einer reduzierten oder gaslosen Laparoskopie und Laparoskopie mit vermindertem Insufflationsdruck untersucht wurden, zeigten reduzierte postoperative Schmerzwerte durch die Verwendung von Niederdruck-Pneumoperitoneum, jedoch keine Änderung der PLSP bei gasloser Laparoskopie . Darüber hinaus berichteten Studien, in denen die Verabreichung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) oder Kortikosteroiden zur Verringerung von PLSP untersucht wurde, dass diese Arzneimittel eine gewisse Wirksamkeit in Bezug auf Schmerzen aufweisen, und empfahlen ihre Anwendung nur, wenn andere zur Schmerzlinderung angewandte Interventionen fehlgeschlagen waren ., Obwohl viele der oben genannten Techniken einige Vorteile zur Verringerung der PLSP erbracht haben, scheinen ihre Implementierung und Anwendung im täglichen Gebrauch aufgrund des zeitaufwändigen Musters dieser Interventionen, der zusätzlichen Kosten und ihrer potenziellen nachteiligen Auswirkungen, die sich nachteilig auf die Erholung in der postoperativen Phase auswirken können, unpraktisch zu sein.
Das PRM beinhaltet eine Reihe von Überdrucklüftungen nach Abschluss des laparoskopischen Eingriffs und ermöglicht den Ausfluss von restlichem intraabdominalem Gas durch Erhöhung des intraabdominalen Drucks., Als praktische, weniger zeitaufwändige und kostenlose Technik erlangte das PRM bei Anästhesisten hinsichtlich seiner wahrscheinlichen Auswirkungen auf die Reduzierung von PLSP an Popularität. Die Anwendung des PRM erhöht den intrathorakalen Druck und verursacht eine Abwärtsverschiebung des Zwerchfells, was den intraabdominalen Druck weiter erhöht und den äußeren Ausfluss des verbleibenden Gases verbessert. Studien haben gezeigt, dass ein Niederdruck-PRM (40 cm H2O) ausreichte, um das Restgas aus der Peritonealhöhle zu entfernen ., Wesentliche Daten zeigen, dass das PRM die postoperativen Schmerzwerte verbessert und die Schmerzintensität bei Patienten, die sich aus verschiedenen Gründen einer Laparoskopie unterzogen haben, von 61% auf 31% reduziert. Eine frühere Studie von Phelps et al. ergab, dass das PRM effektiv restliches CO2 aus der Bauchperitonealhöhle entfernen und dementsprechend zu einer verminderten intraabdominalen Azidose und phrenic Nerv und Peritoneal Reizung führen könnte . In jüngerer Zeit Güngördük et al., festgestellt, dass die PRM, mit einem positiven druck von 40 cm H2O am ende der operation angewendet, deutlich reduziert die häufigkeit von schulter und oberbauch schmerzen, sowie schmerzen scores bei 12 und 24 h postoperativ .
Intraabdominaler Druck von etwa 5-7 mm Hg wird als normal für nicht fettleibige Personen akzeptiert, mit höheren Ausgangswerten bei krankhaft fettleibigen Patienten von etwa 9-14 mm Hg. In der Semi-Fowler-Position, wo der Kopf des Bettes 30-45° erhöht ist, ist der intraabdominale Druck, der durch die Blase gemessen wird, höher als in der Rückenlage ., Eine frühere Studie von Cheatham et al. demonstriert bis zu einem 4-mm-Hg-Anstieg des intraabdominalen Drucks, wenn der Kopf des Bettes von der Rückenlage auf 30° erhöht wurde . Eine weitere Studie von Vasquez et al. zeigte, dass ein allmählicher Anstieg des intraabdominalen Drucks auftrat, wenn die Körperposition allmählich erhöht wurde ., Obwohl die aktuellen wissenschaftlichen Daten bezüglich der Rolle der Halbfowlerpositionierung bei der Verringerung der PLSP begrenzt sind, kann der erhöhte intraabdominale Druck, der durch die Halbfowlerpositionierung gewonnen wird, den äußeren Ausfluss des verbleibenden Bauchgases erleichtern und folglich zu einer Abnahme der PLSP führen.
Nach bestem Wissen ist die vorliegende Studie die erste, die eine Verbesserung der PLSP durch Semi-Fowler-Patientenpositionierung demonstriert, die zusätzliche Vorteile für das bietet, was allein mit PRM erreicht wird., Trotz der Daten, die die Rolle von PRM bei der Verringerung des PLSP verdeutlichen, fehlen immer noch Informationen über die Position des Semi-Fowler-Patienten und seine Auswirkungen auf PLSP. Die begrenzten Daten bezüglich der Semi-Fowler-Position konzentrieren sich typischerweise auf die Beziehung des intraabdominalen Drucks und seine Beziehung zur Semi-Fowler-Positionierung. Unsere Ergebnisse erweitern das Wissen sowohl über die Semi-Fowler-Position als auch über PRM. Unsere Ergebnisse zeigen, dass das verbleibende postoperative CO2 besser evakuiert wird, wenn die Semi-Fowler-Position mit dem PRM einhergeht, verglichen mit PRM allein., Unsere Ergebnisse zeigen auch einen geringeren Grad an Pneumoperitoneum bei der Verwendung von Semi-Fowler-Positionierung. Unsere Ergebnisse zeigen, dass das verbleibende postoperative CO2 besser evakuiert wird, wenn die Semi-Fowler-Position mit dem PRM einhergeht, verglichen mit PRM allein. In Anbetracht dessen schlagen wir vor, dass das Erreichen eines erhöhten intraabdominalen Drucks unter Verwendung der Semi-Fowler-Position zusätzlich zu PRM, was folglich zu einem erhöhten äußeren Ausfluss des verbleibenden CO2 führt, eine weniger phrenische Nervenreizung und eine weniger Zwerchfelldehnung zur Folge hat, was zu weniger PLSP führt., Die Umsetzung dieser schnellen, einfachen und kostenlosen Intervention wird wahrscheinlich weniger PLSP liefern und die postoperative Verabreichung von Analgetika und Opioiden verringern, was zu einer schnelleren Genesung und Entlassung bei Patienten führt, die sich einer LS unterziehen.
Die aktuelle Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Das Durchschnittsalter der Studienpopulation war relativ niedrig, da wir die Studie an Patienten durchgeführt haben, die sich gynäkologischen Eingriffen unterziehen., Die Implementierung der Semi-Fowler-Positionierung für verschiedene Arten von Operationen und bei Patienten mit Komorbiditäten würde mehr Informationen über die Wirksamkeit dieser Intervention liefern. Obwohl Analgetika die Schmerzwahrnehmung signifikant reduzieren können, wurde leider die Menge der in der aktuellen Studie verabreichten Analgetika nicht aufgezeichnet. Das Follow-up für die Schmerzbewertung wurde nur für 24 h beibehalten; Schulterschmerzen, die bis zu 7 Tage anhalten, wurden zuvor berichtet. Darüber hinaus wurde keine Messung des intraabdominalen Drucks durchgeführt.