Prospektives Zahlungssystem: Ein von der Bundesregierung seit 1983 verwendetes Gesundheitssystem zur Erstattung von Gesundheitsdienstleistern / Agenturen für die medizinische Versorgung von Medicare-und Medicaid-Teilnehmern. Die Zahlung ist fest und basiert auf den Betriebskosten der Diagnose des Patienten.,
Peer Review Organization (PRO): Ein Bundesprogramm, das durch das Tax Equity and Fiscal Responsibility Act von 1982 eingerichtet wurde und die medizinische Notwendigkeit und Qualität der Dienstleistungen überwacht, die Medicare-und Medicaid-Begünstigten im Rahmen des prospektiven Zahlungssystems erbracht werden.
Diagnostic-Related Group (DRG): Ein Patientenklassifizierungsschema, mit dem die Art des Patienten, den ein Krankenhaus behandelt, mit den Kosten des Krankenhauses in Beziehung gesetzt werden kann. DRGs zeigen Patientengruppen, die einen ähnlichen Ressourcenverbrauch und eine ähnliche Aufenthaltsdauer verwenden., Es ist auch bekannt als ein statistisches System zur Klassifizierung eines stationären Aufenthalts in Gruppen zum Zwecke der Zahlung. DRGs können primär oder sekundär sein; Es gibt auch eine Ausreißerklassifikation. Dies ist die Form der Erstattung, mit der das CMS Krankenhäuser für Medicare-und Medicaid-Empfänger bezahlt. Auch von einigen Staaten für alle Zahler und von vielen privaten Gesundheitsplänen (normalerweise Nicht-HMO) für Vertragszwecke verwendet.
Medicare: Ein landesweites, bundesweit verwaltetes Krankenversicherungsprogramm, das die Kosten für Krankenhausaufenthalte, medizinische Versorgung und einige damit verbundene Dienstleistungen für berechtigte Personen abdeckt., Medicare hat zwei Teile. Teil A deckt die stationären Krankenhauskosten (die derzeit prospektiv über das DRG-System erstattet werden). Medicare zahlt für die Arzneimittel, die in den Krankenhäusern bereitgestellt werden, nicht jedoch für die ambulanten. Teil B, auch Zusatzkrankenversicherung genannt, deckt ambulante Kosten für Medicare-Patienten ab (derzeit rückwirkend erstattet).
Relatives Gewicht: Ein zugewiesenes Gewicht, das den relativen Ressourcenverbrauch jedes DRG widerspiegeln soll. Je höher das relative Gewicht, desto größer die Zahlung/Erstattung an das Krankenhaus.,
Ausreißer: Etwas, das deutlich über oder unter einem erwarteten Bereich oder Niveau liegt.
Outleir Schwelle: Der obere Bereich (Schwelle) in der Länge des Aufenthalts vor dem Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus wird ein Ausreißer. Es ist die maximale Anzahl von Tagen, an denen ein Patient für denselben festen Erstattungssatz im Krankenhaus bleiben kann., Die Ausreißerschwelle wird von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), früher bekannt als Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): A Prospective Nursing Assessment Instrument von Home Health Agenturen zum Zeitpunkt der Eingabe des Patienten für Home Health Services abgeschlossen bestimmt. Scoring bestimmt die Home Health Resource Group (HHRG)
Home Health Resource Group (HHRG): basiert auf dem OASIS-score. Die Erstattungssätze entsprechen dem Niveau der Hausgesundheit.,
Ambulatory Payment Classification (APC) System: Ein Termin-basiertes Klassifizierungssystem für ambulante Erstattung, einschließlich Krankenhaus-basierte Kliniken, Notaufnahmen, Beobachtung und ambulante Chirurgie. Die Zahlungsraten basieren auf Kategorien von Diensten, die in Bezug auf Kosten und Ressourcennutzung ähnlich sind.
Inpatient Rehabilitation Facilities Patient Assessment Instrument (IRF-PAI): Die stationären Rehabilitationseinrichtungen Patienten Assessment Instrument, verwendet, um Patienten in verschiedene Gruppen basierend auf klinischen Merkmalen und erwarteten Ressourcenbedarf zu klassifizieren., Die PIA bestimmt die Case Mix Group (CMG) Klassifizierung.
Case Mix Group (CMG): Jedes CMG hat ein relatives Gewicht, das den Basiszahlungssatz für stationäre Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen des Medicare-Systems bestimmt.
Resource Utilization Group (RUG): Klassifiziert qualifizierte Pflegeeinrichtung Patienten in 7 großen Hierarchien und 44 Gruppen. Basierend auf dem MDS wird der Patient in die am besten geeignete Gruppe und mit der höchsten Erstattung eingestuft.