Dr. Bennett är biträdande Professor i radiologi och Dr. El-Khoury är Professor i radiologi vid Institutionen för Radiologi, University of Iowa Roy J. och Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
en av de viktiga funktionerna hos en radiolog vid tolkning avmuskuloskeletala röntgenbilder är att identifiera en lytisk lesion., Men en gången sådan lesion identifieras måste en radiolog också kunnage en definitiv diagnos eller en rimlig annorlundadiagnos för lesionen och ge lämpliga rekommendationer tillden hänvisande klinikern. Vi kommer att ta itu med var och en av dessa frågor ivår inställning till lytiska benskador.
identifiera en lytisk lesion
När en lytisk lesion misstänks, måste radiologen hålla inmind möjligheten till en normal variant, såsom en pseudocyst.1två gemensamma platser för pseudocyster är det humerala huvudet och thecalcaneus., Pseudocysten hos det humerala huvudet lokaliserasi regionen av den större tuberositeten, medan pseudocysten av calcaneus vanligtvis ligger anteriort (figurerna 1 och2).
en pseudocyst är en region med relativt låg stress inom en benbildning som resulterar i trabekulär benbildning som inte är lika uttalad somi högre stressområden. Detta område med relativt lägre stressutvecklas till en uppenbar lytisk lesion, som faktiskt är ett område av trabekulär sällsynthet., När denna del av trabekulärt rarefactionis visuellt jämfört med det omgivande benet som innehåller moreprominent trabeculae, man ser en uppenbar lytisk lesion eller theso kallade pseudocyst.1on magnetisk resonansavbildning (Mr), en pseudocyst har normal marrowsignal, eftersom det är en vanlig variant.
ett annat användbart verktyg för att identifiera subtila lytiska lesioner är attjämföra nuvarande studier med tidigare röntgenbilder eller att jämföra dem med bilder av den kontralaterala sidan., Jämförelse med priorfilmer kan bidra till att identifiera subtila fokala förändringar, som för demindre erfarna radiologen hjälper till att identifiera en nylytisk lesion. Litteratur har också visat att jämförelse med prioritetsstudier förbättrar tolkningens diagnostiska noggrannhet.2jämförelse med den kontralaterala sidan bör också göras när dessa röntgenbilder är lättillgängliga. Exempel på studier medlätta tillgängliga kontralaterala strukturer inkluderar pelvikradiografer och skelettundersökningar., På röntgenbilder av bäckenet, enhemipelvis kan lätt jämföras med den andra till mer lättoch tryggt identifiera subtila lytiska lesioner, kortikaldestruktion, eller periosteal reaktion. Vid tolkning av skeletturveys bör en radiolog också använda tillgängliga studier avkontralateral extremitet för jämförelseändamål.
differentialdiagnos
ett av de viktigaste första stegen i att härleda en olikadiagnos vid utvärdering av en lytisk lesion är att känna till patientens ålder. Detta är en viktig informationsmusculoskel-etal radiologi., Vanligtvis förekommer endast vissa lesioner inom ett visst åldersområde; därför måste patientens ålder övervägas för att generera en korrekt differentialdiagnos. Några av de lytiska lesionerna som i stor utsträckning är begränsade tillVissa åldersgrupper är: metastatisk neuroblastom hos spädbarn ochungt barn, metastaser och multipelt myelom i medelålders ochäldre, Ewings sarkom och enkel bencyst i de långa benen ibarn och unga tonåringar och jättecelltumör hos unga tillmidålders vuxna (20 till 50 år).,3,4
nästa steg är att undersöka lesionen för att se om den har apathognomoniskt utseende och/eller plats. Vissa lytiska lesioner har acharacteristic radiographic utseende (inklusive matrix) och/orlocation som i sig är diagnostiska., Några exempel är: acorduroy kotkroppen (hemangiom; Figur 3), en fallen fragmentsign (enkel ben cysta, Figur 4), intralesional gas i ajuxta-artikulära lesion (subkondrala cystor, såsom en degenerativecyst eller intraosseous ganglion cysta, Figur 5), ett utvidgat bonewith förråad trabeculae och en tjockare kortex (pagets sjukdom;Figur 6), chondroid matris i ett geografiskt lytisk lesion i thehand (enchondroma; Figur 7), kota plana i en otherwisehealthy barn (Cellöarna är cellhistiocytos; Figur 8)och thecockade tecken på calcaneus (intraosseous lipom, Figur 9)., Enmåste bli bekant med karakteristiska patognomoniska radiografiska tecken och framträdanden av lytiska lesioner.
När det gäller matris kan mineralisering av både kondroid andosteoid matris vara synlig på röntgenbilder. Mineralisering avkondroidmatris ses som dot-liknande, popcornliknande, bågar och ringsof förkalkningar inom bentumören, medan osteoid matris har acloud-liknande, wispy utseende (figurerna 10 och 11). Vissa lesioner somkan ha radiografiskt synlig kondroidmatris inkluderarenkondroma, kondroblastom och kondrosarkom., Osteoid matrixkan ses i osteosarkom och osteoid osteom/osteoblastom.5
om utseendet på den lytiska lesionen inte är patognomonisk, så att man inte kan ge en definitiv diagnos eller en succinktdifferentiell diagnos, måste radiologen bestämma skadans aggressivitet. Generellt sett godartade lesionerkan ha ETT quiescent eller aggressivt utseende, medan malignantlesioner har ett aggressivt utseende., Två radiografiskaegenskaper som vi har funnit användbara vid bestämning avaggressivitet hos en lytisk lesion är utseendet på lesionenbaserat på Lodwick-klassificeringssystemet och typen avperiosteal reaktion närvarande.
författarna använder det reviderade Lodwick-klassificeringssystemet när de utvärderar utseendet av en lytisk lesion eftersom detta har varit en tillförlitlig och korrekt metod för att bestämma attvissa skador har en mycket stor sannolikhet att inte vara malignbaserad på deras radiografiska utseende.,6,7 detta är ett ganska mångsidigt klassificeringssystem genom att multipelfaktorer som är viktiga för att utvärdera lytiska bentumörer kan integreras i ett enda klassificeringssystem. De faktorer som ingår i det reviderade Lodwick klassificeringssystemet inkluderar mjukvävnadsinverkan, mönster av benförstöring, storlek på lesion, zon avtransition, marginal skleros och värd svar.
det reviderade Lodwick-klassificeringssystemet består av fivegrader märkta IA, IB, IC, II och III. graderingen av en lesion utförs på ett sekventiellt fyra steg sätt.,
det första steget är att bestämma typen av bendestruktionpresent i lesionen. En lesion med geografisk förstörelse skulledefinieras som en lesion med en skarp, tydligt definierad marginal (grad i; Figur 12). Moth-ätit förstörelse är liknandetätna kläder med hål av förstört ben. Permeativförstörelse är en dåligt definierad, diffus, något subtil destruktivprocess av ben. De lytiska lesioner som är helt mal-ätaoch/eller permeativa är grad III (figur 13)., Varje lytisk lesion somär en kombination av geografisk med moth-ätit och/eller permeativförstörelse är en grad II-lesion (figur 14). Om lesionen ärgrad II eller III, då är den lesionen klassificerad och beaktasmalignant tills motsatsen bevisats. Om lesionen är klass i, dåklassificering fortsätter till andra steget. Lodwick ofta finns itdifficult att skilja mellan klass II och III lesioner, men itdoes egentligen ingen roll eftersom båda grader indikerar en aggressivelesion som behöver utvärderas ytterligare och/eller behandling.,
det andra steget är att omvärdera lesionens marginal,inklusive eventuell cortex som lesionen stannar. Om någon av marginalernaär otydliga, då är lesionen klassificerad som klass IC (Figure15). Marginaler som är otydliga bör inte förväxlas medmotäten / permeativ förstörelse (grad II eller III). Om lesionkaninte klassificeras som klass IC, fortsätter klassificeringen till det tredje steget.
i det tredje steget utvärderas lesionen för expansion. Om anexpanderat kortikalt skal är närvarande och det överstiger 1 cm, dålesion klassificeras som klass IB (figur 16)., Det fjärde stegetbestår av att utvärdera lesionen för närvaron av acirkumferentiell sklerotisk marginal. Om lesionen har en sklerotiskmargin, det klassificeras som klass IA (Figur 12). De med anonsclerotic marginal klassificeras som klass IB.
vanligtvis, författarna rekommenderar uppföljning avbildning för lyticlesions som är asymtomatiska, har en grad ia utseende, och arefound i en annars frisk patient. Icke-specifika ochnonpatognomoniska lytiska lesioner som är grad ib, IC, II, III, ellerär symptomatiska motiverar ytterligare upparbetning vid tidpunkten för upptäckten.,Baserat på tidigare studier är sannolikheten för malignitet med hjälp av den angivna Lodwick-klassificeringen (bortsett från patientsymptom och om lesionen är patognomonisk i utseende) följande:grad IA är 6%, Grad ib är 48%, grad IC är 36%, grad II är 97% och grad III är 100%.6,7 om patognomoniska lesioner utesluts från resultaten av dessastudier faller sannolikheten för malignitet av grad ia-lesioner till2 % till 4%.
om periosteal reaktion föreligger klassificerar vi den som eitersolid eller avbruten (Tabell 1).,8Solid periosteal reaktion beskrivs som ett enda lager av newbone tjockare än 1 mm och ostört under hela dess omfattning.Avbruten periosteal reaktion är helt enkelt att lägga ner nyben som avbryts-det vill säga inte kontinuerlig eller fast. Några exempel är sunburst och codmans triangel. Avbrutenperiosteal reaktion indikerar att den associerade lesionen äraggressiv.8DE skador som inte är patognomoniska i utseende och har en interrupt periosteal reaktion motiverar också ytterligare upparbetningar på grund av deras högre sannolikhet för malignitet.,8Det är viktigt att komma ihåg att avbruten periosteal reaktion äribland sett med osteomyelit.
ytterligare work-up
ytterligare work-up rekommendationer för aggressiva, icke-specificlytic lesion består vanligtvis av MRI och/eller datortomografi(CT), en helkropps kärnmedicin ben scan, eller till och med en biopsi.Ytterligare upparbetning utförs också på de lesioner som äraggressiv och patognomonisk utseende för malignitet, såsomosteosarkom (osteoid matris) och kondrosarkom (kondroidmatrix)., Man bör komma ihåg att ytterligare arbete med Mr OCHNUCLEAR medicine studier används främst för lesionsstagingoch / eller prebiopsy work-up. I de allra flesta fall är nyckeln tilldiagnosen är i det vanliga radiografiska utseendet påelesion.
Vid vår institution får vi en MR av en aggressiv, icke-specifik lytisk lesion för att utvärdera sin fulla utsträckning, för att hjälpa till med preoperativ planering och ibland för att hjälpa indiagnos., Om det finns någon oro för att lesionen kan vara anosteosarkom eller Ewings sarkom, måste hela längden på det involverade benet imiteras, inklusive alla leder med vilka de involverade benartiklarna. Anledningen till att hela längden är bildad är att upptäcka eventuella hoppa lesioner, vilket kan ses med osteosarkomoch Ewings sarkom.9A skip lesion är ett separat område av sjukdomsintag frånursprungligen upptäckt skada. Det separata området för engagemang kommerhar ingripa normal märg mellan den och den ursprungliga lesionen (figur 17)., Identifiering av en skip lesion förändrar behandlingenoch eventuellt prognosen. Vid bedömningen av omfattningen av marrowinvolvement bör T1-viktade sekvensbilder användas, eftersom dessa har visat sig mest exakt återspegla den verkliga omfattningen av engagemang.10,11,12
Mr kommer också att hjälpa till att fastställa vilka delar och strukturer som är inblandade.3bestämningen av vilka fack som är involverade är viktigti beslutet om vilken typ av behandling eller operation som är nödvändig, samt att bestämma en biopsiväg., I allmänhet en biopsivägbör undvika eventuella fack som inte är grovt involverade avneoplasma.
Ibland kommer en MR eller en CT-undersökning av en icke-specifik lyticlesion att begränsa differentialdiagnosen. Ett exempel på dettaskulle vara närvaron av fluidvätskenivåer, som är mestkommendast i en aneurysmal bencyst.Ett annat exempel skulle vara en fetttumör som ses på MRT i anteriorcalcaneus, vilket överensstämmer med ett intraosseöst lipom (Figur 9).,
hos patienter som är klaustrofoba eller som har akontraindikation för MR, används en CT-undersökning för att utvärdera lesionens förlängning. CT är också användbart vid utvärderingen avlesioner belägna i anatomiskt komplexa osseösa strukturer, såsombäckenet, scapula eller ryggraden (Figur 3). CT är också användbart iidentifiera mineralisering av en matris. Till exempel skulle CT varaanvänds för att identifiera kondroidmatris i ett misstänkt kondroblastom(Figur 18).
en kärnmedicinsk benskanning utförs för att leta efter apolyostotisk process., Om processen är polyostotisk, dådifferentiell diagnos av en icke-specifik lytisk lesion kan benarrowed. Till exempel skulle den stora majoriteten av polyostotiska lytiskaprocesser hos äldre representera antingen metastasering ellermultipel myelom.3A benskanning kan också identifiera andra skador som kan vara merlämplig för biopsi; därför spelar benskanningen också en rolein prebiopsyutvärdering.
om lesionen fortfarande är ospecifik efter noggrann avbildning kan bildstyrd biopsi av lesionen utföras., Biopsypatvägen bör väljas i samband med kirurgen så Attalla icke-involverade fack kan undvikas och eventuell sådd längs biopsivägen kan enkelt resekteras under operationen utan att patientens resultat eller prognos förbättras om lesionen är aprimär benmalignitet. Slutligen bör perkutan nålbiopsi av achondrosarkom undvikas.
slutsats
lytiska benskador uppträder ofta i en allmänradiologipraxis. Ett rationellt och systematiskt tillvägagångssätt kan oftaresultat i en specifik diagnos eller en kort differentialdiagnos.,Baserat på detta kan en rimlig diagnostisk arbetsuppgift varaföreskrivet.
tillbaka till toppen