Postprandiale Hypotonie: Einfache Behandlung, aber Schwierigkeiten mit der Diagnose

In den letzten zwei Jahrzehnten wurde eine wachsende Menge an Arbeiten zur postprandialen Hypotonie veröffentlicht. Die postprandiale Hypotonie wurde nun als sehr häufige klinisch relevante Störung bei älteren Menschen erkannt (1,2).

Bei gesunden älteren Menschen sind durch Mahlzeiten verursachte Blutdruckabnahmen häufig, aber meist asymptomatisch (2)., Ältere Menschen mit Hypertonie haben eine erhöhte Häufigkeit von postprandialer Hypotonie. Patienten mit Herzinsuffizienz, Synkope oder Parkinson-Krankheit; Patienten mit Dialyse; und Personen mit autonomer Dysfunktion neigen zu einer schlechteren postprandialen Hypotonie (2-5). Bei diesen Patienten liegt die Prävalenz der postprandialen Hypotonie zwischen 40% und mehr als 80%. Postprandiale Hypotonie war auch bei sehr alten depressiven Patienten sehr verbreitet. Die Behandlung mit Nortriptylin oder Paroxetin wirkte sich nicht auf die postprandialen Blutdruckreaktionen und-symptome aus (6)., In Krankenhäusern und institutionalisierten Bevölkerungsgruppen ist die Prävalenz der postprandialen Hypotonie bei älteren Menschen aufgrund der höheren Häufigkeit von komorbiden Zuständen und Krankheiten und der erhöhten Anzahl von Medikamenten, die alle Auswirkungen auf die Blutdruckregulierung haben können, höher als in der Gemeinschaft. Fast alle älteren Bewohner von Pflegeheimen leiden an postprandialer Hypotonie (7). Bei fast 40% dieser Bewohner sinkt der systolische Blutdruck innerhalb von 75 Minuten nach einer Mahlzeit um mehr als 20 mmHg (7,8).,

Postprandiale Hypotonie ist wahrscheinlich häufiger als orthostatische Hypotonie. In dieser Ausgabe der Zeitschrift liefern Vloet und Kollegen weitere Beweise dafür, dass bei älteren Patienten, die in Krankenhäuser eingeliefert wurden, eine postprandiale Hypotonie äußerst häufig ist. Bei 85 aufeinanderfolgenden gebrechlichen geriatrischen Patienten hatten 67% eine postprandiale Hypotonie und bei 52% wurde eine orthostatische Hypotonie diagnostiziert (9). Einundachtzig Prozent der Patienten hatten entweder postprandiale Hypotonie oder orthostatische Hypotonie., Es wurde berichtet, dass orthostatische Hypotonie und postprandiale Hypotonie häufig, aber nicht unbedingt zusammen bei geriatrischen Patienten auftreten, was auf unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen hindeutet (2). Die grundlegenden Mechanismen, durch die eine postprandiale Hypotonie erzeugt wird, bleiben ungewiss (2,10). Offensichtlich ist das Ausmaß der postprandialen splanchnischen Hyperämie ein wichtiger Faktor (11,12). Die anderen Hauptfaktoren scheinen Beeinträchtigungen der Baroreflexfunktion, unzureichende postprandiale Erhöhungen des Herzzeitvolumens und unzureichende Kompensation des sympathischen Nervensystems zu sein (2).,

Unser derzeitiges Verständnis der postprandialen Hypotonie ist durch das Fehlen einer standardisierten klinisch sinnvollen Definition begrenzt. Jansen und Lipsitz (2) definierten postprandiale Hypotonie, analog zur orthostatischen Hypotonie, als einen Rückgang des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg oder mehr innerhalb von 2 Stunden nach Beginn einer Mahlzeit oder wenn der absolute systolische Blutdruck nach einer Mahlzeit unter 90 mmHg fällt und der präprandiale systolische Blutdruck über 100 mmHg liegt. Postprandiale Hypotonie tritt sowohl im Sitzen als auch in Rückenlage auf und kann jederzeit gefunden werden., Obwohl nicht in allen Studien gefunden, scheint es, dass postprandiale Hypotonie am Morgen häufiger und tiefer ist. In dieser Ausgabe der Zeitschrift zeigen Vloet und Kollegen (13), dass postprandiale Hypotonie morgens am häufigsten und abends am wenigsten verbreitet war. Darüber hinaus induzierten Testmahlzeiten zum Abendessen signifikant kürzere postprandiale hypotensive Perioden, und diese Patienten hatten fast keine Symptome im Vergleich zu denen beim Frühstück – oder Mittag., Puisieux und Kollegen (14) zeigten auch, dass ältere Personen, die zur Beurteilung von Stürzen und Synkopen in eine geriatrische Kurzaufenthaltsabteilung eingeliefert wurden, zum Frühstück eine höhere Prävalenz einer postprandialen Hypotonie aufwiesen als zu anderen Zeiten. Da es am wahrscheinlichsten ist, dass nach dem Frühstück eine postprandiale Hypotonie auftritt, sollte morgens eine Beurteilung des Blutdrucks im Zusammenhang mit Mahlzeiten durchgeführt werden.

Der Zeitpunkt des Abfalls des postprandialen systolischen Blutdrucks ist für jede Person variabel., Der Zeitraum der Blutdruckmessung zur Erkennung einer postprandialen Hypotonie sollte mindestens 90 Minuten betragen. Scheinbarer postprandialer Blutdruckabfall kann fast unmittelbar nach einer Mahlzeit mit einem Blutdruckabfall von Nadir bereits 15 Minuten nach der Mahlzeit bei etwa 15% der Patienten festgestellt werden. Der postprandiale Blutdruck erreicht bei 70% der Patienten normalerweise innerhalb von 30-60 Minuten ein Nadir. Bei den verbleibenden 15% der Patienten zeigt sich jedoch ein Rückgang des systolischen Blutdrucks bereits 75 Minuten nach der Mahlzeit (2)., Einschließlich der Ruhezeit von mindestens 10 Minuten für präprandiale Blutdruckmessungen dauert die Gesamtzeit eines Mahlzeitentests mindestens 2 Stunden, was diese Tests ziemlich zeitaufwändig macht. Dies könnte ein Grund dafür sein, dass die Tests zur Beurteilung der postprandialen Hypotonie nicht immer in der geriatrischen Beurteilung enthalten sind. Postprandiale Hypotonie ist durch manuelle oder automatische Blutdruckmessungen leicht zu erkennen. Die ambulante Blutdrucküberwachung ist eine wertvolle und nützliche Methode zur Untersuchung von essensbedingten Blutdruckveränderungen bei älteren Patienten (9,14)., Nur wenige Studien haben ambulante Blutdrucküberwachung verwendet. Es gibt keine Standarddefinition für postprandiale Hypotonie mit diesen Geräten. Grodzicki und Co-Forscher definierten postprandiale Hypotonie als einen Rückgang des durchschnittlichen systolischen Blutdrucks von 20 mmHg oder mehr während der 2 Stunden nach einer Mahlzeit (15). Die Intervalle zwischen den Blutdruckaufzeichnungen waren nicht größer als 30 Minuten. Der durchschnittliche systolische Blutdruck während des Zeitraums von 2 Stunden könnte den tatsächlichen Blutdruckabfall unterschätzen., Ich empfehle, Blutdruck und Herzfrequenz in Abständen von 10 Minuten bis 2 Stunden nach Beginn der Mahlzeit zu messen.

Postprandiale Hypotonie wurde mit Stürzen, Synkopen, Schwindel, Instabilität, koronaren Ereignissen, Schlaganfall und Gesamtmortalität bei langfristiger Nachsorge in Verbindung gebracht (2,8,12,16-19). Das Vorhandensein von Symptomen hängt von einer Verringerung der Blutversorgung eines bestimmten Organs ab. Zum Beispiel können ischämische Brustschmerzen durch postprandiale Hypotonie verursacht werden oder auf ein erhöhtes Herzzeitvolumen zurückzuführen sein, das die Hypotonie kompensiert., Zusätzlich zur symptomatischen postprandialen Hypotonie wurde eine asymptomatische zerebrovaskuläre Schädigung mit einer postprandialen Hypotonie in Verbindung gebracht (8). Bei den meisten älteren Menschen sind Stürze und Synkope multifaktoriell und ihre Auflösung erfordert eine sorgfältige Bewertung. Infolgedessen stellt die postprandiale Hypotonie ein wichtiges medizinisches und wirtschaftliches Problem dar. Postprandiale Hypotonie ist häufiger und ausgeprägter bei älteren Patienten mit einem Sturz (18) und macht 6% -8% der Synkopenepisoden aus (9,19)., Bei einer Gruppe von Patienten mit ungeklärter Synkope durch konventionelle stationäre Untersuchungen hatte die Hälfte eine postprandiale Hypotonie (12). Überraschenderweise haben kürzlich veröffentlichte Richtlinien zur Synkope die blutdrucksenkenden Wirkungen von Mahlzeiten bei älteren Personen nicht berücksichtigt (20). Postprandiale Hypotonie wird als mögliche Ursache oder Umstand in der Synkope, als Teil der orthostatischen Hypotonie, in der europäischen Leitlinie erwähnt., Obwohl mehrere Autoren auf den Zusammenhang von postprandialer Hypotonie, Stürzen und Synkope hinwiesen, werden in diesen Richtlinien keine Ratschläge zur Blutdruckmessung bei Mahlzeiten zur Diagnose einer postprandialen Hypotonie oder zur Behandlung zur Vorbeugung einer postprandialen Hypotonie gegeben.

Ein hoher Prozentsatz älterer Patienten mit postprandialer Hypotonie wurde auch in einer Gruppe gefunden, die zur Beurteilung von Stürzen und Synkopen in ein Krankenhaus eingeliefert wurde (14)., Postprandiale Abnahmen der zerebralen kortikalen Sauerstoffversorgung, wie sie durch Nahinfrarotspektroskopie bestimmt wurden, waren bei Synkopenpatienten bemerkenswert größer; Diese Veränderungen der Sauerstoffversorgung erklären, warum diese Patienten anfälliger für ischämische zerebrale Symptome sind (21). In der Studie von Vloet und Kollegen (9) waren zwei Drittel der Patienten mit postprandialer Hypotonie symptomatisch. Zu den Symptomen einer postprandialen Hypotonie gehörten Schläfrigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen und Brustschmerzen. Fünf Patienten entwickelten eine postprandiale Synkope., Bemerkenswerterweise wurde bei den Patienten mit postprandialer Hypotonie kein Schwindel berichtet, während dies das wichtigste Symptom bei orthostatischer Hypotonie ist. Diese Forscher berichteten, dass es im Vergleich zur orthostatischen Hypotonie kaum Überschneidungen bei den Symptomen zwischen postprandialer Hypotonie und orthostatischer Hypotonie gab. Der Zeitraum der Hypotonie könnte eine Rolle bei der Art der Symptome spielen. Orthostatische Hypotonie ist eher ein kurzlebiges Phänomen, während postprandiale Hypotonie im Allgemeinen länger dauert., Ein weiterer Faktor könnte sein, dass die zerebralen Symptome davon abhängen, inwieweit die zerebrale Perfusion beeinträchtigt ist, unabhängig davon, ob sie durch orthostatische oder postprandiale Hypotonie verursacht wird.

Obwohl ältere Personen möglicherweise einen dramatischen postprandialen Blutdruckabfall haben, haben die meisten von ihnen zum Zeitpunkt des Tests überhaupt keine Symptome. Welche älteren Patienten mit postprandialer Hypotonie sind also einem Sturz-und Synkopenrisiko ausgesetzt? Es wäre hilfreich in der täglichen Praxis, wenn wir in der Lage sind, unsere Patienten mit einem Risiko für eine symptomatische postprandiale Hypotonie anzusprechen., In der Studie von Le Couteur und Kollegen (17) war eine postprandiale Hypotonie nicht mit einem Sturzrisiko verbunden. Nur bei Personen mit einem postprandialen systolischen Blutdruck unter 115 mmHg stieg das Sturzrisiko signifikant an. Diese Forscher schlugen vor, dass das absolute Niveau des postprandialen Blutdrucks für das Risiko von Symptomen relevanter ist als für das Ausmaß des postprandialen Blutdruckabfalls. In 10% der pflegeheimbewohner eine Verminderung der postprandialen systolischer Blutdruck weniger als 100 mm Hg gefunden (7)., Zwei Prozent dieser Bewohner wurden bei ihren Blutdruck-Nadirs symptomatisch; Ein Bewohner entwickelte ischämische Brustschmerzen, und der andere Bewohner zeigte rechtsseitige Schwäche und globale Aphasie. Nach unserer eigenen Erfahrung konnten wir den Zusammenhang zwischen den Symptomen und dem Blutdruckabfall unter 115 mmHg nicht bestätigen. Im Gegensatz dazu können einige ältere Patienten einen extrem niedrigen postprandialen systolischen Blutdruck tolerieren, insbesondere wenn sie chronisch niedrigem Blutdruck ausgesetzt sind., In neueren Studien von Vloet und Kollegen (9,13) war das absolute Niveau des postprandialen systolischen Blutdrucks kein Hinweis auf das Vorhandensein von Symptomen während der Testmahlzeit. Diese Patienten wurden jedoch in den Studien von Vloet und Kollegen über einen längeren Zeitraum nicht beobachtet. Ältere Patienten mit Bluthochdruck sind anfälliger für zerebrale Unterperfusion aufgrund der Verringerung des Blutflusses im Zusammenhang mit Alter und Bluthochdruck (2)., Bei diesen hypertensiven Patienten kann eine Verschiebung der Schwelle für die zerebrale Autoregulation zerebrale postprandiale Symptome bei höheren Blutdruckwerten erklären. Wir gehen davon aus, dass sowohl ein starker Abfall des postprandialen Blutdrucks als auch ein niedriger absoluter systolischer Blutdruck gebrechliche ältere Patienten mit Komorbidität einem hohen Risiko für eine symptomatische postprandiale Hypotonie aussetzen. Das häufige Fehlen von Symptomen, die mit einem Blutdruckabfall von 20 mmHg oder mehr nach der Einnahme von Mahlzeiten einhergehen, macht den Wert dieser Definition unsicher., Auch eine symptomatische postprandiale Hypotonie kann ohne einen systolischen Blutdruck von mindestens 20 mmHg auftreten. Wenn ein bestimmter essensbedingter Abfall des systolischen Blutdrucks die Schwelle für die zerebrale Autoregulation überschreitet, können Patienten symptomatisch werden. Daher sind weitere Studien erforderlich, um die Faktoren zu identifizieren, die zu einer symptomatischen postprandialen Hypotonie führen.

Abgesehen von der Größe der postprandialen Hypotonie bleibt aus klinischer Sicht die Frage, warum die meisten Patienten nach jeder Mahlzeit keine Symptome haben., Unter der Annahme, dass eine ältere Person mit postprandialer Hypotonie mindestens zwei Mahlzeiten pro Tag hat, geht sicherlich nicht jede Mahlzeit mit Symptomen wie Stürzen oder Synkopen einher. Anscheinend müssen mehrere Faktoren zusammenwirken, um die zerebrale Perfusion so stark zu beeinträchtigen, dass Symptome auftreten. Mehrere Studien konnten keine additive Wirkung der orthostatischen Hypotonie nachweisen. Die bekannte Variabilität der orthostatischen Hypotonie kann jedoch in bestimmten Momenten eine Rolle spielen (18)., Es sollte auf einen möglichen Zusammenhang mit Dehydratation, Anämie, Karotissinus-Syndrom und kardiovaskulären Medikamenten mit blutdrucksenkenden Wirkungen geachtet werden. Insgesamt brauchen wir mehr Einblick in die postprandiale Hypotonie und ihre Auswirkungen auf den zerebralen Blutfluss und die Sauerstoffversorgung. Neuartige Methoden, wie die Nahinfrarotspektroskopie, ermöglichen eine einfach zu bedienende nichtinvasive Überwachung am Bett zur Beurteilung von Veränderungen der zerebralen Sauerstoffversorgung und des Blutvolumens (21-23).

Das Management der postprandialen Hypotonie umfasst eine Kombination von pharmakologischen und nichtpharmakologischen Eingriffen., Eine adäquate Behandlung von Bluthochdruck und Einschränkung der Verwendung von Diuretika und Nitraten kann die postprandiale Hypotonie verbessern und die Symptome lindern. Eine der wichtigsten vorgeschlagenen Maßnahmen bei der Behandlung der postprandialen Hypotonie ist die Begrenzung der Größe einer Mahlzeit. Es gibt Hinweise darauf, dass die Senkung der Kohlenhydratmenge in den Mahlzeiten das Ausmaß und die Dauer der postprandialen Hypotonie verringert (11,24)., Darüber hinaus traten bei älteren Patienten mit postprandialer Hypotonie nach einer kleinen Mahlzeit immer weniger schwere Symptome auf als bei Testmahlzeiten mit normalen oder hohen Mengen an Kohlenhydraten (24). Daher ist die Verringerung der Größe und die Erhöhung der Häufigkeit der Mahlzeiten eine einfache, kostengünstige und erfolgreiche Intervention bei der Behandlung der postprandialen Hypotonie bei älteren Patienten.

Eine weitere klinisch wichtige Maßnahme zur Behandlung der postprandialen Hypotonie ist das Gehen nach einer Mahlzeit (2,25)., Gebrechliche ältere Patienten mit postprandialer Hypotonie erhöhten ihren postprandialen Blutdruck und ihre Herzfrequenz beim Gehen. Dieser Effekt wird nicht aufrechterhalten, wenn sie aufhören zu gehen, so dass Patienten mit symptomatischer postprandialer Hypotonie gehen und weitergehen oder sich hinsetzen sollten.

Postprandiale Hypotonie ist eine in der älteren Bevölkerung vorherrschende Erkrankung und sollte bei älteren Patienten mit Stürzen, Synkopen, Schwindel oder kardialen oder zerebralen ischämischen Symptomen in Betracht gezogen werden. Die Bewertung der postprandialen Hypotonie sollte in die Aufarbeitung einbezogen werden., Screening ist auch wichtig bei asymptomatischen älteren Patienten mit einem Risiko für postprandiale Hypotonie. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Pathophysiologie zu identifizieren, insbesondere die Faktoren, die zu einer zerebralen Hypoperfusion führen. Weitere epidemiologische Studien sind erforderlich, um die Relevanz der postprandialen Hypotonie in Bezug auf das Auftreten von Symptomen zu ermitteln. Schließlich brauchen wir, wie Fisher und Kollegen (26) betonten, Richtlinien zur Definition einer symptomatischen postprandialen Hypotonie und zur Messung des Blutdrucks nach der Mahlzeit.