Reaktion auf Farbstoff

Der Fall

Ein Patient wurde nach mehreren Episoden grober Hämaturie in die Urologie überwiesen. Der Urologe dachte, dass der Patient eine Nierenmasse haben könnte und schickte ihn zur Radiologie für einen CT-Scan. Der Patient gab an, dass er nicht allergisch gegen Röntgenfarbstoff sei. Daher forderte der ansässige Radiologe den Technologen auf, mit der Verabreichung von Kontrastmittel zur Kontrastverstärkung fortzufahren. Kurz nach der Injektion geriet der Patient auf dem CT-Tisch in einen anaphylaktischen Schock., Glücklicherweise wurde der Patient schnell wiederbelebt und erlitt keinen bleibenden Schaden. Bei späteren Befragungen gab der Patient an, dass er „sehr allergisch“ auf Schalentiere sei. Auf weitere Anfrage, einschließlich einer umfassenden Überprüfung aller Allergien des Patienten, erklärte er, dass er in allen Formen extrem allergisch gegen Jod sei.,

Der Kommentar

Allergische Reaktionen auf Röntgenkontrastmittel

Obwohl der nahezu universelle Ersatz herkömmlicher ionischer Kontrastmittel mit hoher Osmolalität durch nichtionische Mittel mit niedriger Osmolalität (für intravaskuläre Zwecke) zu einer deutlichen (vier-bis fünffachen) Abnahme der Häufigkeit von Kontrastreaktionen geführt hat, werden solche Reaktionen immer noch von fast allen Radiologen beobachtet. Ungefähr 3% der Patienten werden irgendeine Art von Reaktion auf diese sichereren (aber teureren) Mittel erfahren.,(1) Glücklicherweise ist die überwiegende Mehrheit der Nebenwirkungen mild, selbst begrenzt und erfordert keine Behandlung. Zum Beispiel treten schwere Reaktionen, definiert als Reaktionen, die eine Behandlung erfordern, einschließlich Dyspnoe, Hypotonie, Bewusstlosigkeit oder sogar Herzstillstand, viel seltener auf. Solche Reaktionen wurden nur bei 0, 04% oder einem von 2500 Patienten in einer großen Studie beobachtet.(1) Tödliche Kontrastreaktionen sind äußerst selten., Dies ist zumindest teilweise auf die Tatsache zurückzuführen, dass sich die meisten Patienten erholen und dies fast immer ohne nachteilige Langzeitfolgen tun, wenn eine schwere Reaktion aggressiv und angemessen behandelt wird.

Hochrisikopatienten Es ist wichtig, Patienten vor der intravaskulären Injektion von jodiertem Röntgenkontrastmaterial nach potenziellen Risikofaktoren zu fragen, damit Hochrisikopatienten prospektiv identifiziert werden können., Die drei am häufigsten anzutreffenden Risikogruppen umfassen Patienten, die zuvor eine unerwünschte Reaktion auf eine intravaskuläre jodierte Kontrastmittelinjektion hatten, Patienten mit Asthma und Patienten mit Allergien.(1) Ältere Studien haben auch gezeigt, dass Patienten mit Herzrhythmusstörungen (2), Myasthenia gravis des zentralen Typs (3), Phäochromozytomen (4), Sichelzellenanämie (5) und Hyperthyreose (6) das Risiko einer akuten Verschlimmerung dieser Erkrankungen nach Ionenkontrastinjektion haben., Leider sind die Risiken einer nichtionischen Kontrastmittelinjektion bei diesen Patienten nicht gut untersucht; Die Risiken sind jedoch wahrscheinlich viel geringer, wenn überhaupt.(5,7)

Bei der Befragung von Patienten vor der Kontrastmittelinjektion fragen viele Gesundheitsdienstleister, darunter Radiologen, Technologen, Krankenschwestern und Ärzte, weiterhin Patienten nach Meeresfrüchten oder „Jod“ – Allergien. Spezifische Bedenken hinsichtlich Jod-oder Meeresfrüchteallergien sind wahrscheinlich nicht gerechtfertigt., Das Jodatom, das in jedem Menschen vorhanden ist (da die Schilddrüse Jod benötigt, um zu funktionieren), ist zu klein, um eine Antigen-Antikörper-Reaktion auszulösen. Darüber hinaus stellen die meisten Nebenwirkungen auf jodiertes Kontrastmittel keine echten allergischen Reaktionen dar, wie die Feststellung gezeigt hat, dass Antikörper gegen Kontrastmittel bei Patienten mit unerwünschten allergischen Reaktionen nicht konsistent gefunden werden.(8) Der genaue Mechanismus allergischer Kontrastreaktionen ist nicht bekannt., Da solche Reaktionen nicht wirklich allergisch sind, bezeichnen die meisten Forscher diese eher als anaphylaktoide als als anaphylaktische Reaktionen.

Die Literatur stützt nicht die weit verbreitete Annahme, dass Patienten mit Meeresfrüchteallergien ein besonders hohes Risiko für eine Nebenwirkung auf jodiertes Kontrastmittel haben.(9) Beispielsweise reagierten Patienten mit Schalentier – /Meeresfrüchteallergien in einer Studie nicht häufiger auf eine intravaskuläre Injektion von Ionenkontrastmaterial als Patienten mit Allergien gegen Eier, Milch oder Schokolade.,(10) Dementsprechend wird empfohlen, Patienten nicht speziell zu Schalentier-oder Jodallergien zu befragen. Stattdessen sollten Patienten nach Allergien gefragt werden. Patienten mit multiplen oder schweren Allergien gegen Substanzen sowie Patienten mit schweren oder schlecht kontrollierten Asthmasymptomen (insbesondere wenn das Asthma derzeit aktiv ist) sollten mit der gleichen Vorsicht behandelt werden.,(9)

Vorbehandlung Die Injektion von jodiertem Kontrastmittel sollte nach Möglichkeit bei jedem Patienten vermieden werden, bei dem zuvor eine mittelschwere oder schwere anaphylaktoide Reaktion auf jodiertes Kontrastmittel aufgetreten ist. Wenn eine Kontrastmittelinjektion durchgeführt werden muss (da eine Bildgebung mit Kontrastmittel erforderlich ist und keine alternative bildgebende Studie die gewünschten Informationen liefert), muss eine Kortikosteroidprämedikation bereitgestellt werden, wenn dies überhaupt möglich ist., Es wird auch vorgeschlagen, dass Steroidprämedikation an Patienten verabreicht wird, die zuvor leichte allergische Kontrastmittelreaktionen wie Nesselsucht hatten, obwohl zu diesem Thema keine einheitliche Meinung besteht. Eine Steroidprämedikation sollte auch bei Patienten mit multiplen oder schweren Allergien gegen andere Wirkstoffe sowie bei Patienten mit symptomatischem oder schlecht kontrolliertem Asthma dringend in Betracht gezogen werden. Zwei Vorbehandlungsschemata wurden umfassend erforscht., Die erste verwendet zwei orale Dosen von 32 mg Methylprednisolon, die 12 Stunden und 2 Stunden vor der Kontrastmittelinjektion verabreicht werden (11), während die zweite die Verabreichung von 50 mg Prednison 13 Stunden, 7 Stunden und 1 Stunde vor der Kontrastmittelinjektion erfordert.(12) Das letztere Regime umfasst normalerweise auch eine 1-stündige orale Dosis vor der prozeduralen Verabreichung von 50 mg Diphenhydramin.

Es gibt zwei wichtige Fragen zur Prämedikation., Erstens ist die Prämedikation nur dann wirksam, wenn die erste Dosis von Kortikosteroiden mindestens 12 Stunden vor der intravaskulären Kontrastmittelinjektion verabreicht wird.(11) Während die Mindestdauer eines wirksamen Steroidregimes nicht bestimmt wurde, ist eine einzelne orale Dosis von Steroiden 2 Stunden vor der Injektion definitiv von keinem Nutzen.(11) Zweitens verringert die Kortikosteroidprämedikation die Anzahl der Nebenwirkungen, verhindert jedoch nicht vollständig deren Auftreten., Beispielsweise verringerten sich in einer Studie die Gesamtnebenwirkungen auf ionische Kontrastmittel sowohl bei Hochrisiko-als auch bei Risikopatienten mit einer 12-stündigen Steroidvorbereitung von etwa 9% auf 6%.“(11) Nebenwirkungen, die eine Therapie erfordern, nahmen von 2,0% -2,2% auf 1,2% ab. In einer anderen Studie, an der nur Hochrisikopatienten teilnahmen, hatte die Prämedikation eine stärkere Wirkung und reduzierte die Anzahl der Reaktionen auf Ionenkontrastmaterial um zwei Drittel (von 9% auf 3%).,(12) In einer neueren Studie mit Hochrisiko-und Niedrigrisikopatienten reduzierten 6-bis 24-stündige Steroidschemata die Anzahl der Gesamtreaktionen auf Nicht-Kontrastmittel um eine ähnliche Menge (von 4,9% auf 1,7%).(13)

Behandlung akuter Kontrastreaktionen Die Behandlung akuter allergischer Reaktionen auf Kontrastmittel wird an anderer Stelle ausführlicher diskutiert (14), ist aber in der Tabelle zusammengefasst.,

Identifizierung und Kommunikation mit Hochrisikopatienten Es ist äußerst wichtig, dass radiologische Abteilungen über ein System verfügen, mit dem alle Patienten identifiziert werden können, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, eine Nebenwirkung auf Röntgenkontrastmaterial zu entwickeln. Zumindest muss die Person, die das Kontrastmittel injiziert, die Patienten gezielt fragen, ob sie zuvor Kontrastmittel hatten und wenn ja, wie gut sie die Injektion vertragen. Sie müssen sich auch nach „Allergien“ (einschließlich Kontrastmittel) und nach der Art solcher Allergien erkundigen., Da einige Patienten eine nicht allergische Reaktion nicht von einer allergischen unterscheiden können, muss der Interviewer versuchen, eine solche Unterscheidung zu treffen. Die Aufforderung von Patienten, Kontrastmittel zu erhalten, einen kurzen Fragebogen auszufüllen, fügt eine weitere Sicherheitsebene hinzu.

Wenn ein Patient auf jodiertes Kontrastmittel reagiert, muss der Radiologe den Patienten anschließend über die Art der Reaktion und die zukünftigen Vorsichtsmaßnahmen informieren. Der Arzt muss auch eine Beschreibung der Reaktion in den offiziellen Bericht aufnehmen., Schließlich sollte der Patient als Hochrisiko“ gekennzeichnet “ werden, damit das Risiko des Patienten leicht erkannt werden kann, wenn er in die radiologische Abteilung zurückkehrt. Ein Kontrast – „Alarm“ sollte in das radiologische Informationssystem programmiert oder der Name des Patienten in einer entsprechenden Liste in der radiologischen Abteilung aufgezeichnet werden. Je formalisierter der Prozess ist, desto unwahrscheinlicher ist es, dass der Patient in Zukunft eine Kontrastmittelinjektion erhält, ohne sich der erhöhten Risiken einer solchen Injektion im Voraus bewusst zu sein.,

In dem hier vorgestellten Fall wäre es sehr hilfreich gewesen, vor der Verabreichung von Kontrastmitteln zu wissen, dass der Patient „sehr allergisch“ gegen Schalentiere und „Jod in allen Formen“ ist. Wie jedoch beschrieben wurde, ist der Begriff „Jodallergie“ nicht genau. Dieser patient hat wahrscheinlich mehrere, schwere Allergien. Nach Erhalt einer solchen Anamnese sollte die CT-Untersuchung verschoben und eine Prämedikation mit Kortikosteroiden vor der Bildgebung eingeleitet worden sein.,

Take-Home-Punkte

• Jeder Patient muss nach früheren Kontrastreaktionen, Asthma, Allergien und anderen Grunderkrankungen/medizinischen Problemen gefragt werden. Spezifische Fragen in Bezug auf Meeresfrüchte/Schalentiere oder Jodallergien sind nicht erforderlich und können zu Verwirrung führen.
• Eine Kontrastmittelinjektion sollte, wenn überhaupt möglich, bei jedem Patienten vermieden werden, der zuvor eine mittelschwere oder schwere allergische Reaktion auf Kontrastmittel hatte. Sollte eine erneute Injektion erforderlich sein, sollte für solche Patienten, wenn überhaupt möglich, eine Steroidprämedikation bereitgestellt werden.,
• Steroidprämedikation sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die zuvor leichte allergische Reaktionen hatten.
• Eine Steroidprämedikation sollte auch bei Patienten mit multiplen oder schweren echten Allergien gegen andere Substanzen oder schwerem, schlecht kontrolliertem oder derzeit symptomatischem Asthma in Betracht gezogen werden.
• Jeder Radiologe muss sich der geeigneten Möglichkeiten zur Behandlung der verschiedenen aufgetretenen akuten Kontrastreaktionen bewusst sein.
• Nach einer Reaktion muss der Radiologe den Patienten über die Art der Reaktion und die notwendigen zukünftigen Vorsichtsmaßnahmen aufklären., Die Reaktion sollte im radiologischen Bericht dokumentiert werden. Schließlich sollte der Patient als Hochrisiko „gekennzeichnet“ werden, damit dieses Risiko leicht erkannt werden kann, wenn er in die radiologische Abteilung zurückkehrt.

Richard Cohan, MD Professor, Department of Radiology University of Michigan School of Medicine

1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Nebenwirkungen von Ionischen und nichtionischen Kontrastmitteln. Ein Bericht des japanischen Komitees für die Sicherheit von Kontrastmedien. Radiologie. 1990;175:621-8.

3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. Myasthenische Krise nach intravenöser Verabreichung von jodiertem Kontrastmittel. Neurologie. 1985;35:1219-20.

6. Lorberboym M, Mechanick JI. Beschleunigte Thyreotoxikose durch jodierte Kontrastmittel bei metastasiertem differenziertem Schilddrüsenkarzinom. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.

7. Mukherjee JJ, Pfeffer PD, Reznek RH, et al. Phäochromozytom: Wirkung von nichtionischem Kontrastmittel in der CT auf zirkulierende Katecholaminspiegel. Radiologie. 1997;202:227-31.

8. Almen T. Die Ätiologie von Kontrastmittelreaktionen. Invest Radiol., 1994;29 Suppl 1:S37-45.

9. Coakley FV, Panicek DM. Jodallergie: eine Auster ohne Perle? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.

10. Shehadi WH. Nebenwirkungen auf intravaskulär verabreichte Kontrastmittel. Eine umfassende Studie basierend auf einer prospektiven Umfrage. Am J Röntgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.

11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Vorbehandlung mit Kortikosteroiden zur Linderung von Reaktionen auf intravenöses Kontrastmittel. N Engl J Med. 1987;317:845-9.

12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Zwei Vorbehandlungsschemata für Hochrisikopatienten, die Röntgenkontrastmittel erhalten. J Allergie Clin Immunol. 1984;74:540-3.

13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Vorbehandlung mit Kortikosteroiden zur Verhinderung von Nebenwirkungen auf Nicht-Kontrastmittel. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.

14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Behandlung von Nebenwirkungen auf Röntgenkontrastmittel bei Erwachsenen. Radiol Clin Norden Bin. 1996;34:1055-76.

Tabelle

Tabelle., Prinzipien bei der Behandlung akuter Kontrastreaktionen

Da anaphylaktoide und anaphylaktische Reaktionen ähnliche Manifestationen aufweisen, behandeln Sie diese identisch.

Patienten mit Nesselsucht allein können entweder beobachtet oder mit einem Antihistaminikum (wie Diphenhydramin, 25-50 mg, PO, IM oder IV) behandelt werden.

Patienten mit schwereren Reaktionen sollten genau beobachtet werden, Vitalfunktionen häufig überprüft werden und Sauerstoff mit hohem Durchfluss erhalten (idealerweise mit Oximetrie-Überwachung).

Patienten mit isoliertem Bronchospasmus können mit einem Beta-Agonisten-Inhalator (wie Albuterol) behandelt werden.,

Wenn auf wiederholte Inhalatoren nicht reagiert wird oder ein symptomatisches Kehlkopfödem vorliegt, sollten Sie die Behandlung mit Adrenalin in Betracht ziehen (0,1-0,3 mg als Anfangsdosis, wobei die Gesamtdosis auf Symptome titriert ist). Eine langsame intravenöse Injektion (von 1-3 ml einer 1:10.000-Konzentration) wird gegenüber der subkutanen Injektion bevorzugt (als 0,1-0,3 ml einer 1:1.000-Konzentration). Es ist wichtig, die Dosen und Konzentrationen zu überprüfen und zu überprüfen, da Überdosierungen mit Adrenalin tödlich sein können.,

Der ungewöhnliche Patient mit Lungenödem (das kardiogen oder nicht kardiogen sein kann) sollte aufstehen, Diuretika (beginnend mit 40 mg Furosemid) erhalten und in eine Notaufnahme (oder für stationäre Patienten eine überwachte Einheit) gebracht werden, da die Reaktion progressiv und tödlich sein kann.

Der Patient mit Hypotonie sollte seine Beine erhöht haben und eine schnelle Flüssigkeitsreanimation mit IV kristalloiden Lösungen erhalten. Wenn der Patient tachykardisch ist und nach der Flüssigkeitsverabreichung blutdrucksenkend bleibt, können Pressoren hinzugefügt werden., Wenn der Patient stark bradykardisch und blutdrucksenkend ist, vermuten Sie eine vasovagale Reaktion. Bei Bedarf kann Atropin (Dosis von 0,5-1,0 mg) verwendet werden, um die Herzfrequenz sowie die Herzkontraktilität zu erhöhen.

Kardiorespiratorischer Stillstand sollte mit grundlegender und fortgeschrittener kardialer Lebenserhaltung behandelt werden, gegebenenfalls einschließlich Defibrillation.