Re-do Parathyroid Surgery

Was ist Re-do Parathyroid Chirurgie?

Re-do Nebenschilddrüsen-Chirurgie, auch bekannt als der Mängelbeseitigung oder reoperative nebenschilddrüsenchirurgie, ist eine der schwierigsten Aspekte der Verwaltung von Nebenschilddrüsen-Erkrankungen., Es ist definiert als eine nachfolgende Operation zur Behandlung von Nebenschilddrüsenerkrankungen, meistens primärem Hyperparathyreoidismus, normalerweise nachdem die erste Operation keine Heilung erreicht hat oder die Krankheit nach einiger Zeit zurückkehrt.

Gemeinsame Orte der verpassten Nebenschilddrüsenadenome.

Wir sehen auch häufig Patienten, die zwei fehlgeschlagene vorherige Operationen hatten, und die höchste Anzahl vorher fehlgeschlagener Operationen, die wir bei einem Patienten gesehen haben, war sieben.,

Die meisten Patienten mit einer Vorgeschichte einer fehlgeschlagenen Nebenschilddrüsenoperation können mit einer Re-Do-Nebenschilddrüsenoperation geheilt werden. Wir müssen diese Aussage jedoch qualifizieren, indem wir hinzufügen, dass das Risiko einer erneuten Nebenschilddrüsenoperation höher ist als das der Erstoperation, und dass eine erneute Nebenschilddrüsenoperation nur in Expertenzentren durchgeführt werden sollte (es gibt nur eine Handvoll qualifizierter Zentren in der Nation). In der Tat sind die meisten Chirurgen, die außerhalb von Fachzentren für Nebenschilddrüsenchirurgie praktizieren, angesichts ihrer erheblichen Herausforderungen (mit Bedacht) nicht bereit, eine Re-Do-Nebenschilddrüsenchirurgie durchzuführen.,

Wie oft ist re-do Nebenschilddrüse Operation notwendig?

Leider ziemlich oft. Abhängig von der Erfahrung des Chirurgen ist die anfängliche Nebenschilddrüsenoperation bei 1-30% der Patienten nicht erfolgreich (siehe Erfolg der Nebenschilddrüsenoperation). Infolgedessen bewerten wir mehrere Patienten, die jede Woche eine Re-Do-Parathyroid-Operation benötigen, und widmen einen ganzen Tag pro Woche Patienten, die Nackenoperationen verschiedener Art durchführen müssen. Diese Arbeit ist mühsam und mit Risiken behaftet., Um das Offensichtliche auszudrücken, ist es für Patienten sehr vorzuziehen, die Notwendigkeit einer erneuten Nebenschilddrüsenoperation zu vermeiden, indem die Dinge beim ersten Mal richtig gemacht werden. Wir werden später auf dieses wichtige Thema zurückkommen.

Durch unsere Forschung haben wir gelernt, dass nur ein kleiner Teil (etwa 10%) der Patienten mit einer fehlgeschlagenen ersten Nebenschilddrüsenoperation jemals einer erneuten Operation unterzogen wird. Aus Gründen, die wir nicht vollständig verstehen, leidet die Mehrheit der Patienten, die während der Erstoperation nicht geheilt werden, für den Rest ihres Lebens unter den nachteiligen gesundheitlichen Auswirkungen der primären Hyperparathyreose., Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit primärem Hyperparathyreoidismus umfassen Nierensteine, Osteoporose, Bauchschmerzen, Muskel-Skelett-Schmerzen und Müdigkeit (siehe Vorteile einer Nebenschilddrüsenoperation). Als die endokrine Chirurgie der UCLA im Jahr 2006 gegründet wurde, stellten wir bald fest, dass viele lokale endokrinologische Praktiken mit buchstäblich Dutzenden von Patienten belastet waren, bei denen eine Nebenschilddrüsenoperation fehlgeschlagen war. Dies motivierte uns, spezifisches Fachwissen und engagierte Ressourcen für diese anspruchsvolle Patientengruppe zu entwickeln., Im Laufe der Zeit hat sich die UCLA zu einem medizinischen Zentrum für Patienten entwickelt, die eine erneute Nackenoperation benötigen; Unsere Patienten kommen aus der gesamten südkalifornischen Metropolregion, aus dem ganzen Land und aus Übersee (siehe Fernchirurgie-Programm).

Warum tut ersten nebenschilddrüsenchirurgie manchmal nicht?

Ursachen für anhaltenden Hyperparathyreoidismus (fehlgeschlagene Erstoperation).
Die Gründe für eine fehlgeschlagene Nebenschilddrüsenoperation sind komplex, aber die Hauptursache ist Chirurg Unerfahrenheit., Unsere Forschung hat gezeigt, dass ein Chirurg mindestens eine Nebenschilddrüsenoperation pro Monat durchführen sollte, um gute Ergebnisse zu erzielen. Um überlegene Ergebnisse zu erzielen, sollte ein Chirurg mindestens eine Nebenschilddrüsenoperation pro Woche durchführen (siehe Erfolg der Nebenschilddrüsenoperation). An der UCLA führen wir normalerweise 8 Nebenschilddrüsenoperationen pro Tag durch. Die häufigste Erklärung für eine fehlgeschlagene anfängliche Nebenschilddrüsenoperation ist ein verpasstes Adenom, d. H. Der Chirurg konnte die einzelne abnormale Nebenschilddrüse, die für den hohen Kalziumspiegel im Blut des Patienten verantwortlich ist, nicht lokalisieren., Seltener kann eine fehlgeschlagene Operation auftreten, wenn der Chirurg bei einem Patienten mit mehreren abnormalen Nebenschilddrüsen (verpasstes Doppeladenom oder verpasste Hyperplasie) nur eine Drüse entfernt.

Warum primären Hyperparathyreoidismus mitunter wieder nach dem ersten Eingriff scheint erfolgreich?

Ursachen für wiederkehrende Hyperparathyreoidismus.
Rezidivierender Hyperparathyreoidismus wird durch das Wiederauftreten von hohen Blutkalziumspiegel mehr als 6 Monate nach erfolgreicher Erstoperation für primäre Hyperparathyreoidismus definiert., Mögliche Ursachen für rezidivierenden Hyperparathyreoidismus sind:

1. Ruhendes (schlafendes) zweites Nebenschilddrüsenadenom, auch als untergeordnetes Adenom bekannt. Diese Patienten haben zwei abnormale Nebenschilddrüsen, die zum Zeitpunkt ihrer ersten Operation vorhanden sind. Einer von ihnen, das dominante Adenom, ist jedoch aktiver als der andere. Das dominante Adenom setzt mehr Nebenschilddrüsenhormon (PTH) frei und drückt das Blutkalzium auf ein hohes Niveau, wodurch das untergeordnete Adenom ruhig bleibt., Wenn das dominante Adenom während der ersten Operation entfernt wird, „wacht“ das untergeordnete Adenom auf und beginnt, PTH zu überproduzieren, was zu einem wiederkehrenden Hyperparathyreoidismus führt. Die Lösung für dieses Problem besteht darin, das zweite Adenom zu entfernen.
2. Verpasste Nebenschilddrüsenhyperplasie. Dies ist, wenn ein einzelnes Adenom bei einem Patienten entfernt wird, der tatsächlich 4 abnormale Nebenschilddrüsen hat. Die beste Operation für Patienten mit Nebenschilddrüsenhyperplasie ist eine subtotale Parathyreoidektomie (Entfernung von dreieinhalb Drüsen)., Die Lösung des Problems der verpassten Nebenschilddrüsenhyperplasie ist komplex: Die erneute Operation muss die Entfernung von zweieinhalb Nebenschilddrüsen erreichen. Die gesamte medizinische Literatur enthält nur eine geringe Anzahl dokumentierter Fälle, in denen dies erreicht wurde. Lesen Sie, wie die endokrine Chirurgie der UCLA das Problem der verpassten Nebenschilddrüsenhyperplasie in Angriff genommen hat >
3. Unvollständige Entfernung eines einzelnen Nebenschilddrüsenadenoms. In diesen Fällen hat der erste Chirurg die abnormale Nebenschilddrüse durchtrennt., Der verbleibende Teil wächst dann, bis der PTH – und Kalziumspiegel des Patienten wieder ansteigt, was zu einem wiederkehrenden Hyperparathyreoidismus führt. Die Lösung besteht darin, das abnormale Nebenschilddrüsengewebe sauber und vollständig zu entfernen.
4. Parathyromatose. Parathyromatose tritt auf, wenn der anfängliche Chirurg die Kapsel eines Nebenschilddrüsenadenoms aufbricht, wodurch abnormale Nebenschilddrüsenzellen austreten und die nahe gelegenen Weichteile des Halses säen. Dies ist eines der schlimmsten Probleme, auf die wir während der reoperativen Nebenschilddrüsenoperation stoßen., Oft wird das Nebenschilddrüsengewebe über einen weiten Bereich des Halses ausgesät, was die Parathyromatose potenziell unheilbar macht. Während der Reoperation ist es häufig notwendig, Muskel -, Fett -, Bindegewebe-und Schilddrüsengewebe in der Nähe zu entfernen, um eine breite Exzision zu erreichen. Selbst dies kann keine dauerhafte Heilung bewirken, da einige kleine Samen, die zurückbleiben, schließlich nachwachsen können.
5. Nebenschilddrüsenkarzinom. Nebenschilddrüsenkrebs ist extrem selten und betrifft weniger als 1 von 1000 Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus. Dies ist offensichtlich ein sehr ernstes problem, das lebensbedrohlich sein kann., Manchmal ist es schwierig, den Unterschied zwischen Parathyroidkarzinom und Parathyromatose zu erkennen – dieses Problem sollte von einem erfahrenen Pathologen und endokrinen Chirurgen sorgfältig analysiert werden, wenn die genaue Diagnose ungewiss ist.

Wann sollte eine Re-do-Parathyroid-Operation in Betracht gezogen werden?

Der beste Kandidat für eine Re-Do-Nebenschilddrüsenoperation ist ein Patient, der (A) einen schweren oder symptomatischen primären Hyperparathyreoidismus hat und (B) ein klares Ziel für die Bildgebung hat. Dies führt zu der Schlüsselfrage bei der Planung einer Operation: Wie ist das Gleichgewicht zwischen Risiko und Nutzen?, Patienten mit schwerer Hyperparathyreose (Blutkalziumspiegel >11,5 mg/dl) und Patienten mit Symptomen wie Nierensteinen, Nierenfunktionsverlust und Osteoporose haben eine starke Motivation, zusätzliche Operationen durchzuführen. Mit anderen Worten, sie haben viel zu gewinnen, wenn sie geheilt werden. Wir operieren häufig bei Patienten mit weniger schweren Erkrankungen, dies erfordert jedoch eine sorgfältige Diskussion zwischen dem Patienten, dem Chirurgen und häufig dem Endokrinologen des Patienten.

Wenn Sie erwägen, eine Nebenschilddrüsenoperation erneut durchzuführen, ist ein klares Ziel (oder Ziele) für die Bildgebung unerlässlich.

Warum?, Während der ersten (ersten) Nebenschilddrüsenoperation kann sich der Chirurg frei im Nacken bewegen – gesundes, zuvor unberührtes Gewebe wird in Ebenen abgelegt, die sich während der Operation leicht trennen und die zugrunde liegende Anatomie deutlich zeigen. Während der Re-Operation ist Narbengewebe aus der ersten Operation vorhanden (in unterschiedlichem Maße) und erschwert die Dissektion. Der Chirurg ist viel weniger frei, sich um den Hals zu bewegen; Daher ist die beste Operation eine abgekürzte, die sich auf ein einzelnes bekanntes Ziel oder, im seltenen Fall einer verpassten Hyperplasie, mehrere Ziele konzentriert.,

Axiales 4D-CT-Bild mit Nebenschilddrüsenadenom in der oberen Brust, hinter dem Brustbein (Brustbein).

Was sind die Risiken einer erneuten Nebenschilddrüsenoperation und wie oft ist sie erfolgreich?

Re-do nebenschilddrüsenchirurgie ist riskant. Lassen Sie sich von niemandem etwas anderes sagen. Die Risiken sind zwei-bis fünfmal größer als bei einer Erstoperation. Zu diesen Risiken gehören dauerhafte Heiserkeit und fehlgeschlagene Operationen. Bei erfahrenen Händen sollte das Risiko einer dauerhaften Heiserkeit (rezidivierende Kehlkopfnervenverletzung) während der anfänglichen Nebenschilddrüsenoperation weniger als 1 von 200 betragen., Bei einer Re-Do-Nebenschilddrüsenoperation beträgt das Risiko 1-3%. Auch die zweite Operation ist möglicherweise nicht erfolgreich. Die Erfolgsrate der anfänglichen Nebenschilddrüsenoperation durch einen erfahrenen Chirurgen beträgt etwa 98%. Die Erfolgsrate der Re-Do-Parathyroid-Chirurgie durch einen erfahrenen Chirurgen beträgt 80-95%.

Wie beeinflussen bildgebende Ergebnisse (Scans) die Eignung für eine Re-Do-Parathyroid-Operation? Die Bedeutung der Nebenschilddrüsen 4-D CT.
In erheblichem Maße wird die Re-Do-Nebenschilddrüsenoperation durch das Vorhandensein eines klaren anatomischen Ziels bestimmt., Seit 2012 beschäftigt die endokrine Chirurgie der UCLA Parathyroid 4-D CT bei der Planung aller Reoperationen bei primärem Hyperparathyreoidismus. . 4D-CT bietet größtmögliche anatomische Details und bietet die höchste Wahrscheinlichkeit, eine sichere und erfolgreiche zweite Operation zu erreichen.

Koronales 4D-CT-Bild eines Nebenschilddrüsenadenoms in der linken Carotisscheide. CA, Halsschlagader.,

Für uns war die 4D-CT-Technologie ein „Game Changer“, der es >95% der Patienten mit fehlgeschlagenen Erstoperationen ermöglichte, für eine Reoperation in Frage zu kommen, was unsere Fähigkeit, Patienten bei der chirurgischen Strategie zu beraten, erheblich unterstützt und es uns ermöglicht, Reoperationen in viel kürzerer Zeit abzuschließen. Viele Patienten sind verständlicherweise enttäuscht und vorsichtig, nachdem ihre erste Nebenschilddrüsenoperation fehlgeschlagen ist., 4D-CT ermöglicht es uns, uns mit dem Patienten hinzusetzen und durch eine Reihe hochauflösender Bilder zu gehen, damit der Patient und seine Familie den Operationsplan klar verstehen können.

Was geht in die Planung re-do nebenschilddrüsenchirurgie?

Re-do nebenschilddrüsenchirurgie muss sorgfältig geplant werden. Man sollte angesichts seiner Risiken niemals in diese Art von Operation stürzen. Wir treffen oft Patienten, die anderswo in eine zweite Operation gebracht wurden (manchmal nur ein oder zwei Tage nach der ersten Operation), und diese Reoperationen versagen fast überall., Die Planung einer Re-Do-Nebenschilddrüsenoperation beinhaltet eine Kombination aus Detektivarbeit (Analyse dessen, was zuvor getan wurde) und Beurteilung des aktuellen Zustands des Patienten durch Labortests (Blut und manchmal Urin) und Bildgebung. Wir fordern routinemäßig alle vorherigen Operationsberichte, Laborberichte, Pathologieberichte und Bildgebungsberichte an. Außerdem werden wir beantragen, dass alle Gewebeproben (Pathologiefolien) zur erneuten Analyse an die UCLA gesendet werden. Das Ziel hier ist es, alle Informationen zu hinterfragen, die mit der ersten (fehlgeschlagenen) Operation verbunden sind., Während der ersten Operation ist eindeutig etwas schief gelaufen, und das ist unsere Chance herauszufinden, was das war. Dieser Schritt des Prozesses dauert einige Zeit, oft mehrere Wochen, während wir hinter den Kulissen daran arbeiten, alle Aufzeichnungen zu untersuchen und alle zuvor entfernten Gewebe mikroskopisch zu analysieren. Labortests geben uns dann Informationen über den aktuellen Schweregrad der Hyperparathyreose des Patienten. Das letzte Stück ist die Bildgebung: 4D-CT ist der Grundstein, wie Sie bereits wissen, und manchmal ist eine weitere Bildgebung erforderlich.,

Wo sollte re-do nebenschilddrüsenchirurgie durchgeführt werden und wer sollte Sie ausführen?

Re-do Nebenschilddrüsen-Operation sollte nur versucht werden, von high-volume-Zentren, die spezialisiert in der nebenschilddrüsenchirurgie. Es gibt nur eine kleine Anzahl qualifizierter Zentren.