Abstract
Wir präsentieren einen Fall von pneumatosis intestinalis (PI) des Dickdarms bei der Einstellung von entzündlichen Darm Krankheit, die behandelt wurde, die mit medizinischen management eher als emergente Chirurgie. Während die Reflexreaktion auf extraluminale Luft im Abdomen eine abdominale Erforschung ist, ist die Berücksichtigung des klinischen Kontextes, in dem PI entdeckt wird, und das Verständnis einer vollständigen Differentialdiagnose der PI-Quellen entscheidend, um unnötige Operationen zu vermeiden.
1., Einleitung
Pneumatosis intestinalis (PI), auch Pneumatosis cystoides intestinalis, Pneumatosis coli und intestinales Emphysem genannt, ist definiert als das Vorhandensein von extraluminalem Darmgas, das innerhalb der Darmwand begrenzt ist. Der Dünndarm (42%) ist am häufigsten beteiligt, gefolgt von Dickdarm (36%), wobei beide an 22% beteiligt sind . PI ist ein alarmierender radiologischer Befund, der in der Regel zu einer aufkommenden chirurgischen Konsultation bei Darmischämie und drohender Darmruptur führt., Es gibt jedoch ein breites Spektrum von Ursachen für PI, die vom gutartigen bis zum lebensbedrohlichen reichen. PI kann durch Darmischämie, mechanisches Trauma, entzündliche/Autoimmun-Darmerkrankung, Darmneoplasmen, Darminfektion, obstruktive Lungenerkrankung oder medikamenteninduzierte, einschließlich Immunsuppression, Therapie verursacht werden . Die Unterscheidung dieser Ursachen ist entscheidend für die Ausrichtung eines geeigneten Pflegeplans. Komplikationen treten bei 3% der PI-Patienten auf und umfassen Pneumoperitoneum, Darmverschluss, Volvulus, Intussuszeption und Blutung ., Aufgrund des Risikos dieser auftretenden Komplikationen sollten vermutete PI-Patienten sorgfältig auf eine mögliche Operation untersucht werden. In einer prospektiven Überprüfung von Patienten mit PI wurde eine operationsbedingte Darmnekrose durch 5 Befunde vorhergesagt: ein akuter Bauch pro Anamnese und Körper, metabolische Azidose (, ), erhöhtes Laktat, erhöhte Serumamylase und Vorhandensein von Portalvenengas . Bei symptomatischer PI von leichter bis mittelschwerer Schwere kann die Behandlung der Grunderkrankung mit Verabreichung von Antibiotika, Sauerstofftherapie und elementarer Ernährung für die PI-Auflösung ausreichen., Hier beschreiben wir einen älteren Patienten mit gutartiger PI im Rahmen einer entzündlichen Darmerkrankung.
2. Fallpräsentation
Ein 60-jähriger Mann wurde wegen eines Anfalls von Morbus Crohn aufgenommen, wobei die Pancolitis durch Koloskopie mit Biopsie bestätigt wurde. Er wurde mit oralem Prednison entlassen, wurde aber eine Woche später wegen anhaltender Bauchschmerzen, Durchfall und minderwertigem Fieber (38,1°C) wieder aufgenommen. Eine Computertomographie (CT) des Abdomens bei Rückübernahme zeigte eine Verdickung des transversalen, absteigenden und Sigmas. Der rechte Doppelpunkt war zu der Zeit normal., Nach Beginn hochdosierter intravenöser Steroide (Hydrocortison 100 mg alle 8 Stunden) und intravenöser Antibiotika (Cefazolin und Metronidazol) wurde der Patient defervesced und seine Symptome verbesserten sich. Zwei Tage später ergab eine wiederholte CT für eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (18.000 / uL) eine ausgedehnte PI des rechten Dickdarms (Abbildung 1(a)). Da sich seine Symptome und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung verbesserten, wurde der Patient mit Darmruhe und intravenösen Antibiotika behandelt, während sich die Steroide verjüngten., Nach drei Tagen intensiver Beobachtung zeigte ein wiederholter CT-Scan eine vollständige Auflösung des PI (Abbildung 1 (b)). Die Symptome des Patienten lösten sich mit medizinischem Management und er wurde auf Wartung oral Prednison entlassen.
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(a) CT-Scan des Bauches 2 Tage nach hochdosierten intravenösen Steroiden zeigt umfangreiche PI des rechten Dickdarms., Die intramurale Gasverfolgung wird parallel zur Darmschleimhaut im aufsteigenden und transversalen Dickdarm visualisiert. (b) Wiederholen Sie CT-Scan nach 3 Tagen Darmruhe und Verjüngung von Steroiden und zeigt Auflösung von PI. Es sind keine Hinweise auf intramurales Gas entlang der Darmschleimhaut zu sehen.
3. Diskussion
Bei PI lokalisiert sich das extraluminale Gas vorwiegend auf der submukosalen und subserosalen Ebene des Dünn-oder Dickdarms, kann sich aber auch auf der muscularis propria lokalisieren ., Während die Pathophysiologie von PI diskutiert wurde, scheint sie mit dem Abbau der Schleimhaut-und immunologischen Barriere des Darms zusammenhängen, insbesondere bei erhöhtem intraluminalen Druck. Bei unserem Patienten trug der Autoimmunentzündungsprozess der Morbus Crohn und die Immunsuppression mit hochdosierter Steroidtherapie wahrscheinlich zur PI-Ätiologie bei., Obwohl die Kausalität hochdosierter Kortikosteroide bei PI noch nicht erwiesen ist, deuten postulierte Mechanismen darauf hin, dass die Immunsuppression antimikrobieller Abwehrkräfte zu einer intramuralen Infektion und einer Beeinträchtigung der Darmwandbarriere führt . Die vorherige Koloskopie unseres Patienten mit Biopsie kann ebenfalls einen Beitrag zur Entwicklung von PI leisten, da die jüngste Biopsie das Risiko einer Gaszerlegung in Submukosen erhöht, indem die Integrität der Kolonschleimhaut beeinträchtigt wird ., Basierend auf einer PubMed-Suche wurden in den letzten 10 Jahren nur 4 Fallberichte in englischen Fachzeitschriften über PI im Zusammenhang mit Morbus Crohn vorgelegt, wobei in mindestens 3 von 4 Fällen eine unterstützende Therapie und eine nichtchirurgische Auflösung erzielt wurden .
Die meisten Fälle von PI sind asymptomatisch, so dass die Diagnose von PI ein zufälliger radiographischer oder endoskopischer Befund sein kann. Patienten mit PI können auch nur Symptome der Grunderkrankung aufweisen. Die Lage von PI im Magen-Darm-Trakt kann die damit verbundenen Symptome diktieren., Patienten mit Dünndarm SIND am häufigsten mit Erbrechen (60%), Bauchdehnung (59%), Gewichtsverlust (55%) und Bauchbeschwerden (53%) konfrontiert. Patienten mit Dickdarm-PI am häufigsten mit Symptomen von Durchfall (56%), Hämatochezie (50%), Bauchbeschwerden (32%) und Bauchdehnung (28%) . Während mehrere Bildgebungsmodalitäten in der Lage sind, PI zu erkennen, ist der CT-Scan mit oder ohne intravenösen Kontrast empfindlicher als ein normaler Film, MRT oder Ultraschall bei der Diagnose und Charakterisierung des Ausmaßes von PI ., Die radiologischen Eigenschaften von PI auf CT sind intramurale Gasverfolgung parallel zur Darmschleimhaut wie gezeigt(Abbildung 1 (a)). Eine Überprüfung von 44 pädiatrischen PI-Fällen zeigte, dass zusätzliche CT-Merkmale zwischen emergentem und mildem PI unterscheiden können; Diese CT-Befunde umfassen eine Verdickung der Darmwand, freie Peritonealflüssigkeit, Ausmaß der PI und Weichteilstrandung von Peri-Darm-Geweben ., Obwohl bei diesem Patienten nicht beobachtet, ist Gas in den Portal – und Mesenterialvenen ein schlechter prognostischer Faktor und wird häufiger mit ischämischem Darm in Verbindung gebracht, insbesondere bei pädiatrischen Patienten bei akuter nekrotisierender Enterokolitis . Anzeichen von Darmischämie, Darmnekrose und Darmperforation, die zu intraperitonealer Luft führen, deuten auf eine aufkommende Umgebung hin, in der eine Operation angebracht sein kann. Andere Komplikationen der PI wie Darmverschluss können auf einen chirurgischen Eingriff oder eine endoskopische Punktion und Sklerotherapie der Zysten hinweisen ., Wie in diesem Fall können jedoch PI-Patienten mit kardiovaskulärer Stabilität und einer unscheinbaren Bauchuntersuchung engmaschig beobachtet und mit Darmruhe und Antibiotika behandelt werden.
4. Fazit
Insgesamt ist PI ein seltener radiologischer Befund, der bei einem breiten Spektrum klinischer Störungen auftritt. Bei der Einstellung des akuten Abdomens mit koexistierender systemischer Sepsis muss ein nekrotischer Darm vermutet und eine emergente operative Behandlung verfolgt werden. Bei der Einstellung eines nichtakuten Abdomens und eines stabilen Patienten müssen jedoch gutartige Ursachen von PI in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden., Wie aus dem vorgestellten Fall hervorgeht, ist der radiologische Befund von PI nicht immer eine Indikation für eine Operation und kann unter vielen klinischen Umständen allein mit medizinischer Therapie behandelt werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.