Cubital Tunnel Syndrome

ursprungliga redaktörer – Adam West, Fitim Camaj och Lindsey Katt

bästa bidragsgivare – Lindsey Katt, Greg Propst, Laura Ritchie, Adam West och Rani Sileghem

cubital Tunnel Syndrome (Cbts) är en perifer nervkompression syndrom. Det är en irritation eller skada på ulnarnerven i kubitaltunneln vid armbågen., Detta kallas också ulnar nerv entrapment och är den näst vanligaste kompression neuropati i övre extremiteten efter karpaltunnelsyndrom. Det representerar en källa till stort obehag och funktionshinder för patienten och kan i extrema fall leda till förlust av handens funktion. Cubital tunnel syndrom är också ofta feldiagnostiserad.

perifera nervkompressionssyndrom kännetecknas av kronisk irritation och tryckskador på de platser där nerverna måste passera genom smala anatomiska utrymmen och fibroosseösa strukturer., Den huvudsakliga kliniska manifestationen av denna typ av kompression är parestesi, sensorisk försämring och pares.

Cubital tunnelsyndrom kan också orsakas av dragkraft, tryck eller ischemi hos ulnarnerven som passerar genom kubitaltunneln vid armbågens mediala sida. Smärta eller parestesi i det fjärde och femte fingret och smärta i armbågens mediala aspekt, som kan sträcka sig proximalt eller distalt, orsakas av kompression av ulnarnerven., Det finns endast begränsade bevis som visar effektiviteten av nonsurgiska och kirurgiska ingrepp för att behandla cubital tunnelsyndrom.

kliniskt Relevant anatomi

det finns många olika sätt att betygsätta denna neuropati. Ett antal studier har undersökt om dessa sätt har klinisk betydelse och om de kan användas som riktlinjer för terapi., Studierna är dock ofullständiga.
patienter som lider av cubital tunnel syndrom är 4 gånger mer benägna att presentera med atrofi än patienter som lider av karpaltunnelsyndrom. Ulnar nervdysfunktion har delats in i tre kategorier av McGowan och ytterligare modifierad av Dellon:

• Mild nervdysfunktion innebär intermittent parestesi och subjektiv svaghet.
• måttlig dysfunktion uppvisar intermittent parestesi och mätbar svaghet.
• allvarlig dysfunktion kännetecknas av ihållande parestesi och mätbar svaghet.,

diagnostiska procedurer

diagnos fastställs genom patienthistoria och en fysisk undersökning, i samband med resultaten av elektrofysiologiska studier och bildbehandling.,

bildbehandling:

• högupplöst neuro-ultraljud visar förändringar i ulnar nervens storlek och position vid armbågen (även förändringar i nervens ekkotextur)
• magnetisk resonansneurografi (MRN) visar strukturella förändringar av ulnarnerven och dess miljö
• röntgenstrålar kan användas för att leta efter degenerativa förändringar i livmoderhalsen och armbågen, liksom benkompression från sporer eller tidigare frakturer.,

elektrofysiologiska studier:

vid diagnos är neurofysiologiska studier användbara och bör göras om kirurgi planeras för att dokumentera preoperativ baslinje. Ulnar nervhastighet av < 50 m / s vid armbågen anses vara positiv för cubital tunnelsyndrom.
Tinels tecken används också i diagnostikproceduren såväl som vid diagnos av tarsaltunnelsyndrom.,

Utfallsåtgärder

• McGowan Score,
• Louisiana State University Medical Center Score,
• Bishop Score och Medical Research Council grade,
• Northwick Park Questionnaire

dessa representerar ett antal utfallsåtgärder som har använts. Ytterligare åtgärder kan vara, snabba funktionshinder i Arm -, axel-och Handformuläret och den korta formen-12.,

undersökning

noggrann diagnos innefattar bedömning av följande:

• sensoriska förändringar i ulnar nervfördelningen (½ av den 4: e siffran och helheten av den 5: e)
• smärta
• atrofi av de inre musklerna i handen innerverad av ulnarnerven
• neural provokationstest av ulnarnerven
• sparsam av flexor carpi ulnaris-muskeln

tester som används för att bekräfta diagnosen cubital tunnel syndrom är de som förbinder ulnar neuropati och armbågen., Dessa tester bör framkalla provocerande tecken som en reaktion för att bekräfta syndromet, såsom: armbåge flexion reproducerande symptom, positiv Tinel tecken testas vid armbågen eller ett tecken på instabilitet, till exempel knäppa av ulnarnerven över den mediala epikondylen med armbåge flexion.,

Elbow flexion test

vanligtvis utförs bilateralt med axeln i full extern rotation och armbågen aktivt hålls i maximal flexion med handleden förlängning hålls under en minut. Symtom produceras som maximal armbåge flexion minskar kubiska tunnelvolymen med cirka 55% orsakar ökat neuralt tryck på ulnarnerven., Detta test kan innehålla ytterligare komponenter såsom handledsförlängning och handleden flexion eller ihållande maximal armbåge flexion i upp till 3 minuter. Ett positivt test är reproduktion av smärta vid armbågens mediala aspekt och domningar och stickningar i ulnarfördelningen på den involverade sidan. Detta test har ett högt positivt prediktivt värde (0,97), vilket indikerar en hög sannolikhet för cubital tunnelsyndrom om det är positivt, med hög specificitet (0,99) och känslighet (0,75).,

provokativt trycktest:

tryck appliceras på ulnarnerven vid kubitaltunneln med UE placerad som i armbågens flexionstest i 30 sekunder. Känslighet med detta test är hög (0,91).

Tinel tecken:

reproduktion av stickningar och domningar i 4: e och 5: e siffrorna genom att knacka på ulnarnerven vid kubitaltunneln., Testspecificitet är 0.98 och känsligheten är 0.70. Klinikern kommer att fortsätta med slag på ulnarnerven när den passerar genom kubitaltunneln efter ulnarspåret, bakre delen av humerus mediala epikondylen. Det finns ingen överenskommelse om antalet slagverk, men 4 till 6 kranar bör vara tillräckliga för att reproducera symtom. Ett positivt test är reproduktionen av stickningar och domningar i ulnar nervfördelningen på den involverade sidan., Försiktighet måste dock tas vid tolkning av resultaten som ett positivt test har hittats hos 24% av asymptomatiska försökspersoner och det kan också vara negativt för dem i det avancerade skedet av diagnosen på grund av att nerven inte längre regenererar.

Scratch Collapse Test:

patientens hud är lätt repad över området för nervkompression medan motstånd bilateral axel extern rotation utförs. En kort förlust av muskelresistens kommer att framkallas om patienten har allodyni på grund av kompressionsneuropati., Känsligheten för repkollaps är 69% jämfört med 54% och 46% för Tinel-testet respektive armbåge flexionkompressionstestet. Av alla tester för kubitaltunneln har Tinelprovet det högsta negativa prediktiva värdet (98%). Forskning tyder på att Scratch collapse-testet har en signifikant högre känslighet än Tinels test och flexion/nervkompressionstestet för karpaltunnelsyndrom och kubitala tunnelsyndrom. Detta nya test ger ett användbart tillskott till befintliga kliniska manövrer vid diagnosen av dessa vanliga nervkompressionssyndrom.,

medicinsk hantering

operativ hantering:

indikationer för kirurgisk ingrepp inkluderar måttlig muskelsvaghet utan svar på konservativ behandling efter 3 månader och ett elektrodiagnostiskt test på mindre än 39-50 meter per sekund över armbågen., Kirurgi kan också indikeras i fall av:

• progressiva symtom
• sensorimotorunderskott
• brist på klinisk och elektroneurografisk förbättring
• försämring av de objektiva resultaten vid uppföljning flera veckor efter det första besöket.

det har funnits flera kirurgiska tekniker som förespråkas för cubital tunnelsyndrom inklusive:

enkel dekompression:

en frisättning av Osbornes ligament genom ett snitt som går i en proximal till distal riktning genom hela ligamentets längd vilket ökar utrymmet i kubitaltunneln., En 6 till 10cm snitt görs längs ulnarnerven mellan den mediala epikondylen och olecranonen. Försiktighet bör vidtas för att undvika grenarna i den mediala antebrachiala kutana nerven. Osbournes ligament frigörs liksom FCU ytliga och djupa fascia. Det har visat sig vara framgångsrikt vid behandling av cubital tunnel syndrom. Data tyder på att in situ dekompression är en tillförlitlig behandling med låg felfrekvens och anterior trans-positionering kan användas för att behandla de patienter med återkommande symtom. Dekompression är den vanligaste kirurgiska behandlingen., Det kan göras i samband med en medial epikondylektomi.

Medial epikondylektomi:

ett snitt görs i en proximal till distal riktning parallellt med ulnarnerven. Snittet exponerar taket på nerven och den mediala epikondylen. Den aponeurotiska ursprunget av flexor massan dissekeras sedan tillåter partiell excision av epikondylen. UCL äventyras inte i detta förfarande och det kan göras utöver den enkla dekompressionen. Geutjens et al., fann begränsade bevis för att visa att den mediala främre epikondylectomy erbjuder en betydligt bättre smärta poäng än ulnar nerv införlivande vid behandling av cubital tunnel syndrom vid långsiktig uppföljning.

främre införlivande (se bild):

ett längsgående krökt snitt görs framför den mediala epikondylen som tränger in i taket för att exponera nerven. En del av den mediala intermuskulära septum skärs ut som normalt ger skydd för ulnarnerven; det måste dock avlägsnas för att exponera nerven för införlivande., I det område där nerven kommer in i underarmen fascia (cubital tunnel) dissekeras flexor carpi ulnaris aponeurosis och den djupa flexor-pronator aponeurosen och nerven avlägsnas från ulnarspåret och flyttas in i armens främre aspekt. Fettvävnad sutureras sedan från den främre fliken till den mediala epikondylen för att förhindra att nerven glider tillbaka in i ulnarspåret.

resultat fann ingen skillnad i motoriska nervledningshastigheter eller kliniska resultat poäng, dock mellan enkel dekompression och ulnar nerv införlivande.,

det finns tre typer av främre införlivandetekniker i förhållande till flexor-pronatormassan:

• subkutan (ovan) – målet är att flytta ulnarnerven framför armbågens flexionsaxel, vilket minskar spänningen på nerven.
• intramuskulär (inom) – förespråkare av denna teknik tror att detta placerar nerven i en rakare linje över armbågen. Motståndare hävdar att ärrbildning i nerven kan orsakas, vilket fungerar som sängen för den transponerade nerven., Förfarandet liknar den subkutana trans-positioneringen, men ett spår skapas i flexor-pronatormuskelmassan för att fungera som ett område i vilket nerven transponeras.
• Submuskulär (nedan) – vissa kirurger föredrar att placera nerven helt under flexor-pronatormassan. Grenarna i den mediala antebrachiala kutana nerven identifieras och skyddas. Ulnarnerven identifieras och dekomprimeras som vid subkutan trans-positionering.

Han et al undersökte om fascia-omslag skulle vara en bra kirurgisk metod och resultaten var positiva., Fascia wrapping är en typ av subfascial trans-positionering. Denna metod ger bättre immobilisering och kräver mindre dissektion än ett subfasciellt införlivande. .

att välja ett visst kirurgiskt tillvägagångssätt är baserat på etiologin av nervkompression, anatomiska variationer och kirurgens erfarenhet. Med noggrant skydd av den mediala antebrachiala kutana nerven och noggrann fullständig dekompression av nerven runt armbågen, med eller utan införlivande, kan goda resultat erhållas.,

fysisk terapi

konservativ behandling har visat sig ha en 90% framgång i akut ulnar irritation med symtom som ofta löser sig inom 2-3 månader. Ett nonsurgiskt tillvägagångssätt bör följas i minst en 3-månadersperiod innan man överväger ett kirurgiskt ingrepp, särskilt med milda fall., Konservativ behandling kan omfatta: en 4-6 veckors period av immobilisering med armbågen splinted vid 45 grader av böjning och underarm i neutral rotation, aktivitet modifiering, elektroterapi modaliteter, antiinflammatoriska medel, mjuka armbågsskydd, gemensamma mobiliseringar, neural tandtråd , neural glidning , motion och patientutbildning.

aktiv vila rekommenderas för idrottare. Återgå till kasta är tillåtet vid 4-6 veckor efter frånvaro av symptom med dagliga aktiviteter eller motion och återgå till full ROM och styrka., Medan det finns starka bevis för splinting (Figur 2), aktivitetsmodifiering och patientutbildning, stöder endast lågnivåbevis manuell teknik som nervglider, gemensam mobilisering och manipulation och motion. Trots den låga nivån bevis, förbättringar har fortfarande setts med manuella tekniker hos patienter med cubital tunnel syndrom.

det ursprungliga målet med konservativ behandling för cubital tunnelsyndrom är att kontrollera och minska parestesi och smärta., När symptomen är milda och försvårande aktiviteter kan identifieras, är det första steget att eliminera dessa smärtstillande provocera aktiviteter. När symtom uppträder i ett bredare spektrum av aktiviteter som arbete blir behandlingen mer komplex och kan bestå av aktivitetsändringar, splintning och vila. Med denna kombination blir smärta och parestesi mer kontrollerbara.

terapi börjar med utbildning om utvecklingen av symtom och hur vissa aktiviteter kan påverka dessa symtom., såsom sträckning eller komprimering av nerven när collaterally luta huvudet eller bortförande, deprimerande eller externt roterande axeln, supinating underarmen eller förlänga handleden. Patienten är utbildad om smärta som provocerar rörelser och hur man bäst undviker dem i ADLs, vilket kan orsaka förvärring av symtomen. För många patienter kan detta innebära livslång hantering.,

studier visar att effekten av stel nattsplintning under en period av tre månader i kombination med aktivitets modifiering verkar vara framgångsrik. Långvarig armbåge flexion (statisk eller repetitiv) sätter belastning på ulnarnerven och ökar extraneural och intraneural Tryck i kubitaltunneln. Det lägsta värdet av dessa tryck ligger i en armbågsposition på 40-50 grader av flexion. Tryck är signifikant högre i full flexion eller förlängning av armbågen., Splinting är utformad för att lindra symtom och förhindra progressiv dysfunktion av nerver. Två frågor som bör övervägas emellertid splintens förmåga att bibehålla armbågen vid den ideala mängden flexion och patientens överensstämmelse med nattsklyvning.

samt utbildning, immobilisering av armbågen med spjälor kan minska svullnad och kan hjälpa till att identifiera platsen för nervirritation. Splinting armbågen på ett lämpligt sätt gör det möjligt för nerven och de omgivande strukturerna att vila och ha lättnad från dragkraft och kompression., Denna metod kan kombineras med lokala steroidinjektioner för lindring av smärta och svullnad. Även steroidinjektioner kan ha positiva effekter, försiktighet har använts för att undvika komplikationer såsom ärrbildning och atrofi.

undvika symptom provocera aktiviteter kan vara den viktigaste aspekten vid behandling av cubital tunnel syndrom, även om detta kan innebära ett upphörande av arbetet. Att skapa en effektiv behandlingsplan är utmanande för proffs eftersom återhämtningsperioden för nerver kan vara oförutsägbar., Isapplikation kan också bidra till att minska smärta och svullnad och kan kombineras med försiktigt applicerade aktiva rörelseövningar.

ultraljudsbehandling är också ett alternativ, men endast när den används på lämpligt sätt och med försiktighet eftersom det också visas att orsaka ytterligare nervskador när den används vid en olämplig intensitet, vilket saktar återhämtningshastigheten.

aktiva rörelseövningar bör initieras inom komfortområdet, med sträckning också inom tolerans och först efter att smärtnivåerna har minskat.,

differentialdiagnos

differentialdiagnoser inkluderar, men är inte begränsade till:

• Cervikal Radikulopati C8-T1: Motoriska och sensoriska underskott i en dermatomal mönster inklusive 4-5 siffror, i samband inneboende svaghet i musklerna i handen, och i samband smärtsamma och ofta har en begränsad livmoderhalscancer utbud av rörelse.
• Thoracic Outlet Syndrome (TOS): kompression av strukturerna i brachial plexus som potentiellt leder till smärta, parestesier och svaghet i arm, axel och nacke.,
• UCL insufficiens: slapphet av UCL kan leda till överdriven eller onormal rörelse av strukturer i eller runt kubiska tunneln skapa nya platser av kompression.
• Pancoast tumör: onormal tillväxt av vävnad på toppen av lungan orsakar kompression av den nedre stammen av brachial plexus.

tidig diagnos är nödvändig för förbättrad återhämtning, eftersom förbättringsgraden är högre (88%) när den behandlas inom ett år efter debuten i motsats till 67% förbättring om den behandlas efter ett år.,

ytterligare diagnoser att överväga inkluderar tophaceous gikt och kalciumpyrofosfatdehydratisering kristall deponering. Cubital tunnel syndrom kan ofta feldiagnostiseras som C7 syndrom eller andra cirkulationsstörningar, till exempel Raynauds sjukdom eller polyneuropati.

Nyckelforskning

Svernlov et al.
Medium RCT med hjälp av tre grupper för att jämföra effektiviteten av armbågens nattsplintning, självnerven glider och en kontroll., En 3-månadersperiod av självnervglidning och instruktion om kubitaltunnelns anatomi inklusive information om provocerande positioner hos dem med cubital tunnelsyndrom resulterade i ökad smärtfri greppstyrka, minskad dagsvärk och ”normaliserade” EMG-studier men skilde sig inte signifikant från nattsplintning med instruktion eller instruktion ensam., Slutsats: alla grupper visade statistiskt signifikanta förbättringar i COPM-poäng och nattvärk jämfört med baslinjen, samt förbättringar i greppstyrka, 5: e siffrig adduktionskraft och EMG-studier, men dessa förändringar återspeglade inte en statistiskt signifikant förändring.

Zlowodzki et al.
Meta-analys av fyra RCT jämföra enkel dekompression med främre ulnar nervtranspositioner. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan enkel dekompression och främre införlivande när det gäller kliniska poäng i dessa studier (standard genomsnittlig skillnad i effektstorlek = -0.,04 , P = 0, 81. Författare hittade inte signifikant heterogenitet över studierna. Två rapporter presenterade postoperativa motoriska nervledningshastigheter; de visade ingen signifikant skillnad mellan förfarandena., Slutsats: Data tyder på att enkla dekompression är ett rimligt alternativ till främre införlivande för kirurgiska hantering av ulnarisnerven komprimering vid armbågen

fallrapporter

Coppieters och Bartholomeeusen

syftet var att diskutera diagnos och behandling av en patient med cubital tunnel syndrom och för att illustrera nya behandlingsmetoder för ulnar nerven och dess omgivande strukturer och mål vävnader. Patienten var en 17-årig kvinna med traumatisk början av cubital tunnelsyndrom., Hon hade smärta runt armbågen och parestesi i ulnar nervfördelningen. Elektrodiagnostiska tester var negativa. Segmentell cervicothoracic rörelse dysfunktioner var närvarande som betraktades som bidragande faktorer som hindrar naturlig återhämtning. Sex behandlingar inkluderade nervglidningstekniker, segmentell gemensam manipulation och ett hemprogram för nervglidning och lätta fria övningar. Betydande förbättringar noterades både på försämrings-och funktionsnivå. Symtomen återkom inte inom 10 månaders uppföljningsperiod. Smärta och funktionshinder hade helt löst sig.,

Bruce, Wasielewski och Hawke

patienten var en 21-årig manlig brottare diagnostiserad med cubital tunnelsyndrom. Han diagnostiserades med cubital tunnelsyndrom efter 6 veckor med ökad funktionshinder och dysfunktion. Han behandlades konservativt i 3 månader utan att symptomen upplöstes. Kirurgisk behandling involverade sedan en subkutan ulnar nerv införlivande utförs för att dekomprimera kubiska tunneln. Efter operationen deltog idrottaren i ett aggressivt rehabiliteringsprogram för att återställa funktion och styrka till armbågen och angränsande leder., Han rensades för full obegränsad aktivitet 15 dagar efter operationen och återvände till atletisk tävling inom en månad. Deras litteraturrecension fann inga rapporterade fall av cubital tunnelsyndrom hos brottare. Cubital tunnel syndrom ses vanligtvis i kasta idrottare och resultat från antingen akut trauma eller repetitiva aktiviteter. Atletisk tränare bör överväga cubital tunnel syndrom som en möjlig patologi för icke-kasta idrottare när de presenteras med associerade tecken och symtom.,

klinisk bottenlinje

trots den betydande mängd litteratur som ägnas åt diagnos och behandling av cubital tunnelsyndrom, kräver optimal behandling ofta två mycket enkla komponenter i behandlingen – tid och vila. Medan kirurgisk ingrepp kan avsevärt lindra symtomen, kräver framgångsrik livslång hantering av cubital tunnelsyndrom också utbildning och en dedikerad ansträngning vid aktivitetsmodifiering., Förhoppningsvis, med bättre miljöarbetsförhållanden och tidig upptäckt, kan de kostnader som är inblandade, tiden som spenderas i rehabilitering och viktigast av allt minskar smärta och funktionshinder med hjälp av patienten, arbetsgivarna och medicinska ledningsgruppen.