Det komplexa sambandet mellan vikt och sömnapné/Thorax

• sömnapné

fetma har länge erkänts som den viktigaste reversibla riskfaktorn för obstruktiv sömnapné (OSA). Analyser från Wisconsin Sleep Cohort-studien tyder på att 41% av vuxna OSA-fall, inklusive 58% av måttliga till svåra fall, är hänförliga till övervikt eller fetma.1 som sådan har viktminskning länge rekommenderats som en hjälpbehandling för OSA., Longitudinella analyser från Sleep Heart Health Study stöder uppfattningen att viktminskning är förknippad med förbättringar i osa-svårighetsgrad.2 den positiva effekten av viktminskning var emellertid mycket mindre än den negativa effekten av samma mängd viktökning i den studien som tyder på att förhållandet mellan fetma och OSA är mer komplext än vad som kan förklaras av en akut (och reversibel) enkelriktad orsaksmodell.,

Med tanke på att korta sömntid och dålig sömnkvalitet förutsäger en ökad viktökning,3 ,4 Många har postulerat att OSA själv kan predisponera för fetma. Retrospektiva data indikerar att de med nyligen diagnostiserad OSA är mer benägna att ha haft den senaste viktökningen.5 Dessa resultat har använts för att stödja påståendet att OSA orsakar viktökning, men det kan naturligtvis helt enkelt återspegla effekten av viktökning på OSA-risken., Ett samband mellan OSA och förhöjda leptinnivåer, som faller med CPAP-terapi, tyder på att en effekt av OSA på viktökning kan medieras av leptinresistens där förbättringar av leptinresistens med OSA-behandling skulle ge viktminskning.Okontrollerade studier har rapporterat att initiering av CPAP-behandling är förknippad med induktion av mild viktminskning.,7 men med tanke på att de flesta patienter är utbildade på sambandet mellan fetma och OSA vid tidpunkten för CPAP-receptet, var det aldrig klart om dessa observationer berodde på CPAP själv eller på grund av samtidiga viktminskningsförsök från patienten. Ändå har många kliniker fortsatt att rådgöra med sina patienter att användning av CPAP kan hjälpa dem att gå ner i vikt.

På senare tid har analyser från Apnea Positive Pressure Long-term Efficacy Study (APPLES) legat för att vila myten om att CPAP orsakar viktminskning., I den 6-månadersstudien fick patienterna randomiserade till CPAP vikt, medan de randomiserade till sham förlorade vikt (förmodligen på grund av samtidiga viktminskningsförsök). Skillnaden mellan grupperna (dvs. 1,0 kg) var liten men statistiskt signifikant.Dessutom identifierades ett dosresponsförhållande, varigenom ökad CPAP-vidhäftning associerades med större viktökning. I detta nummer av Thorax har Drager et al9 nu bekräftat äpplen fynd genom att genomföra en meta-analys inklusive 25 väl utformade randomiserade kontrollerade studier (RCT) inskrivning över 3000 patienter med OSA., I alla studier som sträcker sig från 1 till 48 månader i duration rapporterar de att CPAP är associerat med en 0, 5 kg viktökning jämfört med kontrollterapi. Författarna ska gratuleras till att använda befintliga data från ett stort antal tidigare RCT. Nästan varje OSA-studie mäter vikt vid baslinjen och uppföljning, så data var lättillgängliga även om de inte tidigare rapporterats. Med tanke på att vikten inte var ett viktigt resultat i någon av dessa försök är sannolikheten för publicering eller andra urvalsfördomar vid identifieringen av data för denna metaanalys låg., Även om meta-regressionsanalyserna inte visade några heterogenitetskällor i de viktfrämjande effekterna av CPAP, hindrades dessa analyser av den betydande likheten i de populationer som rekryterades över försök (medelålders, främst män med svår OSA). Således behövs ytterligare forskning för att testa för effektförändring i viktiga subpopulationer. Ändå bekräftar resultaten starkt att CPAP-terapi för OSA ger en liten viktökning och leder definitivt inte till viktminskning.

orsaken till denna viktökning är ännu inte klar., Minskningen av leptinnivåer i samband med CPAP-behandling kan leda till ökad hunger om graden av leptinresistens inte förändras. En annan förklaring är att CPAP leder till minskad energiförbrukning under sömnen, 10 eftersom andningsarbetet minskar på grund av både en patenterad övre luftväg och lungvolymer som stiger till en effektivare punkt på tryckvolymskurvan. Avlägsnande av de anorektiska effekterna av hypoxi kan också spela en viktig roll.11

där den extra vikten från CPAP går är ännu inte känd., Ett antal studier har inte visat någon väsentlig inverkan av CPAP på den viscerala fettvolymen, 12 Även om de avbildningsmetoder som används kanske inte är tillräckligt känsliga för att utesluta den lilla omfattningen av den observerade viktuppgången. Förbättringar av tillväxthormon och insulinliknande tillväxtfaktor 1 signalering med CPAP kan leda till ökad muskelmassa.Ytterligare studier behövs tydligt för att avgöra om CPAP-inducerad viktökning representerar ökningar i fett, mager kropp eller vattenfack.,

för att förstå effekten av CPAP är det viktigt att notera att viktökning också observeras hos överviktiga barn med OSA efter adenotonsillektomi, 14 vilket tyder på att viktökning är en effekt av att eliminera OSA snarare än en effekt som är specifik för CPAP. Närmare utvärdering av effekterna av andra OSA-terapier som orala apparater skulle vara till hjälp för att fastställa att effekten inte är CPAP-specifik. Precis som med CPAP finns dessa data nästan säkert redan från tidigare RCT och är mogna för metaanalys.,

vissa läsare kanske undrar om behandlingsrekommendationer för OSA bör ändras mot bakgrund av denna identifierade negativa effekt av CPAP-behandling. Effekten av 0.5 kg viktökning på hälsoutfallet är ganska minimal och bör därför inte ändra beslutsfattandet om användningen av CPAP i symptomatisk OSA. Det ger dock en paus när det gäller användningen av CPAP i asymptomatisk OSA där en kardiovaskulär fördel med CPAP ännu inte slutgiltigt har fastställts och gör mer brådskande behovet av RCT-enheter som är tillräckligt drivna för att bedöma meningsfulla resultat i denna population.,

dessa fynd belyser också behovet av regelbunden användning av viktminskningsterapi i samband med CPAP hos alla överviktiga och överviktiga patienter med OSA. Även om CPAP inte underlättar viktminskning, gör det inte viktminskning strategier mindre effektiva heller. Mängden uppnådd viktminskning är inte annorlunda hos patienter med OSA randomiserad till CPAP plus viktminskning jämfört med viktminskning ensam.,15, 16 i en liten studie var viktminskningen som uppnåddes med en dietintervention korrelerad till nivå av CPAP-vidhäftning vilket tyder på att liknande egenskaper (t.ex. nivå av självverkan) förutsäger effektiviteten av båda interventionerna.17

försök med kostintervention har visat en förbättring av både osa-svårighetsgrad och OSA-relaterade symtom med viktminskning.18, 19 men vissa har hävdat att eftersom vikt återfå är vanligt med sådana livsstilsinterventioner, kan det finnas lite långsiktig fördel på OSA., I själva verket har flera studier nu visat att trots viss vikt återfår, förbättringarna i osa svårighetsgrad är hållbara.20, 21 dessutom visade en nyligen genomförd RCT större nytta i ett brett spektrum av kardiovaskulära riskfaktorer som erhölls genom att kombinera CPAP med aggressiv beteendemässig viktminskning än CPAP ensamt.16 Således finns det ganska starka bevis för att intensiva beteendemässiga viktminskningsåtgärder är fördelaktiga hos överviktiga / överviktiga patienter med OSA. Genomförandeforskning behövs nu i högsta grad för att bestämma hur man bäst kan införliva dessa livsstilsinsatser i rutinmässig osa-vård.,

ytterligare undersökning av rollen som farmakologiska och kirurgiska viktminskningsbehandlingar i osa-hantering är en annan forskningsprioritet. Även om en nyligen genomförd studie inte fann någon ytterligare fördel med gastric banding surgery över beteendemässig viktminskning i OSA,är 22 mer aggressiva bariatriska alternativ som gastric bypass eller sleeve gastrectomy klart effektivare vid viktminskning än gastric banding och förmodligen effektivare vid behandling av OSA också.23, 24 inga RCT har ännu utvärderat effekten av dessa förfaranden på OSA.,

trots begränsningarna i nuvarande kunskap är det uppenbart att kliniker behöver betala mer än läppservice till viktminskning rådgivning. Även praxis riktlinjer för OSA behandling likformigt rekommenderar viktminskning uppmuntras, 25-27 kliniker behöver göra mer än bara uppmuntra. Evidensbasen för intensiva livsstilsinterventioner som kombinerar kost, aktivitet och beteendestöd för att producera långsiktig viktminskning och förbättrade hälsoresultat är stark,28 men verktygen är för närvarande obekanta för de flesta som behandlar OSA., Precis som respiratoriska läkare som behandlar KOL måste vara skickliga med evidensbaserade metoder för rökavvänjning, måste de som behandlar sömnapné utbildas i bästa praxis för att uppnå viktminskning.