Portale Hypertension, definiert als ein Anstieg des Druckgradienten zwischen dem portalen Venensystem und den Lebervenen, ist eine wichtige Folge des Fortschreitens der chronischen Lebererkrankung, weil es zu den meisten Komplikationen führt, die zum Tod führen oder zu Komplikationen bei Lebertransplantationen bei Patienten mit Zirrhose., Die Prognose dieser Patienten hat sich in den letzten drei Jahrzehnten dramatisch verbessert, wie die Beobachtung zeigt, dass die kurzfristigen Sterblichkeitsraten nach Varizeblutungen von 50% in den 1980ern1 auf Werte von ~10% in der aktuellen Serie 2,3 zurückgegangen sind, was zu dem Vorschlag führt, dass eine Sterblichkeitsrate von mehr als 20% heutzutage als übermäßig angesehen werden sollte.2, 3
Diese deutliche Verbesserung der Prognose spiegelt Fortschritte im Management wider, die ohne ein besseres Verständnis der Pathogenese der portalen Hypertension nicht möglich gewesen wären., Wie bei vielen Konzepten in der Medizin erklären Fortschritte in unserem Wissen über die zugrunde liegenden grundlegenden Mechanismen, warum sich unsere Sicht auf die Pathogenese der portalen Hypertension im Laufe der Zeit entwickelt hat (Abb. 1).
Die traditionelle Ansicht im frühen 20.Jahrhundert war, dass die harte Leberzirrhose den portalen Blutfluss „blockiert“, was zu einer „Überlastung“ des Portalsystems 4 führte, das auf den bahnbrechenden Leberperfusionsexperimenten in der Mayo Clinic des zukünftigen legendären plastischen Chirurgen Archibald McIndoe beruhte.5 Die Ergebnisse von Mcindoes Studien widerlegten die Fin de Siècle-Hypothese von Guido Banti, dass ein erhöhter Portalzufluss von einer erkrankten Milz herrührte, zu der Zirrhose ein sekundäres Phänomen war., „Portalstau“ implizierte erhöhten Druck mit langsamer und verminderter Strömung. Dementsprechend basierte die Therapie auf der Schaffung chirurgischer Shunts, die die zirrhotische Leber umgehen konnten, oder auf lokalen Therapien, die darauf abzielten, Varizitätsblutungen mittels einer Ballontamponade mechanisch zu stoppen oder Varizen mittels endoskopischer Injektionssklerotherapie auszurotten; Aszites wurde durch Parazentese gelindert (Abb. 1A). Dies war 1981 zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des wegweisenden Papiers von Graham und Smith (1) der Fall,in dem eine Sterblichkeitsrate von 50% bei Varizeblutungen gemeldet wurde.,
Dieses Konzept wurde hauptsächlich durch eine Reihe klinischer und translationaler Studien von Roberto Groszmann und Kollegen in Frage gestellt6, 7 darauf hinweist, dass der Portalkreislauf bei fortgeschrittener Zirrhose, anstatt „verstopft“ zu sein, tatsächlich „hyperdynamisch“ war, ein Konzept, das implizierte, dass es einen erhöhten Blutfluss und eine verkürzte Transitzeit im Portalkreislauf gibt, die durch splanchnische Vasodilatation verursacht werden., Viele nachfolgende Studien analysierten die molekularen Mechanismen, die an dieser hyperdynamischen splanchnischen Zirkulation beteiligt sind, und stellten ihre Rolle bei der Bestimmung eines erhöhten Herzindex und eines verringerten peripheren Widerstands fest, was zu einer „wirksamen Hypovolämie“ (oder einem verringerten zentralen Blutvolumen) führt, die wiederum eine zentrale Rolle bei der Verschlimmerung der Natriumretention spielt und Nierenfunktionsstörungen bei Patienten mit Aszites verursacht.
Abb.,2 veranschaulicht einen Schlüsselmoment in der Geschichte der modernen portalen Hypertension, als das Konzept der hyperdynamischen portalen Zirkulation durch die experimentellen Studien von Groszmann6, 7 Didier Lebrec dazu inspirierte,die fortgesetzte Verabreichung von Propranolol für die langfristige pharmakologische Behandlung der portalen Hypertension vorzuschlagen, 8 Dies war eine weitere bahnbrechende Entdeckung der modernen Hepatologie, zu der ich von Anfang an beitragen konnte., Die Tatsache, dass Propranolol mehr als 35 Jahre nach seiner Einführung immer noch die Hauptstütze bei der Behandlung der portalen Hypertension ist,9, 10 zeigt die Bedeutung, Relevanz und Aktualität von Lebrecs Beitrag. Die gleiche Begründung für die Einführung von intravenösen vasoaktiven Arzneimitteln (Vasopressin, Somatostatin und seine langwirksamen Derivate Terlipressin und Octreotid)11, 12 bei der Behandlung von akuten Varizenblutungen (Abb. 1B)., Diese Behandlungen wurden dann mit fortgeschritteneren endoskopischen Therapien wie endoskopischer Bandligatur,13 vorsichtiger Anwendung von Bluttransfusionen,14 und prophylaktischer Breitbandantibiotikatherapie kombiniert, die zusammen für die Verringerung der Mortalität von akuten Varizitätsblutungen auf aktuelle Werte verantwortlich sind.9
Dieser kurze Überblick wäre nicht vollständig, ohne andere technologische Fortschritte anzuerkennen, die sich auf die Prognose auswirken könnten, von besseren Methoden zur nichtinvasiven Bewertung bis hin zu neuen Therapien,die am besten durch die Einführung von transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPSs) unter Verwendung von mit Polytetrafluorethylen bedeckten Stents veranschaulicht werden, 24, die die Verwendung von chirurgischen Shunts fast vollständig vermieden haben. Auch die frühe Anwendung von TIPSs bei Hochrisikopatienten senkt die Mortalität durch Varizitätsblutung nach 1 Jahr auf weniger als 20%, selbst bei Patienten mit Child-Turcotte-Pugh-Klasse C.,25 TIPSs haben sich auch als die beste Behandlungsoption für Patienten mit refraktärem oder schwer zu behandelndem Aszites erwiesen.26 Weitere bemerkenswerte technologische Innovationen sind die Verwendung spezieller abgedeckter Ösophagus-Stents als sicherere Alternative zur Ballontamponade27 und die Verwendung von Ballon‐okkludierter retrograder transvenöser Obliteration (BRTO) und deren Varianten zur Behandlung von Magenvarizen bei Patienten, die keine Spitzenkandidaten sind.,
Schließlich hat ein pathogenesebasierter Ansatz zur Behandlung der portalen Hypertension, der auf einer wirksamen Verringerung des erhöhten Portaldrucks beruht, den Vorteil, nicht nur Varizeblutungen und Rebleeding, sondern auch andere Komplikationen der portalen Hypertension zu verhindern. Dies ist von großer Bedeutung in frühen Stadien der Zirrhose, wie kompensierte Zirrhose mit portaler Hypertonie, aber ohne Varizen, die eine Behandlung erfordern., In diesem Stadium haben Ergebnisse neuerer Studien gezeigt, dass eine fortgesetzte Behandlung mit Propranolol oder Carvedilol die Inzidenz von Dekompensation signifikant verringert, hauptsächlich durch eine deutliche Verringerung des Risikos für die Entwicklung von Aszites, für die zuvor keine vorbeugende Therapie verfügbar war und die ein viel häufigeres dekompensierendes Ereignis ist als Varizitätsblutungen.,
Der Blick in die Zukunft ist gefährlich, oder wie der humorvolle Aphorismus sagt (dem dänischen Nobelpreisträger Niels Bohr zugeschrieben, aber wahrscheinlich ein altes dänisches Sprichwort): „Det er vanskeligt at spa, især naar det gælder Fremtiden“ (Es ist schwierig, Vorhersagen zu treffen, insbesondere über die Zukunft.), aber in diesem Bereich ist der Himmel nicht von stürmischen Wolken bedeckt; Im Gegenteil, es sieht aus wie eine klare Sommernacht mit einer Vielzahl brillanter Sterne, die die Träume der jungen Forscher beleuchten, die die Herausforderung annehmen, die Prognose von Patienten mit Zirrhose weiter zu verbessern.