akuta koronarsyndrom

akuta koronarsyndrom

Sir William Osler sa det bäst, att lära sig medicin utan böcker är som att gå till sjöss utan en karta, men att lära sig medicin utan patienter är som att inte gå till sjöss alls. Att lära sig någon aspekt av medicin utan rätt sammanhang av en riktig patient är bara att lära sig fakta och sedan behöva räkna ut hur de passar ihop senare.

På samma sätt, utan korrekt inramning av vad din roll är, kan ett givet ämne bli överväldigande., Att bryta det i specifika sektioner gör stora ämnen mer hanterbara. Frågan här är hur vi hanterar ett fall av akut koronarsyndrom. Mer specifikt, vilka droger hjälper patienter med STEMI, NSTEMI och UA?

Stemi – ST-höjningsinfarkt

55-årig man som presenterar för ED med huvudklagomål av STEMI. EMS överförde 12-bly EKG från ambulansen och du förbereder dig för att ta emot patienten. Patienten är annars vaken, alert med vitala tecken som inte omedelbart berör. Vilka droger behöver denna patient?,

MONA-B är en akronym som var och är fortfarande lärd att återkalla de viktigaste terapierna av akut STEMI. Morfin, syre, nitroglycerin, aspirin och betablockerare vid en tidpunkt administrerades till alla STEMI-patienter. Även om det inte längre är fallet, gå igenom var och en, och förstå dess roll, varför det är användbart och varför vi bör eller bör inte ge det är viktigt att veta.

morfin

• vitals:
  • MOA: mu-opioid agonist
  • dos: 0.1 mg/kg IV, Fast 2-4mg IV
  • anmärkningar: förbättrar koronar perfusion, men till vilken kostnad?,

morfin är en mu-opioidagonist och dess användning vid akuta koronarsyndrom är både uppenbara och mystiska samtidigt. Vad jag menar med det är att akuta koronarsyndrom kan vara smärtsamma (bröstsmärta, obehag) så ett smärtstillande medel är meningsfullt. Som en komplementär effekt på denna åtgärd, eftersom det lindrar smärta, kan morfin faktiskt flytta syretillförselförhållandet till ett mer gynnsamt område. Genom att lindra smärta kan hjärtfrekvensen sänkas, ångest lindras vilket minskar stress (syrebehov) på hjärtat., Utöver det, förbättrad hjärtproduktion från en längre diastolisk period (vänster ventrikulär fyllningstid), kan hjärtat perforera sin egen vävnad mer effektivt.

en viktig varning här för att förstå är säkerheter perfusion. I en MI finns en arteriell obstruktion som förhindrar syresatt blod från att nå vävnad som behöver det för ATP-produktion (Krebs-cykel, oxidativ fosforylering). Men vävnaden runt den ischemiska kärnan perforeras av grenar av andra arteriella kärl som täcker överlappar det område som perforeras av det obstruerade kärlet., Men detta extra säkerhetsflöde kan inte upprätthållas för alltid – men vi kan optimera det tills blockeringen elimineras av perkutan koronar intervention (PCI) eller fibrinolys.

Morfins verkan att minska HR, optimera kranskärlsflödet kan bidra till att bevara denna säkerhetsblodflödesverkan. Men det finns nackdelar med morfin.
i NSTEMI kan morfin öka mortaliteten. KORSTÅGSTUDIEN var ett icke-randomiserat, retrospektivt observationsregister för ntemi-patienter som inkluderade mer än 57 000 patienter., I denna studie hade patienter som fick morfin med eller utan nitroglycerin högre mortalitet inklusive riskjusterad mortalitet jämfört med patienter som inte fick morfin. Det är inte helt känt varför detta händer. En teori är att med NSTEMI, om en patient får morfin, kan de inte klaga på så svår smärta och obehag – vilket gör att de verkar mindre akut sjuk och därefter fördröja definitive care (PCI). Även om detta är kontroversiellt bör morfinanvändningen granskas i denna population., Inom STEMI-populationen har FAST-MI-föreslagna morfin inte någon skadlig effekt.

det kan också försämra gi-absorptionen av andra viktiga läkemedel, nämligen P2Y12-hämmarna. Oavsett om morfin administreras parenteralt eller oralt, kan det sakta GI motilitet. Med läkemedelsabsorption kan detta fördröja maximal absorption. När det gäller tidskritiska läkemedel, som P2Y12-hämmarna, leder detta till en kliniskt signifikant fördröjning i absorptionen., Tänk på sammanhanget med detta problem, risken är tidig trombos av stenten eller reinfarkt av vävnaden och återkommande MI. Det är kontroversiellt just nu, så det finns dålig vägledning om vad man ska göra. Även om det inte är känt om detta är en klasseffekt med opioider, är det säkert att anta att det förmodligen finns någon fördröjd absorption.

nedre raden

efter maximalt tolererad nitratbehandling finns det en roll för morfin i STEMI? Det beror på att väga balansen mellan fördelar (koronar perfusion) med riskerna för tidigt stentfel., Med NSTEMI är bevisen tydligare att riskerna kan uppväga fördelarna. Så vad är det bästa sättet att lindra smärta? Få patienten till cath-labbet och definitivt lösa MI.

syre

• vitals:
  • Nasal kanyl, mask eller rör
  • kan ta andan bort

kompletterande syre är en logisk lösning för att lösa problemet med efterfrågan. Det är dock inte till hjälp hos alla patienter. Faktum är att endast patienter som har en syremättnad på mindre än 90% i rumsluften ska få syre. Annars kan det leda till skada., Det är viktigt att känna igen, inget vi gör är utan konsekvens. Även syre kan leda till barotrauma, ökad oxidativ stress och inflammation, vilket leder till större hjärtinfarkt storlek om olämpligt administreras.

nedre raden

syre bör endast ges till patienter med en rumsluftsyremättnad på mindre än 90%.

Nitroglycerin

skulle du bli förvånad vid denna tidpunkt om jag sa att alla inte skulle få nitroglycerin för bröstsmärta? Bra. Det borde inte alla., Den enkla uppgiften att balansera risker till fördelar är lätt i ett klassrum eller på papper, men i praktiken visar sig utmanande. Nitroglycerin bör också övervägas i detta sammanhang och det kan inte förstås utan att granska exakt vad fördelarna är. Och det är inte dödlighet. Faktum är att nitroglycerin bara har visat att det förbättrar subjektiva smärtpoäng och patienternas komfort. Men riskerna kan vara lika allvarliga som hjärtstillestånd. Så låt oss undersöka nitroglycerin ytterligare.,
Nitroglycerin verkar för att ge ventilation för att minska fyllningstrycket aka förspänning, och (vid höga doser) producerar arteriell dilatation som minskar afterload och förbättrar koronarblodflödet. Nitroglycerin gör detta genom att fungera som ett kväveoxidtillskott, vilket ökar cGMP, minskar intracellulärt kalcium och producerar glatt muskelavslappning.

detta är användbart vid hjärtinfarkt, och nitrater initierade inom de första 24 timmarna av symtomdebut minskar den totala dödligheten hos patienter med ischemisk bröstfärg. Det vill säga, om inte patienten är förspänningsberoende., Betydelse, på grund av ischemi (muskelskada) är det enda sättet som höger ventrikel kan fylla med blod den slutdiastoliska kraften som trycker blod in i den. Om det trycket tas bort, säg genom att dilatera vena cava, kan den högra ventrikeln inte fylla med blod, vilket i sin tur innebär att vänster ventrikel får mindre blod att perforera inte bara kransartärerna utan resten av kroppen också. Kom ihåg att varje sida av hjärtat fungerar i förhållande till den andra. Att lära sig varje sida av hjärtat och dess funktion i skolborstar över detta koncept, men det är viktigt att veta för verkliga patienter.,

högersidig eller underlägsen vägg MI är den subtyp av MI som nitroglycerin bör undvikas hos patienter. Dessa är de pre-load beroende patienterna. Detta kan anses vara likartat på ett sätt till läkemedelsinteraktionen av nitroglycerin med PDE-5-hämmare. Fosfodiesteraser metaboliserar inte, så om PDE är blockerad hänger inte längre och dess effekter varar längre. För mycket vasodilation / arteriell utvidgning kan vara skadlig för den känsliga balansen som krävs för att upprätthålla kransartärperfusion, liksom perfusion till andra vitala organ.,

nedre raden

Nitroglycerin i bästa fall förbättrar patientens komfort – och i värsta fall dödar dem. Använd klokt.

Aspirin

• vitals: tromboxan A2-antagonist
  • dos: 81-324/5 mg PO
  • ge det

Aspirin är det enda läkemedlet i MONA som ska ges på grund av bevisad fördel i all orsak och MACE. Den gamla Isis-2-rättegången visade detta, och det har inte funnits några ytterligare data som har lett oss att tro på något annat., Om du verkligen vill komma in i det, debatter av dosen kan vara intressant, men såvida det inte finns en historia av anafylaxi eller pågående större blödning, patienter med akut STEMI bör få 324/5 mg acetylsalicylsyra, tuggas.

nedre raden

tugga att aspirin! Eller ens sätta in ett suppositorium … få in det där!

Beta-blockerare (metoprolol)

• vitals: beta2 selektiv antagonist
  • dos: 5mg IV, var försiktig
  • kanske öka kardiogen chock, men i pre-PCI era?,

i ett annat försök att återfå balansen mellan syretillförsel-efterfrågan var administrering av beta-blockerare till akuta MI-patienter en gång standardpraxis. Att sänka hjärtfrekvensen skulle teoretiskt minska syrebehovet och optimera perfusion och därmed syretillförseln till hjärtvävnad. Den gamla praktiken av metoprolol 5 mg IV q15min x 3, följt av metoprolol tartrate 50 mg PO q6h för 48 timmar sedan övergången till en gång dagligen metoprololsuccinat inriktning 200 mg dagligen, upprepade föll i onåd efter publiceringen av COMMIT-CCS-2-studien., I ett nötskal, medan den tidiga administreringen av metoprolol förbättrade CV-relaterade resultat, ökade dödligheten på grund av kardiogen chock. Fördelen raderades av denna ökade risk. Som ett resultat administrerar vi inte längre rutinmässigt beta-blockerare vid akut MI. Det finns förbehåll för detta. Om en patient är takykardisk eller hypertensiv, kan en eller kanske två doser av IV metoprolol vara lämplig, men absolut inte den ovan definierade schemalagda dosen. På samma sätt är tidig administrering, som nu definieras som inom 24 timmar fortfarande fördelaktig och bör göras om kontraindikationer inte finns.,

nedre raden

tidiga aggressiva betablockerare är inte fördelaktiga i STEMI, men bör ges oralt inom 24 timmar efter presentationen.

vad är trevligt att ge tidigt (i ED), men inte nödvändigt: heparin, p2y12s och statiner.

patienten fick aspirin 324 mg och togs till cath-lab för PCI. Eftersom PCI började, startades ofraktionerat heparin, eptifibatid och en dos ticagrelor administrerades oralt.

de två huvudsakliga metoderna för att hantera akut STEMI är perkutan koronar intervention eller fibrinolys., Det finns en tredje metod, koronar bypass-ympning, men det finns nästan ingen farmakoterapi med detta, så låt oss bara hoppa över det för nu. PCI är processen att placera en stent i den drabbade kransartären för att lösa obstruktionen och upprätthålla kärlintegriteten. Stenter är antingen barmetall eller läkemedelsavgivande (mer om det i en annan sektion). Skillnaden är relevant när man överväger antiplatelet terapi på vägen, men faktiskt finns det mycket liten skillnad när det gäller droghantering., Fibrinolys är parenteral administrering av alteplas, tenecteplas eller reteplas för att bryta ner blodproppen. Båda metoderna används fortfarande men har specifika roller. I ett nötskal föredras PCI, men om PCI inte kan utföras inom 120 minuter efter första medicinsk kontakt, bör fibrinolys utföras. Om STEMI började för mindre än 12 timmar sedan kan fibrinolys också övervägas.

i PCI används läkemedelsbehandlingen här för att stödja proceduren och förhindra tidigt stentsvikt från retrombos., De två huvudsakliga strategierna är heparin plus en GPIIb/IIIa-hämmare, eller bivalirudin. Detta är ett hett debatterat ämne där det inte finns något tydligt svar som är bättre / säkrare. Det kokar ner till vilken strategi interventionskardiologen föredrar.

med heparin är dosen ganska hög. Den traditionella belastningen på 60 enheter / kg följt av 12 enheter/kg / timme är verkligen för medicinsk hantering, och inte avsedd för Inter-PCI heparin. I denna inställning administreras heparin i mycket höga doser till en mål-aktiverad koagulationstid (ACT)., Lagen används eftersom den aktiverade partiella tromboplastintiden (aPTT) är för opålitlig vid sådana höga doser. Heparin administreras tillsammans med en GPIIb / IIIa-hämmare. De föredragna läkemedlen är antingen eptifibatid eller tirofiban, men abciximab var historiskt att föredra. Dessa GPIIb / IIIa-medel är antiplatelet i naturen. Denna GPIIb / IIIa-receptor är vad fibrin ankare till, och länkar två blodplättar tillsammans. Genom att blockera denna receptor, ingen trombocytaggregation, och ingen ny koagelbildning. Heparin komplimanger denna åtgärd genom att blockera produktionen av fibrin i koagulationskaskaden.,

Bivalirudin, en direkt trombinhämmare, blockerar den slutliga aktiveringen av trombin, vilket förhindrar fibrinbildning. Även om det inte kombineras med ett trombocytaggregationshämmande medel som en GPIIb/IIIa-hämmare, tyder kliniska bevis på en liknande risk/nytta-profil. AHA föredrar inte en framför den andra.

När stenten har placerats stoppas emellertid denna antikoagulation och trombocytaggregationshämmande effekt och rollen av P2Y12-hämning tar över. En anteckning om timing: för att dessa medel ska bli maximalt effektiva behöver de cirka 2 timmar för absorption., Så tidig administrering är bäst, vilket kan inträffa i ED. Alla studier av P2Y12-medel hade emellertid sin laddningsdos administrerad i cath-lab (periprocedural) eller omedelbart efteråt i ett hjärtåtervinningsområde. Därför är det rimligt att strategiskt administrera P2Y12s efter PCI/fibrinolys-vilket kan hjälpa till att effektivisera vården och få patienter till PCI snabbare.

inom klassen av P2Y12-medel finns det tre läkemedel att välja mellan: clopidogrel, prasugrel och ticagrelor., Som namnen antyder delar clopidogrel och prasugrel mekanistiska och strukturella likheter, medan ticagrelor är annorlunda.

P2Y12-receptorn finns på trombocyter och initierar en kaskad av händelser som leder till aggregering när adenosin aktiveras. Blockering av adenosin, förhindrar trombocytaggregation och bevarar den reperfuserade koronarvävnaden och skyddar stenten. Clopidogrel och prasugrel hämmar irreversibelt receptorn, så en ny måste göras. Ticagrelor hämmar reversibelt denna receptor, så att den kan återfå sin verkan. Spelar det nån roll?, Inte riktigt-ticagrelor behöver bara administreras två gånger dagligen. Det finns dock intressanta biverkningar relaterade till ticagrelor förmåga att tillåta adenosin att arbeta på andra typer av receptorer (bradykardi, bronkospasm).

en laddningsdos av endera medlet administreras oralt för att snabbt uppnå terapeutiska koncentrationer, och följt av en underhållsdos. AHA säger att patienter ska ta ett P2Y12-medel i minst ett år, men kan stanna kvar på dem på obestämd tid efter kardiologens eget gottfinnande., Även om det inte finns bra långsiktiga studier på detta, är riskbalansen här blödningsrisk. Om blödning uppstår finns det inget effektivt sätt att ”vända” dessa medel.

Så vilken agent är att föredra? Det beror på. Ticagrelor verkar vara effektivare när det gäller att minska ett sammansatt resultat av större biverkningar av hjärtat (MACE) jämfört med clopidogrel. Även om ticagrelor har inte i tillräcklig utsträckning jämfört med prasugrel, prasugrel har risk för stor blödning i patienter som kommer att genomgå CABG, har en historia av TIA eller stroke, som är över 75 år eller mindre än 60 kg., På baksidan överträffade prasugrel clopidogrel med avseende på MACE hos patienter som är diabetiker eller överviktiga. Clopidogrel kan fortfarande ges till patienter som inte har råd med andra läkemedel.
det finns många överväganden med dessa medel som alla som bryr sig om akuta koronarsyndrom patienter måste veta. Läkemedelsinteraktioner med morfin och farmakogenomiska skillnader är de två viktigaste.

morfin kan fördröja tarmabsorptionen av P2Y12-hämmarna, vilket leder till fördröjd maximal absorption. I NSTEMI är konsekvensen tidigt stentfel., Hos STEMI-patienter verkar det inte finnas någon liknande risk (se ovan MONA). AHA är inte säker på vad man ska göra åt den här, annat än att tänka på det innan man ger morfin.

eftersom clopidogrel är en prodrug (alla är) som kräver CYP2C19-metabolism för aktivering (endast clopidogrel), är det föremål för variationer som ett resultat av polymorfism av genen som leder till denna isoenzymproduktion eller funktion. I ett nötskal kommer dåliga metaboliserare inte att aktivera tillräckligt aktivt läkemedel, vilket leder till stentfel. Över metaboliserare skyddar stenten, men har överdriven blödning., Vid denna tid, även om vi kan testa för dessa alleler, har vi inte ett effektivt sätt att göra det i tid. Om det finns en oro, helt enkelt välja antingen ticagrelor eller prasugrel är tillräcklig.

så mycket mer att prata om: Clopidogrel 600 vs 300, Ticagrelor 90 vs 60, Prasugrel 10 vs 5

säg patienten på ett landsbygdskritiskt sjukhus, eller cath-labbet är fullt eller det fanns en naturkatastrof som hindrar kardiologerna från att komma till cath-labbet, vad kan man göra för den här patienten?,

innan fibrinolys var en behandling för akut ischemisk stroke användes den som en reperfusionsstrategi vid akuta koronarsyndrom. Även om det nu har fallit i favör, i stället för PCI. Om patienter emellertid uppfyller kriterierna och inte har några uteslutningskriterier (det finns många) kan de få antingen alteplas, Tnkas eller reteplas följt av heparin eller lågmolekylärt heparin såsom enoxaparin eller fondaparinux. Hos patienter som får denna strategi bör UFH fortsätta i minst 48 timmar, eller enoxaparin / fondaparinux bör fortsätta i upp till 8 dagar.,

det enda P2Y12-medlet som har studerats med fibrinolytisk strategi är clopidogrel. I denna inställning måste laddningsdosen vara 300 mg (inte 600 mg).

patienten är ur PCI, där en DES placerades. Deras heparin har vänt och de har laddats med ticagrelor. Vilka ytterligare droger måste de börja inom 24 timmar?

vid denna tidpunkt är vi i sekundärt förebyggande. Menande, MI har redan hänt-låt oss bidra till att minska risken för att en annan händer., Statiner, betablockerare, ACE-hämmare, aldosteronantagonister spelar den centrala rollen som läkemedelsbehandling för sekundär prevention.

högintensiva statiner bör startas inom 24 timmar efter att patienten slår på sjukhusdörren. Statiner har inte bara en roll för att minska LDL, men de har pleiotropa effekter. Statiner stabiliserar plack, minskar inflammatoriska processer och minskar förekomsten av periprocedural MI.
endast två statiner är berättigade till hög intensitet och vid specifika doser: atorvastatin 80 mg och rosuvastatin 40 mg. Det finns ingen bevisad fördel av den ena över den andra.,
betablockerare, som nämnts tidigare, bör startas inom 24 timmar. Deras roll i denna fas av vård är att förhindra hjärtremodellering. Remodeling är den fysiologiska processen som uppstår i hjärtat efter en MI för att försöka stärka myokardiet och bevara hjärtproduktionen. Problemet med ombyggnad är att det leder till kardiomyopati (vilket kan vara bra – titta på maratonlöpare) men leda sedan till dilaterad kardiomyopati (en dålig sak). Dilaterad kardiomyopati orsakar hjärtsvikt, ventilfel och död., Eftersom processen kan spåras tillbaka till sympatisk aktivering är logiken här att ge en beta-blockerare och trubbig den aspekten av patofysiologi. Betablockerare har en bevisad dödlighetsfördel här, i motsats till akut hantering. Dessutom spelar de en roll om en patient har underliggande högt blodtryck. BBs bör fortsätta i minst tre år, då en gemensam beslutsprocess bör genomföras för att fastställa dess pågående användning.,

andra beta-blockerare problem: diabetes/hypoglykemi, triglycerider

ACE-hämmare, administreras oralt, bör startas inom 24 timmar efter presentationen. Aceis Roll liknar beta-blockerare, för att förhindra hjärtremodellering. De gör detta genom Raas hämning. Det är viktigt att komma ihåg att RAAS aktiveras inte bara genom åtgärder av antidiuretiskt hormon utan också av det sympatiska nervsystemet. Så beta-blockerare och ACE-hämmare har kompletterande åtgärder. Om patienten inte tål ACEi hosta, kan de ta arb., Medan en patient kan välja mellan någon ACEi, är de enda arb som rekommenderas för användning i denna inställning candesartan, losartan och valsartan. Om angioödem uppträder från ACEi, (~3% incidens) är det mycket riskabelt att överväga arb (0.7% risk). Direkta reninhämmare är inte alternativa.
aldosteronantagonister bör övervägas om LVEF är< 40% efter hjärtinfarkt hos patienter som redan tar ACEi/ARB och betablockerare. Denna indikation sträcker sig till patienter som har symtom på hjärtsvikt eller diabetes. Eplerenon har mindre antiandrogena effekter än spironolakton.,

saker att inte göra – lidokain för att undertrycka PVCs – Bad, men om för Vfib – good

relaterade inlägg från EM PharmD

akut dekompenserad hjärtsvikt

förmaksflimmer hantering och läkemedelsbehandling

DVT/PE

akut svår astma

referens

1. Rogers KC, Denus s, Finks SW, Spinler sa. Akuta Koronarsyndrom. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Brunnar BG, Posey L. red. Farmakoterapi: ett patofysiologiskt tillvägagångssätt, 10e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1861&sectionid=146056870. Nås Den 13 December 2018.
2. Meine TJ et al., Föreningen för Intravenöst Morfin Användning och Resultat i Akut Kranskärlssjukdom: Resultat från KORSTÅGET Kvalitet och Förbättringsarbete. Am Heart J 2005. PMID: 15976786
3. Puymirat E et al. Korrelerar med morfin före sjukhusanvändning hos patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning och dess samband med resultat på sjukhus och långvarig dödlighet: programmet FAST-MI (franska registret för akut ST-höjning och icke-ST-höjning av hjärtinfarkt). Eur Heart J 2016. PMID: 26578201
4. Hobl EL et al., Morfin minskar Clopidogrel koncentrationer och effekter: En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24315907
5. Hobl EL et al. Morfin minskar Ticagrelor koncentrationer men inte dess trombocythämmande effekter: En randomiserad studie på friska frivilliga. Eur J Clin Investera 2016. PMID: 26449338
6. Hobl EL et al. Morfin interaktion med Prasugrel: en dubbelblind Cross-Over-studie på friska frivilliga. Clin Res Cardiol. 2016. PMCID: PMC4805697
7. Parodi G et al., Morfin är associerad med en fördröjd aktivitet av orala trombocytaggregationshämmande medel hos patienter med akut hjärtinfarkt med ST-höjning som genomgår primär perkutan koronar Intervention. Cirk Cardiovasc Interv. 2014. PMID: 25552565
8. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA riktlinje för hantering av ST-höjningsinfarkt: En rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78–140.
9. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 aha/Acc-riktlinje för hantering av patienter med akut koronarsyndrom utan ST-höjning: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64:e139–228.
10. Cabello JB et al. Syrebehandling för akut hjärtinfarkt. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 28595112
11. Perez MI et al. Effekten av tidig behandling med blodtryckssänkande läkemedel på kort och lång dödlighet hos patienter med akut kardiovaskulär händelse (översyn). Cochrane Database Syst Rev 2009., PMID: 19821384
12. Randomiserad studie av Intravenös Streptokinase, Oralt Acetylsalicylsyra, Både och, eller varken Bland 17,187 Fall av Misstänkt Akut hjärtinfarkt: ISIS-2. ISIS-2 (Andra Internationella Studien av Infarkt Överlevnad) Collaborative Group. Lancet 1988. PMID: 2899772
13. Chen ZM, et al. ”Tidig intravenös och oral metoprolol hos 45 852 patienter med akut hjärtinfarkt: randomiserad placebokontrollerad studie”. Lancet. 2005. 366(9497):1622-1632
14. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Riktlinje för Perkutan Koronar Intervention., En rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines och Samhället för Hjärt-Angiografi och Interventioner. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44–122.
15. Huynh T, Perron S, O’Loughlin J, et al. Jämförelse av primär perkutan koronar intervention och fibrinolytisk terapi vid hjärtinfarkt med ST-höjning: bayesiska hierarkiska metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier och observationsstudier. Omsättning 2009;119:3101-109.
16. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al., Morfin minskar clopidogrel koncentrationer och effekter: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. J Am Coll Cardiol 2014;63:630-635.
17. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. Aha / ACCF sekundär förebyggande och riskreduceringsterapi för patienter med koronar och annan aterosklerotisk kärlsjukdom: 2011 Uppdatering: en riktlinje från American Heart Association och American College of Cardiology Foundation som godkändes av World Heart Federation och Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol 2011;58:2432-2446.,
18. Hulten E, Jackson JL, Douglas K, George S, Villines TC. Effekten av tidig, intensiv statinbehandling på akut koronarsyndrom: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Arch Int Med 2006;166:1814-1821
19. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Steg PG. Angiotensinomvandlande enzymhämmare hos patienter med kranskärlssjukdom och frånvaro av hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion: en översikt över långsiktiga randomiserade kontrollerade studier. Arch Int Med 2006;166:787-796.
20. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al., Valsartan, kaptopril, eller båda i hjärtinfarkt kompliceras av hjärtsvikt, vänsterkammardysfunktion, eller båda. N Engl J Med 2003;349:1893-1906.
21. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effekter av candesartan hos patienter med kronisk hjärtsvikt och minskad vänsterkammar systolisk funktion intolerant mot angiotensinomvandlande enzymhämmare: den CHARM-alternativa studien. Lancet 2003;362:772-776.
22. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Effekten av spironolakton på sjuklighet och dödlighet hos patienter med svår hjärtsvikt., Randomiserade Aldactone Utvärdering Utredare. N Engl J Med 1999;341:709-717.
23. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenon, en selektiv aldosteronblockerare, hos patienter med vänster ventrikulär dysfunktion efter hjärtinfarkt. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
24. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenon hos patienter med systoliskt hjärtsvikt och milda symtom. N Engl J Med 2011;364:11-21.
25. akuta koronarsyndrom, akuta koronarsyndrom, akuta koronarsyndrom, akuta koronarsyndrom