PMC (Deutsch)

Behandlung

Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden mit einer Kombination aus einem ß-Lactam und einem Makrolid behandelt, während Patienten, die ambulant behandelt werden, eine Einzeltherapie erhalten.8 Der Grund für die Doppeltherapie bei Patienten, die aufgenommen werden, besteht darin, die durch atypische Organismen (z. B. M. pneumoniae, C. pneumophila und L. pneumophila) sowie durch S. pneumoniae verursachten Infektionen abzudecken. Einige (aber nicht alle) retrospektive Daten zeigen, dass die duale Therapie mit einer signifikant niedrigeren Mortalität im Vergleich zu Single-Agent ß Lactam (zB 2,9% gegenüber 11.,4% für Patienten mit einem CURB-65-Score von 2 und 11,1% gegenüber 19,8 für einen Score von 3+).Es ist unwahrscheinlich, dass die Größe des Effekts rein mit der Behandlung atypischer Organismen zusammenhängt, die insgesamt nur 20-25% der Fälle verursachen. Makrolide haben eine signifikante entzündungshemmende Wirkung, die für ihre langfristige Anwendung bei Bronchiektasen und Mukoviszidose ausgenutzt wurde und bei CAP von Vorteil sein kann. Entzündung ist erforderlich, um mikrobielle Zahlen zu kontrollieren, aber es verursacht Konsolidierung und damit die Hypoxie mit CAP verbunden., Es trägt auch zur Entwicklung des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) und des septischen Schocks bei, die beide eine hohe Mortalität aufweisen. Daher ist es möglich, dass eine Doppeltherapie mit einem Makrolid zusätzlich zu einem B-Lactam die Mortalität durch Modulation der Entzündungsreaktion verbessern könnte; Wenn ja, ist der Wechsel zu einem B-Lactam mit einem einzigen Wirkstoff bei Patienten mit nachgewiesener S. pneumoniae-KAPPE möglicherweise nicht vorteilhaft., Die potenziellen nachteiligen Auswirkungen einer übermäßigen Entzündung könnten der Grund sein, warum die Statintherapie mit verbesserten Ergebnissen bei CAP13 verbunden ist und Studien mit systemischen Kortikosteroiden bei Patienten mit CAP angeregt hat. Eine kürzlich randomisierte kontrollierte Studie unterstützte den potenziellen therapeutischen Nutzen systemischer Kortikosteroide für Patienten mit CAP; Diejenigen, denen Dexamethason (5 mg intravenös bei vier Gelegenheiten) verabreicht wurde, nahmen schneller ab CRP, was eine signifikante Wirkung auf die Entzündungsreaktion zeigte, und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt (6.5 versus 7.,5 tage) im Vergleich zu Kontrollen, ohne Unterschied in anderen Ergebnissen.14 Es ist jedoch mehr Forschung zu den Risiken, potenziellen Vorteilen und optimalen Wirkstoffen erforderlich, bevor eine entzündungshemmende Therapie für Patienten mit CAP zur Routine wird.

Es gibt mehrere Problembereiche mit Antibiotika-Behandlung für CAP, einschließlich der besten Wahl des Antibiotikums für Patienten, die allergisch gegen Penicillin sind. Bei leichten oder mittelschweren Erkrankungen ist ein einzelwirksames Makrolid akzeptabel, bei schweren Erkrankungen jedoch wahrscheinlich nicht ausreichend, da das Risiko einer Unterbehandlung von S. pneumoniae und S. aureus besteht., Für Patienten mit einer nicht-anaphylaktischen Penicillinallergie könnte ein Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation verwendet werden. Bei Patienten mit schwerer Penicillinallergie sollten jedoch alle verwandten Antibiotika, einschließlich Cephalosporine und Peneme, vermieden und die Alternativen zu Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid oder Moxifloxacin begrenzt werden. Ein weiteres problem ist die überdosierung. Nur 5% der S. pneumoniae-Isolate in Großbritannien sind Penicillinresistent und da dies das Ergebnis von Veränderungen an Penicillin-bindenden Proteinen ist, sind die meisten Fälle nur teilweise resistent.,15 Daher ist Amoxicillin eine adäquate Therapie für die meisten Patienten mit CAP, die nicht durch atypische Mikroorganismen verursacht wird. Nur der geringe Anteil der Patienten mit CAP aus S. aureus oder gramnegativen Bakterien erfordert ein erweitertes Spektrum von Lactamen wie Co-Amoxiclav oder Cefuroxim, und diese Mittel sollten für Patienten mit einem CURB-65-Score von 3+reserviert werden. Die strikte Einhaltung dieser Richtlinien reduzierte die Verwendung von Cephalosporinen bei Patienten mit CAP um 70%, ohne die Ergebnisse zu beeinträchtigen,16, was dazu beitragen sollte, Clostridium difficile-Infektionen sowie Behandlungskosten zu senken.,

Ein weiterer Bereich einer möglichen Überbehandlung ist die Dauer der Antibiotikatherapie, die traditionell 7 Tage für Patienten beträgt, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, bei Patienten mit schwerer CAP jedoch auf 14 Tage ansteigt oder mit S. aureus, atypischen Organismen oder gramnegativen Bakterien infiziert ist. Eine kürzere Dauer der Antibiotikabehandlung kann für viele Patienten mit CAP ausreichend sein, für andere jedoch unzureichend, was zu einem erhöhten Komplikationsrisiko beiträgt. In einer wichtigen randomisierten kontrollierten Studie wurden die Spiegel des Serummarkers für Entzündungs-PCT verwendet, um festzustellen, wann Patienten Antibiotika absetzen können.,17 Die Ärzte zielten darauf ab, Antibiotika zu stoppen, wenn der PCT-Spiegel auf <0,25 µg/l fiel; Dies reduzierte die mittlere Dauer des Antibiotikakonsums von 12 auf fünf Tage, ohne Unterschiede in den unerwünschten Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen. Diese Daten legen einen intelligenteren Ansatz für die Dauer der Antibiotikatherapie nahe, sollten jedoch repliziert werden, vorzugsweise unter Verwendung eines leichter verfügbaren Entzündungsmarkers wie CRP.

Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, die in Betracht gezogen werden müssen, wenn sich ein Patient mit CAP nicht verbessert (Tabelle 4)., Die häufigste infektiöse Komplikation, die in direktem Zusammenhang mit CAP steht, ist CPE, die bei etwa 7% der ins Krankenhaus eingelieferten Patienten auftritt. Es wird angenommen, dass eine lokale Pleuraentzündung, die mit der zugrunde liegenden Konsolidierung verbunden ist, die kleinen parapneumonischen Erguss verursacht, die bei Patienten mit CAP häufig sind. Parapneumonische Effusionen werden zu einem CPE, wenn Anzeichen einer Infektion des Pleuraraums vorliegen, entweder weil die Pleuraflüssigkeit nachweisbare Bakterien enthält oder einen niedrigen pH-Wert aufweist (<7.,2) oder aufgrund von Neutrophilie sichtbar trüb ist oder weil die Bildgebung zeigt, dass sich zwischen der viszeralen und parietalen Pleura Lokulationen gebildet haben. Lokulationen werden am besten durch Pleuraultraschall erkannt, und Ultraschall sollte auch verwendet werden, um die Platzierung der Pleuraabflüsse zu optimieren, die die meisten Patienten mit CPE benötigen, um die Kontrolle der Infektion sicherzustellen und den langfristigen Verlust der Lungenfunktion infolge der Pleuraverdickung zu minimieren., Im Vergleich zu unkomplizierten CAP haben Patienten mit einer CPE eine längere Krankenhausaufnahme (durchschnittlich 15 versus 7 Tage) und eine längere Dauer der Antibiotikabehandlung (3-4 Wochen) sowie eine hohe Rate an chirurgischen Eingriffen (20-30%) und eine signifikante Mortalität (30%, wenn über 65 Jahre alt).10,11 Wichtig ist, dass die Inzidenz von CPE weltweit zunimmt, 3, was die Notwendigkeit eines besseren Verständnisses der Pathogenese einer Pleurainfektion und effektiverer Managementstrategien unterstreicht.