Behandling av strep halsen med amoxicillin en gång om dagen: meta-analys/Annals of Pediatrics

Figur 1.

flödesschema för objektvalsprocessen .

(0,1 MB).

datautvinning och metodologisk kvalitetsbedömning

när studierna valdes ut extraherade två forskare (EFG och RCM) data självständigt. Vid diskrepanser uppnåddes enighet och, om avvikelsen kvarstod, var en tredje forskare (JCB eller ELS) ansvarig för att fatta det slutliga beslutet.,6 dagar, 14-21 dagar, 24-36 dagar och 38-45 dagar efter initiering av interventionen), antal och procentandel av deltagarna med uthållighet eller kliniskt återfall (frånvaro av försvinnande av tecken och symtom på streptokockfaryngit eller återfall av dem vid slutet av behandlingen)under behandlingsperioden och vid 14-21 dagar och 24-35 dagar efter initiering av samma och antal och procentandel av deltagarna som de hade negativa effekter under,

två andra forskare (DPF och JSP) utvärderade oberoende metodkvalitet med Jadadad scale14. Vid diskrepanser uppnåddes enighet mellan de två granskare som ansvarade för att fatta det slutliga beslutet.

statistisk analys

resultaten av studierna kombinerades genom att beräkna en kombinerad global estimator, riskskillnaden (DR), beräknad med den inversa variansmetoden som tillämpade en fast eller slumpmässig effektmodell enligt frånvaro eller närvaro av statistisk heterogenitet., Förekomsten av heterogenitet uppskattades genom Cochrane Q-testet (ett värde på p

0.1 indikerar närvaron av heterogenitet) och genom I2-testet. Den möjliga förekomsten av publikationsfördomar undersöktes med hjälp av Beggs metod. Hypotesen under utvärdering var den för icke-underlägsenhet av amoxicillin administrerat en gång dagligen jämfört med andra doser eller andra antibiotika administrerade med andra doser (varje 8-12h). En icke-mindervärdesmarginal på 10% antogs (övre gräns på 95% CI för DR mindre än 10%)12, 13.,Resultat

73 bibliografiska referenser återfanns (fig. 1). Av dessa uteslöts 68 eftersom designen inte motsvarade en randomiserad klinisk studie. Fyra uppfyllde urvalskriterierna (totalt antal deltagare: 1 216) 10-13. En klinisk studie av Pichichero et al15 exkluderades eftersom studien använde ett preparat med förlängd frisättning amoxicillin som inte marknadsfördes eller jämfördes med de farmakodynamiska egenskaperna hos den amoxicillin som användes i den medföljande analysen10-13. Dess egenskaper beskrivs i Tabell 1.,

det genomsnittliga kvalitetsresultatet för alla försök var 3 i tre studier10–13, av en maximal poäng på 5. Av de 4 studierna beskriver 3 tillräckligt orsakerna till patientens avhopp till den allmänna studien. Nästan alla patienter som drog sig ur studierna gjorde det eftersom SGA inte isolerades i den ursprungliga svalgkulturen.

tre studier använde olika system för att mäta terapeutisk överensstämmelse11–13., ERUF vid al11 mätte förekomsten av antibiotika i urinen på den sjunde dagen av studiens initiering, fann inga skillnader i procentandelen överensstämmelse mellan jämförelsegrupperna (procentsatser som inte visas). Clegg et al12 uppmätt överensstämmelse genom att återvända, av föräldrar, det dagliga registret över symtom och antalet läkemedelsförpackningar vid det andra uppföljningsbesöket (vid 14-21 dagar)., Dagböckerna returnerades av 92% av föräldrarna vars barn fick en dos antibiotikum var 24: e timme och av 91% av dem som fick det var 12: e timme. 84 och 86% av barnen i båda grupperna fick de schemalagda doserna (figur dras av från antalet paket som returneras). Lennon et al13 uppmätt vidhäftning till behandlingen med antalet läkemedelsförpackningar som returnerades vid slutet av behandlingen (10 dagar). 97% av barnen som tilldelats amoxicillingruppen och 98% av de som tilldelats penicillingruppen fick ≥ 80% av de planerade doserna.,

den genomsnittliga dosen som användes var 750mg amoxicillin per dag och jämfördes i tre studier med penicillin V och i en annan med amoxicillin administrerat två gånger dagligen.

Figur 2.

någon positiv kultur vid 14-21 dagars uppföljning. Jämförelse av båda doseringstyperna (slumpmässig effektmodell).

(0,24 MB).

Figur 3.,

positiv kultur av samma serotyp vid 14-21 dagars uppföljning. Jämförelse av båda doseringstyperna (fixed effects model).

(0,19 MB).

Figur 4.

biverkningar av båda dostyperna.

(0,19 MB).

det lilla antalet studier som inkluderades gjorde det inte möjligt att bestämma förekomsten av en publikationsförspänning.,

diskussion

resultaten av denna RS visar att amoxicillin, administrerat 1 gång per dag i 10 dagar, inte är sämre än 2 typer av dosering: amoxicillin (2 gånger per dag) eller penicillin V (2-4 gånger per dag), för behandling av AF genom SGA.

alla kliniska prövningar som ingår i denna SR utfördes på poliklinisk basis och inkluderade barn äldre än tre år utom i en studie (Shwartzman et al10), som inkluderade vissa patienter äldre än 20 år (22 av 157 deltagare, 14% av det totala provet)., Det bör noteras att studien av Lennon et al13 inkluderade barn mellan 5 och 12 år, till skillnad från resten, som också inkluderade barn mellan 3 och 5 år och äldre än 12 år10-12 (den övre gränsen var 18 år med det undantag som redan nämnts i studien av Shwartzman et al10) (Tabell 1). För att ingå i studien måste deltagarna i alla 4 studierna ha tecken och symtom som överensstämmer med AF (i alla fyra studierna måste patienterna ha åtminstone följande vanliga kliniska fynd: feber, faryngealt exsudat, smärtsamma adenopatier och ont i halsen)., I alla studier var varaktigheten av intervention i jämförelsegrupperna 10 dagar.

i alla studier11–13 förutom en (Shwartzman et al10) mätte forskarna vidhäftningen med olika metoder, vilket kan betraktas som det är i allmänhet mycket högt, både i gruppen som fick amoxicillin En gång om dagen som hos dem som fick andra antibiotika och / eller doser var 6, 8 eller 12 timmar., Den höga överensstämmelse som observeras i båda grupperna, och särskilt bland barn som fick antibiotika var 6, 8 eller 12h, kan bero på att de deltar i en klinisk prövning, vilket kan ”motivera” föräldrar mer att följa den tilldelade dosen. Det är känt att deltagande i en studie kan förändra beteendet hos både studie-och kontrollgruppens individer genom att göra dem mer kompatibla, vilket kallas Hagtorneffekten.16,

kulturer som är positiva för alla typer av streptokocker (inklusive persistens av samma serotyp vid behandlingsstart eller förvärv av en ny serotyp) vid 14-21 dagar efter behandlingsstart var likartade för alla tre doseringstyperna (fig. 2). Trots förvärv av en ny serotyp är resultaten av amoxicillin en gång dagligen inte sämre än andra doser.,

bakteriologiskt misslyckande (positiv kultur av samma streptokockserotyp vid 14-21 dagar) av de olika doserna analyserades på två sätt: genom protokoll och av avsikt att behandla. Det var möjligt att utföra dessa analyser i 3 studier, och det konstaterades att den övre gränsen för 95% CI av den kombinerade effekten inte översteg 10% i båda typerna av analys (fikon. 2 och 3). Det bör också noteras att andelen kliniskt återfall vid 10-21 dagar, utvärderad i två studier, också var likartad.,utan tvekan är dosen av något antimikrobiellt en gång om dagen ett sätt att förbättra den terapeutiska överensstämmelsen hos många infektiösa patologier. Vid SGA-faryngit är amoxicillin inte det första antibiotikumet som över tiden har gått från att administreras 3 gånger / dag till endast 1 eller 2 gånger/dag. Före amoxicillin administrerades penicillin V 3 eller 4 gånger om dagen för behandling av Af av SGA., Därefter visades liknande effekt med 2 administreringar per dag17, 18 men dosen en gång dagligen godkändes inte på grund av ökade skov.19, 20. Därefter visade sig cefdinir vara effektivt både 2-och 1-gång dagligen för sga21-23-faryngit. Andra antibiotika, såsom azitromycin 24, cefadroxylo25 och cefixime 26.27,har visat sig vara effektiva vid dosering en gång dagligen och har godkänts av FDA för behandling av AF genom att SGA1., Även om cefalosporiner28 och makrolider29 har större bakteriologisk effekt, är de inte den första linjens behandling på grund av deras breda terapeutiska spektrum och den höga andelen resistens de genererar. 8 att uppnå en hypotetisk amoxicillinpresentation med fördröjd frisättning skulle kunna underlätta efterlevnaden av behandlingen., Pichichero et al15 studerade emellertid effekten av en amoxicillinpreparat med långsam frisättning, jämfört med penicillin V administrerat 4 gånger om dagen, vilket gav en bakteriologisk utrotningshastighet som var lägre än de som rapporterats av studierna som ingår i denna översyn, som använde konventionell amoxicillin. Förmodligen, de farmakodynamiska förändringar som införts i presentationen av amoxicillin används av Pichichero et al produceras paradoxalt nog, en minskning av dess utrotning effekt.,

amoxicillin har ett bredare antibiotikaspektrum än penicillin och dess intestinala absorption är överlägsen eftersom den inte förändras av mat30. Initialt administrerades det också 3 gånger per dag31 och visades därefter vara lika effektivt administrerat två gånger per dag32. Resultaten av denna RS tyder på att en gång dagligen administrering av amoxicillin liknar andra doser (fig. 2) och förstärker också den icke-inferioritetshypotesen som vissa kliniska prövningar redan hade föreslagit. 12,13,

amoxicillin administreras en gång om dagen har bara visat sin effektivitet i denna patologi. I otitis media studier har också genomförts med hjälp av denna dos, men en nyligen meta-analys slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera denna dos över andra33.

det återstår att avgöra om kortare amoxicillinregimer (6-7 dagar) skulle vara lika effektiva som administrering i 10 dagar, eftersom det bara finns en studie i litteraturen som jämför dessa 2 regimens7.,

de biverkningar som beskrivs i de 3 regimerna var likartade mellan jämförelsegrupperna, de viktigaste är buksmärta, diarré, illamående, kräkningar och icke-specifikt utslag. Trots administrering på en gång ökade inte alla nödvändiga doser för en dag, gastrointestinala biverkningar.

detta RS har vissa begränsningar som måste diskuteras. Antalet Återvunna studier var litet och i 3 jämförelse fastställdes med penicillin V (endast en studie jämförde två olika amoxicillindoser)., Det finns emellertid kliniska prövningar som visar liknande effekt av båda antibiotika med identiska doser för cure of Af av SGA. En ytterligare begränsning är att det inte finns något sätt att veta om patienter med viral AF som var bärare av ASD behandlades hos vissa patienter. Detta faktum kan vara viktigt eftersom det är känt att de flesta Af är av viral etiologi., Det skulle vara önskvärt att i de framtida kliniska prövningarna genomföra liknande dem som ingår här som tydligt skulle kunna skilja mellan AF: S virusetiologi genom snabba tekniker som finns tillgängliga vid pediatriska samråd eller inte. Den metodologiska kvaliteten hos de kliniska prövningar som ingår i denna översyn kan anses vara god (3 studier med poäng på jadad-skalan ≥ 3) (Tabell 1). Studien av Shvartzman et al10 visade en lägre poäng (1 poäng)., Effekten av resultaten av denna studie på de globala kombinerade estimatörerna av den utförda metaanalysen bör anses vara låg, eftersom det också var studien som inkluderade ett mindre antal deltagare (157 av totalt 1 314 patienter som ingår i denna SR). Å andra sidan var riktningen för resultaten av denna studie densamma som i högre metodkvalitet11-13.

När det gäller möjligheten att det finns en publikationsfördeling förhindrar det lilla antalet ECAs belägna dess uppskattning., Det bör dock komma ihåg att denna bias vanligtvis är närvarande när ECAs som är gynnsamma för ett visst ingripande finns, vilket inte är fallet i de studier som ingår i denna översyn34.

som en slutsats, och med hänsyn till resultaten av de nuvarande RS, hos patienter med Af av SGA kan det rekommenderas att initiera behandling med amoxicillin administrerad som en daglig engångsdos i 10 dagar vid de doser som används i de medföljande kliniska prövningarna.,

trots att penicillin är det enda antimikrobiella medlet som har visat sig minska förekomsten av feber reumática35, 36, amoxicillin kan också uppfylla kanske denna roll, på grund av dess höga andel av utrotning bakteriell svalg, även om denna hypotes bör bekräftas, särskilt i utvecklingsländer, där det har funnit en högre förekomst av denna sjukdom., I dessa länder kan intramuskulär administrering av penicillin bensatin också vara användbar, och det kan vara intressant att genomföra studier som jämför i dessa länder både behandlingsmönster som bestämmer deras effektivitet och kostnadseffektivitet.

det är mycket viktigt att skilja mellan Af av USG och Af av viral etiologi för att fastställa antibiotikum eller endast symptomatisk behandling., Man bör komma ihåg att AF är en av de vanligaste orsakerna till att förskriva antibiotika hos barn och att dess utbredda och omotiverade administrering kan ha negativa effekter som gastrointestinala problem eller utseende av hudutslag vid af sekundär till infektiös mononukleos. För att undvika dessa potentiella problem är tillgången till snabba screeningtest för streptokockantigen viktigt, både i primärvården och i sjukhus akutmottagningar., Vid ett sådant positivt test för SGA visar resultaten av de nuvarande RS att administreringen av amoxicillin en gång om dagen inte är sämre än andra doser av samma antibiotikum eller penicillin V var 6, 8 eller 12h. vid negativitet skulle administrering av symptomatisk behandling med antitermika vara alternativet att väljas.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.