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Von John T. Moeller MD, Seth Lotterman, MD und Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Fragen

1. Was ist die Diagnose gezeigt, die in dem clip?
2. Was ist die Epidemiologie dieser Krankheit bei gesunden Jungen Menschen?
3. Welche anderen Bedingungen können zu einer Verdickung der Gallenblasenwand oder pericholezystischer Flüssigkeit führen?,

CLIP AUS DEM FALL (YouTube-Video)

Fallpräsentation

Eine 27-jährige gesunde Frau auf Depo-Provera präsentierte der ED drei Tage lang konstante, scharfe, nicht ausstrahlende Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ). Der Schmerz war unverändert mit der Nahrungsaufnahme und war am Tag vor der Präsentation mit Übelkeit und einer Episode von nicht blutiger, nicht biliöser Emese verbunden. Sie berichtete auch über pleuritische Schmerzen in der rechten unteren Brust, Benommenheit und Schüttelfrost., Bei der weiteren Überprüfung der Systeme bestritt sie Halsschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Hautausschlag, Harnveränderungen, Durchfall und blutigen Stuhl. Die Sozialgeschichte war unauffällig.

Bei der Untersuchung war sie Fieber (36,8 ° C), mit Blutdruck 149/88, Herzfrequenz 51, Atemfrequenz 18 und Sauerstoffsättigung 100%. Sie schien sich unwohl zu fühlen. Ihre Kopf -, Nacken -, Herz-und Lungenuntersuchungen waren unauffällig. Ihr Bauch war weich, nicht aufgebläht, mit RUQ Zärtlichkeit und einem positiven Murphys Zeichen. Es gab keine Bewachung oder Rebound Zärtlichkeit. Der Rest ihrer körperlichen Untersuchung war unauffällig.,

Ein Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) zeigte eine Verdickung der Gallenblasenwand, pericholezystische Flüssigkeit und ein sonographisches Murphy-Zeichen ohne Anzeichen von Gallensteinen. Leberfunktionstests, komplettes Blutbild und grundlegende Stoffwechselprozesse lagen alle innerhalb normaler Grenzen. Urin Schwangerschaft war negativ. Die Urinanalyse war negativ für die Infektion. Ein formeller hepatobiliärer Ultraschall bestätigte die POCUS-Befunde, die mit einer akalkulösen Cholezystitis übereinstimmten, wobei der gemeinsame Gallengangdurchmesser bei 0,4 cm gemessen wurde. Die Operation wurde konsultiert.,

Angesichts ihrer pleuritischen Schmerzen, ihrer leichten Benommenheit und ihres erhöhten Thromboserisikos bei der Einstellung von Depo-Provera-Injektionen wurde ein hochempfindliches d-Dimer gesendet und bei 5276 ng/ml erhöht zurückgegeben (der Grenzwert für den Ausschluss von venösen Thromboembolien beträgt < 230 ng/ml). Bemerkenswert ist, dass der Patient bei einem unabhängigen ED-Besuch 3 Monate zuvor ein negatives d-Dimer von < 150 ng/ml hatte., Aufgrund der ungewöhnlichen Darstellung einer akalkulösen Cholezystitis bei einer ansonsten gesunden Frau empfahl die Operation eine Computertomographie (CT) des Bauches und des Beckens, um entzündliche Veränderungen im Bauchraum, Flüssigkeitsansammlungen oder andere Pathologien auszuschließen. Ein CT-Angiogramm der Brust wurde hinzugefügt, um eine Lungenembolie auszuschließen. Die gesamte Bildgebung war negativ für die akute intrapulmonale und intraabdominale Pathologie mit Ausnahme der abnormalen Befunde der Gallenblase. Der Patient wurde mit einer postoperativen Diagnose einer akalkulösen Cholezystitis zur Operation gebracht.,

Tage nach der Entlassung wurde der Patient für einen neu einsetzenden tonisch-klonischen Anfall wieder aufgenommen und mit posteriorem reversiblem Enzephalopathie-Syndrom (PRES), Nephritis und maligner Hypertonie diagnostiziert. Nach umfangreichen Untersuchungen zu systemischen Erkrankungen, einschließlich Autoimmunserologie, HIV, EBV, Hepatitis, Vaskulitis und Malignität, wurde sie nach positiven ANA-und DS-DNA-Antikörperergebnissen einer ambulanten Untersuchung und Behandlung bei Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes (SLE) unterzogen.,

Rolle des RUQ POCUS in der Notaufnahme

Bauchschmerzen sind die häufigsten Beschwerden bei Notaufnahmen, die allein 2013 fast 10 Millionen Notbesuche oder 7,7% aller Besuche ausmachen.1 Der geschätzten 700.000 Cholezystektomien, die jährlich in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden, 90% sind für akute kalkuläre Cholezystitis und 95% der Patienten mit akuter Cholezystitis haben assoziierte Gallensteine.,2 POCUS des RUQ ist zu einer sicheren und kostengünstigen bildgebenden Methode der Wahl geworden, um die Differenzierung medizinischer und chirurgischer Ursachen von RUQ-Schmerzen zu steuern.

Anzeichen einer akuten Cholezystitis bei POCUS sind: Cholelithiasis, ein sonographisches Murphy-Zeichen (das Vorhandensein einer maximalen Empfindlichkeit, die über eine sonographisch lokalisierte Gallenblase ausgelöst wird), Verdickung der Gallenblasenwand und Pericholezystenflüssigkeit.3-5 Gallenblase wand verdickung ist definiert als wand dicke 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 Die Kombination von Gallensteinen und einem sonographischen Murphy-Zeichen ist sowohl spezifisch als auch empfindlich für akute Cholezystitis mit einem positiven Vorhersagewert (PPV) von 92%. Die Zugabe von Gallenblasenwandverdickung erhöht die PPV auf 95%.3 Studien haben gezeigt,dass Notärzte akute Cholezystitis mit POCUS mit ähnlicher Empfindlichkeit und Spezifität zu formalen radiologischen Studien bei 87% bzw. 82% für Notärzte im Vergleich zu 83% bzw.,4

Antworten auf Fragen

1. Der Clip zeigt akute acalculous cholezystitis (AAC). Die Verdickung der Gallenblasenwand ohne Steinnachweise ist der zuverlässigste Ultraschallfund für AAC.,8 Um die Diagnose von AAC durch Ultraschall zu befriedigen, sind zwei Hauptkriterien erforderlich (Gallenblasenwandverdickung 3 mm, quergestreifte Gallenblase, sonographisches Murphy-Zeichen, pericholezystische Flüssigkeit, Schleimhautverschluckung oder intramurales Gas) oder ein Haupt plus zwei Nebenkriterien (Gallenblasenvergrößerung 5 cm im Querdurchmesser, echogene Galle oder Schlamm).9
2. Gallenblasenstase und Ischämie können zu AAC führen. Ältere, kritisch kranke und postoperative Patienten gelten klassisch als gefährdet., Viele entzündliche und infektiöse Prozesse können jedoch zu Komplikationen führen, einschließlich Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen im Endstadium, Krebs, erworbenem Immunmangelsyndrom, Vaskulitis im Abdominalbereich und kongestiver Herzinsuffizienz. AAC tritt in 2-15% aller Fälle von akuter Cholezystitis in der Allgemeinbevölkerung auf.10 Bei Kindern stellt AAC bis zu 50-70% der Fälle von akuter Cholezystitis dar, wobei Dehydratation, Virusinfektion und Infektionen der oberen Atemwege die häufigsten Ausfälle der Krankheit darstellen.,11 Überaus selten sollte eine De-novo-Darstellung von AAC bei einem ansonsten gesunden Individuum zu einer weiteren Untersuchung der zugrunde liegenden Ursachen führen. In einer retrospektiven Überprüfung von 8411 hospitalisierten Patienten mit SLE von 2001 bis 2015 wurde bei 13 Patienten (0,15%) eine akute akalkuläre Cholezystitis festgestellt.12 Vier der dreizehn Patienten präsentierten AAC als erste Manifestation von SLE.12
3. Hepatitis, Pankreatitis, schwere Pyelonephritis, Leberfunktionsstörungen, Herz-und Nierenversagen oder Sepsis können alle zu einer Verdickung der Gallenblasenwand und pericholezystischer Flüssigkeit führen.,

1. Nationales Zentrum für Gesundheitsstatistik. National hospital ambulatory medical Umfrage: 2013 Notfallversorgung zusammenfassende Tabellen. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Zugriff auf Juni 14, 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, „Rosen in der Notfall-Medizin-Konzepte und Klinische Praxis“, 8. Auflage, 2014.
3. Strasberg SM. Klinische Praxis. Akute kalkuläre Cholezystitis. Neue Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Sommern SM, W Scruggs, Menchine MD, et al. Eine prospektive Auswertung der Notaufnahme-Nacht-Sonographie zum Nachweis einer akuten Cholezystitis., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Weitere Beobachtungen zur Nützlichkeit des sonographischen Murphy-Zeichens bei der Beurteilung der vermuteten akuten Cholezystitis. J Clin Ultrasound. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, et al. Genauigkeit der Sonographie bei der Diagnose einer akuten kalkulösen Cholezystitis: Überprüfung der Literatur. Crit Ultrasound J. 2013; 5(Suppl 1):S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Gallenblase-Wand-Verdickung. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12
8. O ‚ Connor ABL., Maher MM Imaging von Cholezystitis., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. Akuten acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akute akalkulöse Cholezystitis bei kritisch Kranken: Risikofaktoren und chirurgische Strategien. Langenbecks Erzbischof 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Akute akalkulöse Cholezystitis bei Kindern: Diagnose und Behandlung. J Pediatrics 2002; 37: 36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Akute akalkulöse Cholezystitis bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes: Eine einzigartige Form der Krankheit Flare. Lupus. 2017;0:1-5.

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