teknik
utvärdering av den jugulära venösa pulsen är kanske en av de mest missförstådda och svåra att behärska fysiska diagnostekniker. När du har förstått och praktiserat på ett repetitivt sätt under varje fysisk undersökning, försvinner mysticismen kring bedömningen av den jugulära venösa pulsen. Ändå är uppmärksamhet på några grundläggande punkter avgörande för korrekt undersökning av venös puls.,
först måste patienten placeras på ett sätt så att läkaren kan observera venös puls. Således måste nacken och bröstet vara bared för att tillåta en fri utsikt från bröstbenets midportion till öronens antihelix. Detta kräver att morgonrocken (preferrably öppning mot patientens rygg) placeras på nipplarna. Dessutom bör en kvinnas långa hår vara undangömt bakom huvudet. För det andra ska patienten ligga i en bekväm position., Förutom patientkomfort är den exakta lutningsvinkeln från horisontell relativt obetydlig. Faktum är att denna vinkel inte ens behöver rapporteras i den fysiska undersökningen, eftersom det genomsnittliga venösa trycket kan ges i enheter av ”centimeter vatten”, vilket är ett absolut tal. I allmänhet kommer patienter som är dyspneiska inte att tolerera lutning i vinklar på mindre än 45 till 60 grader från horisontellt, och detta bör därför vara den ursprungliga positionen för sängens huvud. För det tredje bör undersökningsbordet (eller sjukhusbädden) höjas till en bekväm höjd för läkaren., Hjärtundersökningen-om den utförs korrekt-är tidskrävande och får inte skyndas; fysiskt obehag från läkarens sida kommer att förringa hans sängfärdigheter. För det fjärde måste en lämplig ljuskälla med stark stråle vara lätt tillgänglig. Denna källa kan vara antingen en ficklampa (med ett starkt batteri) eller en sänglampa som läkaren kan rikta. Omgivande rum eller fönsterbelysning är vanligtvis inte lika bra som riktad artificiell belysning.,
ljuskällan riktas tangentiellt vid ungefär en 45-graders vinkel mot saggitalplanet bakifrån det högra midscapulära området över höger sida av nacken mot mittlinjen (figur 19.2). Undersökaren bör lokalisera, genom direkt observation, de venösa pulsationerna i höger sida av nacken. Vanligtvis måste patientens haka förlängas för att förbättra denna observation. Men försiktighet bör utövas så att sternocleidomastoidmuskeln inte är alltför spänd, vilket komprimerar de yttre och inre jugularvenerna och utplånar deras pulsationer., Det är viktigt att undersökaren är säker på att skilja mellan venösa och arteriella pulsationer och att toppen av venös kolonn känns igen. Den förra uppnås genom att söka de tre kammarna i venös puls och jämföra dem med carotidartärpulsen. Jag tycker att det är lättast att observera pulsationerna i höger sida av nacken medan tiden för Halspulsen i vänster sida av patientens nacke använder mitt högra tredje finger (figur 19.2)., Om jag fortfarande är osäker på om jag observerar venös puls, försöker jag utplåna venös puls genom att placera min högra tumme eller pekfinger över basen av patientens högra nacke (figur 19.3). Genom att komprimera detta område med en kraft på cirka 10 till 20 mm Hg kan den venösa pulsen utplånas. Rörelse som återstår kommer då att observeras att ha den karakteristiska monofasiska konturen hos Halspulsen., Under denna manöver är det viktigt att fortsätta att kasta ett tangentiellt ljus över höger sida av nacken för att observera konturen hos de olika pulserna.
figur 19.2
ritning som visar rätt teknik för att utvärdera venös puls. Notera placeringen av penlight med avseende på patientens nacke, liksom placeringen av höger tredje finger över den vänstra halspulsådern.
figur 19.,3
ritning som visar rätt teknik för att utplåna venös puls genom digital kompression.
nästa steg är att bestämma höjden på det genomsnittliga jugulära venösa trycket, mätt i centimeter vatten, ovanför mittpunkten av det högra atriumet. Den senare positionen väljs eftersom den är standardreferenspunkten för alla hemodynamiska mätningar i kateteriseringslaboratoriet. Dessutom är mittpunkten av det högra atriumet vid ett konstant fast förhållande (dvs 5 cm) under Louis sternala vinkel oberoende av patientens anatomiska läge., Således, om patienten ligger platt eller sitter upprätt, håller detta anatomiska förhållande sant. För att bestämma det genomsnittliga jugulära venösa trycket bör undersökaren observera Nadir i venös kolonn på inspiration och sedan kammen i denna kolumn vid utgången. Därefter uppskattas mittpunkten av utflykten av venös puls under normala andningscykler visuellt. Överdriven andning eller andningshållning snedvrider det normala genomsnittliga venösa trycket och bör undvikas., En horisontell linje dras från denna beräknade punkt för att korsa en vertikal linje, som är uppförd vinkelrätt mot marken genom Louis sternala vinkel. Avståndet mellan sternalvinkeln och denna avlyssning mäts (figur 19.4). Summan av detta avstånd-plus det obligatoriska 5 cm fasta förhållandet till mittpunkten i det högra atriumet-representerar det genomsnittliga jugulära venösa trycket.
figur 19.4
ritning som visar mätning av det genomsnittliga venösa trycket med avseende på Louis sternal vinkel., Det genomsnittliga venösa trycket, som uppskattas på detta sätt, är anmärkningsvärt lik ett exakt värde som bestäms av hjärtkateterisering. (Ritas; (mer…)
förutsatt att toppen av venös kolonn har observerats, behöver graden av patientens lutning från horisontell inte anges. Medan en linjal kan användas för att mäta avståndet mellan avlyssning och Sternvinkeln av Louis, kan denna apparat inte alltid vara lätt tillgänglig. Om bredden på observatörens fingrar är känd kan dessa tjäna samma syfte.,
därefter observerar undersökaren ökningen och fallet av venetrycket under normal inspiration och utgång. Normalt faller det genomsnittliga venösa trycket under inspiration. Det är särskilt viktigt att patienten inte utför en Valsalva-manöver eller håller andan under denna procedur. Slutligen tillämpar undersökaren fast men ihållande tryck över levern i 10 sekunder samtidigt som man observerar det genomsnittliga jugulära venösa trycket. Normalt finns det antingen ingen ökning eller endast en övergående (dvs 2 till 3 sek) ökning av medelvärdet jugulärt venöst tryck., En ihållande ökning av det genomsnittliga venösa trycket tills bukkompression frigörs är onormal och indikerar nedsatt rätt hjärtfunktion. Detta onormala svar kallas hepatojugulär reflux. Efter bestämning av det genomsnittliga jugulära venösa trycket bör den venösa pulskonturen undersökas genom att samtidigt observera den venösa pulsen i höger sida av nacken medan man palperar den vänstra halspulsådern (figur 19.2)., En krön i den jugulära venösa pulsen omedelbart före Halspulsen är en ” a ”- våg; som inträffar med carotid upstroke är ” C ”- Vågen; och som inträffar efter att Halspulsen har nått sin topp är” v ” – vågen. Vågorna ”A” och ” c ”förekommer relativt nära varandra, medan” v ” – vågen observeras att separeras från dem med ett längre intervall.