PulmCrit - Definition ARDS & recruitability, mit Auswirkungen auf die COVID Behandlung

In den letzten Wochen hat es erhebliche Debatten darüber, ob oder nicht früh COVID Atemstillstand ist das ARDS. Dies ist ein sprachliches Durcheinander, aber es hat echte Auswirkungen auf die Behandlung. Es lohnt sich also, es zu klären…

Definition (en) von ARDS

Wenn Kliniker den Begriff „ARDS“ verwenden, beziehen sie sich auf eine Vielzahl verschiedener Dinge., Aus Gründen der maximalen Klarheit kann es möglich sein, sieben verschiedene Entitäten zu analysieren. Lassen Sie uns durch sie gehen…

(1)efinition von ARDS

Dies ist die technisch korrekte Definition von ARDS, wie folgt:1

In Wirklichkeit ist die Berliner Definition schrecklich breit und klinisch nutzlos.,2 Fast alle intubierten Patienten mit akuter bilateraler parenchymaler Lungenerkrankung erfüllen diese Definition. Stellen Sie sich zum Beispiel vor, Sie hätten gerade einen Patienten mit Alkoholvergiftung intubiert, der ein wenig aspiriert hatte. Der patient hat leichte bilaterale Infiltrate mit einer Sauerstoffsättigung von 90% auf 25% FiO2. Da eine Sauerstoffsättigung von 90% ungefähr mit einem pO2 von ~60 mm korreliert, hat dieser Patient ein P/F – Verhältnis (PaO2/FiO2-Verhältnis) von ~240-also haben sie technisch ARDS. Ich glaube jedoch nicht, dass die meisten erfahrenen Kliniker glauben würden, dass ein Patient mit 25% Sauerstoff „ARDS“ hat.,“

Ein weiterer Beweis dafür, dass die Berliner Definition von ARDS klinisch bedeutungslos ist, ist, dass sie nie als primäre Einschlusskriterien für klinische Studien verwendet wurde. Klinische Trialisten waren viel nachdenklicher und selektiver darüber, wen sie in ihre Studien einbeziehen sollten. Wenn ein Versuch auf der Grundlage der Berliner Definition entworfen würde, wäre er hoffnungslos heterogen und zum Scheitern verurteilt.

Intubierte Patienten mit COVID werden also die Berliner Definition von ARDS erfüllen. Absolut. Unmissverständlich. Aber das hat null sinnvolle Auswirkungen darauf, wie sie behandelt werden sollten.,

(3) Lungenverletzung

Patienten mit einem P/F-Verhältnis >150 haben eine Lungenverletzung, dies ist jedoch im Allgemeinen kein Hinweis auf aggressivere ARDS-Therapien (z. B. Proning). Historisch gesehen wurde eine akute Lungenverletzung basierend auf einem P/F-Verhältnis von 200-300 definiert. Neuere Studien legen jedoch nahe, dass ein Cutoff von 150 umsetzbarer sein kann. Unabhängig vom genauen Cutoff sind Patienten mit höheren P/F-Verhältnissen nicht stark hypoxämisch und erfordern kein aggressiveres ARDS-spezifisches Management., Solche Patienten sollten eine Lungenschutzventilation und Behandlung ihrer Grunderkrankung erhalten (dies ist jedoch ein gutes Management für jeden Patienten).

(2) Mögliche ARDS

Mögliche ARDS beziehen sich auf Patienten, die kürzlich intubiert wurden und jetzt ein P/F-Verhältnis unter 150 haben. Einige dieser Patienten verbessern sich innerhalb von 12-24 Stunden mit aggressiver Optimierung. Andere nicht. Die Behandlung dieser Patienten sollte sich auf das Management und den Ausschluss von verwirrenden Merkmalen (z. B. Pleuraerguss, Volumenüberlastung, Atelektase) konzentrieren., Erst nachdem diese Gegenstände vom Tisch genommen wurden, wird klar, was los ist.

(4) PseudoARDS (auch bekannt als sich schnell verbessernde ARDS)

Dies sind Patienten, die sich innerhalb von 12-24 Stunden nach der Intubation schnell verbessern. Die häufigsten Ursachen für pseudoARDS sind derecruitment oder Herzinsuffizienz, die nur mit der Einrichtung von Überdruckventilation lösen kann (vor allem, wenn höhere PEEP oder APRV verwendet wird). Für Beispiel, Villar et al., es wurde festgestellt, dass unter 170 Patienten, die anfänglich die Definition von moderaten ARDS (P/F 200) erfüllten, nur 58% diese Definition nach einem Tag Beatmung auf >10 cm PEEP:3

Die Identifizierung von pseudoARDS ist wichtig, da diese Patienten wahrscheinlich nicht von Interventionen wie Proning oder Lähmung profitieren. Der klinische Verlauf von pseudoARDS ist oft relativ gutartig.,4

(5) PROSEVA Definition von ARDS

Patienten, deren P/F-Verhältnis 150 trotz 12-24 Stunden Beatmungsoptimierung haben eine signifikantere Erkrankung. Dies war das klinische Einstiegskriterium für die PROSEVA-Studie zur Pronation.5 Daher kann die PROSEVA-Definition von ARDS die evidenzbasierendste Definition sein, die bei der Auswahl von Kandidaten für die Aussprache zu verwenden ist.,

(6) DAD-ARDS (Diffuse Alveolarschädigung ARDS)

Diese Patienten haben eine Histologie, die diffuse Alveolarschäden (DAD) mit hyalinen Membranen zeigt. Dies ist die traditionelle pathologische Definition von ARDS, die in Lehrbüchern weit verbreitet ist. Diese Patienten haben eine verminderte Compliance und sind oft schwer von der Beatmung zu entwöhnen.

(7) Nicht-DAD-ARDS

ARDS ist ein Syndrom, keine spezifische Diagnose. Als solche sind wir hier mit einem Papierkorb voller aller Arten von nicht-vaskulären Lungenerkrankungen mit allen Arten von histologischen und radiographischen Mustern links (zB, konsolidierende Pneumonie, Vaskulitis, verschiedene interstitielle Lungenerkrankungen).

Definition der Rekrutierung

Rekrutierung ist im Allgemeinen das Konzept, dass positiver Druck verwendet werden kann, um Bereiche der Lunge zu öffnen, die kollabiert sind. Dies ist ein äußerst wichtiges Konzept, aber leider ist es auf verschiedene Arten definiert.

Es können verschiedene Zeitrahmen verwendet werden:

Sofortige Rekrutierung: PEEP erhöhen oder ein Rekrutierungsmanöver durchführen (dh, vorübergehender Gebrauch von sehr hohem Lungendruck) führt zu einer sofortigen Verbesserung der Lungenentlüftung innerhalb weniger Minuten.
Allmähliche Rekrutierung: Die Manipulation des PEEP – oder Atemwegsdrucks führt über mehrere Stunden zu einer Verbesserung.

Verschiedene Endpunkte können verwendet werden:

Verbesserung der Lungenmechanik (z. B. berechnete Compliance basierend auf Plateaudruck, PEEP und Gezeitenvolumen). Dies kann nur bei einem passiven Patienten (z. B. tief sediert oder gelähmt) durchgeführt werden – was seine Anwendbarkeit auf viele Patienten einschränken kann.
Verbesserung der Sauerstoffversorgung (z. B. P / F-Verhältnis).,

Meiner Meinung nach ist jede Bestimmung der Rekrutierung auf der Grundlage kurzfristiger Verbesserungen fehlerhaft (im Einklang mit dem wiederholten klinischen Versagen kurzfristiger Rekrutierungsmanöver).6 Patienten mit schwerer Atelektase (z. B. Lobarkollaps) verbessern sich in wenigen Minuten nicht. Im Allgemeinen sind mehrere Stunden erforderlich, um die Lunge allmählich wieder aufzublasen. Ebenso werden mit APRV erfahrene Praktiker beobachten, dass Verbesserungen der Sauerstoffversorgung häufig über einen Zeitraum von Stunden (nicht Minuten) auftreten.,

Die evidenzbasierendste und umsetzbarste Definition der Rekrutierung könnte (erneut) im PROSEVA-Prozess verborgen sein. Die Patienten wurden für diese Studie nur ausgewählt, wenn sie trotz 12-24 Stunden Optimierung der mechanischen Beatmung hypoxämisch blieben. Dies könnte die praktischste Definition der Rekrutierung sein: die Fähigkeit der Überdrucklüftung, die Sauerstoffversorgung über mehrere Stunden zu verbessern.

Gattinoni et al. haben berichtet, dass frühe COVID nicht rekrutierbar ist.,7 Dies basiert auf den folgenden Indizien, die möglicherweise falsch sein:

(1) Short-term measurements of lung recruitment in einer Studie gefunden, die low recruitability. Diese Forscher bewerteten die Fähigkeit der Lunge, sich über einen einzigen Atemzug zu rekrutieren – kaum genug Zeit, um wirklich zu sehen, wie der Patient auf höhere mittlere Atemwegsdrücke reagieren würde.8 Dies mag technisch korrekt sein, übersieht jedoch die Möglichkeit, dass eine schrittweise Rekrutierung über längere Zeiträume erfolgen kann.
(2) In einem nachfolgenden Papier, Gattinoni et al., schrieb „Die Menge an nicht belüftetem Gewebe ist sehr gering, folglich ist die Rekrutierbarkeit gering.“9 Dies scheint auf der Definition der Rekrutierbarkeit in Bezug auf das Volumen des belüfteten Lungengewebes und nicht auf die Lungenfunktion zu beruhen. Wenn jedoch Bereiche von nicht belüftetem Gewebe als physiologische Shunts von rechts nach links funktionieren, könnte die Öffnung dieser kleinen Lungenbereiche einen wesentlichen Einfluss auf die Sauerstoffversorgung haben. Daher sollte die Rekrutierbarkeit nicht anhand eines einzigen statischen CT-Scans beurteilt werden.,10

Unter Verwendung einer PROSEVA-Definition der Rekrutierbarkeit (allmähliche Verbesserung der Sauerstoffversorgung mit erhöhtem Atemwegsdruck) denke ich, dass ein früher COVID tatsächlich rekrutierbar ist:

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) über die Schnittstelle wurde allgemein als erfolgreich für COVID angesehen. Die Art und Weise, wie CPAP funktioniert, erfolgt größtenteils über Lungenrekrutierung. Wenn frühes COVID wirklich nicht rekrutierbar wäre, würde CPAP klinisch versagen.,
Meine (wenn auch begrenzte) Erfahrung mit intubierten COVID-Patienten besteht darin, dass sie bei einer frühen APRV sehr leicht mit FiO2-Tropfen innerhalb von 6-12 Stunden rekrutieren. Anekdotisch, Ich habe von anderen über gute Antworten auf APRV gehört. Wenn frühe COVID nicht rekrutierbar wären, würde APRV nicht sehr gut funktionieren (da APRV grundsätzlich ein verlängertes Rekrutierungsmanöver ist).

also, wo COVID passen in diese?,

Es war für jeden, der diese Patienten verwaltet, sofort offensichtlich, dass frühes COVID keine Lehrbuch-DAD-ARDS verursacht (da diese Patienten eine ziemlich erhaltene Compliance haben). Dies hat zu Verwirrung geführt, da oft die Tendenz besteht, alle ARDS mit DAD-ARDS zu verschmelzen.

Frühes COVID scheint Pseudo-ARDS zu sein:

Frühe Anwendung eines hohen mittleren Atemwegsdrucks ist oft erfolgreich, wenn das P/F-Verhältnis auf über 150 erhöht wird.,
Lungenkonformität ist normal (argumentiert zum Beispiel gegen DAD-ARDS).
Es scheint eine wesentliche Komponente der Atelektase zu geben. Dies kann zu einer schnellen Verschlechterung (aufgrund einer fortschreitenden Atelektase) führen, kann aber auch eine schnelle Genesung ermöglichen (wenn Überdruck zur Rekrutierung kollabierter Alveolen verwendet wird). Atelektase ist oft ein Bestandteil der Physiologie von pseudoARDS.

Im Laufe der Zeit an einem Beatmungsgerät kann eine beatmungsbedingte Lungenverletzung zu diffusen Alveolarschäden (DAD) führen., Daher können Patienten einige Tage oder Wochen nach ihrem Krankheitsverlauf zu einem Phänotyp von DAD-ARDS übergehen (mit schlechter Compliance und „typischeren“ ARDS-Befunden).

praktische Implikationen für die Beatmung des COVID-Patienten

OK, genug Ringen mit Definitionen, was bedeutet das eigentlich für das klinische Management dieser Patienten?

COVID-Patienten können mit einem Standard-PROSEVA-basierten Ansatz behandelt werden (wie alle Patienten mit möglichen ARDS)

Das anfängliche Patientenmanagement kann ähnlich wie bei jedem Patienten mit möglichen ARDS verlaufen, wie unten gezeigt., Meine Präferenz ist oft, frühes APRV zu verwenden, um die Menge an rekrutierbarem Lungengewebe endgültig zu bestimmen. Eine Beatmung mit geringem Gezeitenvolumen mit einer großzügigen Menge PEEP wird jedoch dasselbe erreichen (selbst der Standard-ARDSnet-PEEP-Tisch kann für die meisten COVID-Patienten einen ausreichenden PEEP bieten).

Es scheint, dass die meisten frühen COVID-Patienten auf die anfängliche Optimierung mit einem Anstieg des P/F-Verhältnisses reagieren werden >150., Solche Patienten können unter Beatmung mit einer ausreichenden Menge an mittlerem Atemwegsdruck gehalten werden, um die Rekrutierung aufrechtzuerhalten. Sobald sich die Krankheit aufgelöst hat (z. B. bei fallenden Entzündungsmarkern nach einigen Tagen), kann es zu einer aggressiveren Entwöhnung des Beatmungsgeräts kommen.

Low PEEP & hohe FiO2-Strategien sollten wahrscheinlich vermieden werden

Das Konzept, PEEP-Werte so niedrig wie möglich zu halten, ist populär geworden, während hohe FiO2 verwendet werden, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten. Es gibt jedoch wenig Beweise oder theoretische Unterstützung für dieses Konzept., Gattinoni stützte diese Empfehlung auf das Konzept, dass COVID-19 nicht rekrutierbar ist, aber dies scheint fehlgeleitet zu sein. Die frühe COVID-Lunge kann rekrutiert werden, wenn man geduldig und bereit ist, 6-12 Stunden zu warten.

Die Verwendung sehr niedriger PEEP-Werte wird in der ARDS-Literatur im Allgemeinen nicht unterstützt. Es gibt lebhafte Debatte zwischen standard-PEEP-vs. high-PEEP. Ebenso gibt es eine Debatte zwischen konventioneller Belüftung und APRV (wobei ein RCT APRV bevorzugt).,11 Alle diese Ansätze scheinen vernünftig zu sein, ohne endgültige Beweise für die Überlegenheit einer einzigen Technik. Im Gegensatz dazu gibt es wenig Beweise für eine Minimal-PEEP/Maximal-FiO2-Strategie.

Die Minimierung des PEEPS und die Verwendung von hohem FiO2 könnte gefährlich sein:

Die Verwendung von niedrigem PEEP würde viele Teile der Lunge teilweise atelektatisch machen. Dies könnte zu einem Atelektotrauma führen, da Alveolen während jedes Atemzyklus wiederholt geöffnet und geschlossen werden.
Hohe FiO2 kann zu Sauerstofftoxizität führen., Der genaue Cutoff, wenn dies geschieht, ist unklar, aber übermäßige FiO2 für längere Zeiträume könnte Schaden anrichten.

Wie der Begriff“ Sepsis „verwenden verschiedene Kliniker den Begriff“ ARDS“, um sich auf verschiedene Dinge zu beziehen. Dies ist eine Quelle andauernder Verwirrung und Bestürzung.
Die Berliner Definition von ARDS ist hoffnungslos breit und klinisch fast nutzlos. Ob ein Patient diese Definition erfüllt oder nicht, hat keine direkten Auswirkungen auf sein klinisches Management.,
Basierend auf dem Ansatz der PROSEVA-Studie werden sieben Untergruppen von ARDS beschrieben (Abbildung unten). Die meisten Patienten mit frühem COVID scheinen in die Kategorie PseudoARDS zu fallen. Im Laufe der Zeit kann eine beatmungsbedingte Lungenverletzung zu einem Übergang zum DAD-ARDS-Phänotyp führen.
Kliniker definieren Rekrutierbarkeit auf unterschiedliche Weise. Gattinoni et al. haben das Konzept populär gemacht, dass frühe COVID nicht rekrutierbar ist, aber dies gilt für kurzfristige Rekrutierung. Bei einem hohen mittleren Atemwegsdruck über einen Zeitraum von Stunden scheinen Patienten mit COVID rekrutierbar zu sein.,
Derzeit ist es möglicherweise am sichersten, Patienten mit COVID mit traditionellen Strategien zu lüften, die bei ARDS angewendet werden (z. B. Beatmung mit niedrigem Gezeitenvolumen mit Standard-oder hohem PEEP oder APRV; alle haben Erfolge bei RCTs gezeigt). Die Verwendung von ungewöhnlich niedrigem PEEP wurde nicht validiert und kann das Risiko von Atelectotrauma erhöhen.

PulmCrit (EMCrit) (Deutsch)