en länk mellan Perianal Strep och pediatrisk autoimmun neuropsykiatrisk störning i samband med streptokockinfektion (PANDAS)

pediatrisk autoimmun neuropsykiatrisk sjukdom i samband med streptokockinfektion (PANDAS) är en klinisk fenotyp som får mer intresse och forskning i det pediatriska samhället., Det är ett syndrom som består av nystart av neuropsykiatriska symptom som är kopplade till en grupp A streptokockinfektion (GAS). Kriterierna för att göra denna diagnos är följande: förekomst av tvångssyndrom (OCD) och / eller en tic-störning, pediatrisk symtomdebut (ålder 3 år till puberteten), episodisk kurs av symptom svårighetsgrad, association med grupp A streptokockinfektion association med neurologiska abnormiteter (motorisk hyperaktivitet eller oavsiktliga rörelser, såsom koreiforma rörelser).,1 denna kliniska presentation har associerats med andra smittämnen såsom influensa A, Mycoplasma pneumoniae, som orsakar ”vandrande lunginflammation” och Borrelia burgdorferi, som orsakar Borrelia.2 de flesta barn med pandor är prepubertala med en medelålder på 7 år., Barn med pandor kommer att utveckla en dramatisk början av nya psykiatriska symptom som uppmärksammas av sina föräldrar som rasar, humörsvängningar, ångest, hyperaktivitet och oppositionella beteenden som snabbt kan utvecklas över 24-72 timmar som börjar under eller snart efter att ha en gasinfektion eller exponering för någon med GAS.1 barn kommer också att bli mer distraherande och börja ha problem i skolan med lärande. Handstil förvärras ofta och blir stor och rörig. Barnet kan också börja ha frekvent urinering och nattlig enuresis tillsammans med mardrömmar., Dessutom utvecklar barn ofta nya tics. Denna dramatiska förändring i funktion har en betydande inverkan på barnets sociala liv, akademiska prestationer och familjeinteraktioner.3

GAS är orsaken till 15% till 36% av faryngit bland barn i USA och cirka 20% av barnen, är asymtomatiska bärare av GAS.4 yngre barn,såsom 6 månader till 10 år, 5 kan manifestera gasinfektioner som en perianal streptokockdermatit (PSD).,5,6 perianal streptokockdermatit tenderar att vara vanligare hos män än kvinnor och diagnos kan bekräftas av en perianal swab med kultur eller snabb streptokocktest av perianalområdet.

denna artikel beskriver tre barn som sökte uppmärksamhet för tvångssyndrom (OC) symptom eller tics som senare befanns ha bekräftat och/eller misstänkt perianal dermatit som var temporalt associerad med uppkomsten av deras neuropsykiatriska symptom.,

fallrapporter

fall # 1:

en 5-årig pojke med en diagnos av attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), tal-och språkförseningar, samt brutala och fina motorförseningar som presenterades för hans barnläkare med en frekvent motor tic som bestod av en huvudskakning och en sällsynt vokal tic av halsen clearing efter en GASINFEKTION bekräftad av positivt pharyngeal rapid antigen detection test (RADT). Han behandlades med 10-dagars kurs av amoxicillin., Föräldrar rapporterar att hans huvud tic minskade i frekvens cirka 7 dagar efter initiering av antibiotikabehandling och rapporterade fullständig upplösning inom 14 dagar.

vid uppföljningsbesöket noterades att han hade perianal klåda och ett rektalt snabb antigendetektionstest var positivt för GAS. Hans mamma noterade att under denna tid började huvudet skaka igen. Efter en 10-dagars kurs av klindamycin, huvudet skakade stoppas och upprepa rektal RADT var negativ., Strax efter att hans huvud tic började igen och patienten noterades igen för att ha ett positivt rektalt snabb antigentest och behandlades igen med klindamycin. Fadern behandlades också för GAS samtidigt efter att ha klagat på ont i halsen och perianal klåda samtidigt.

Fall #2:

en 6-årig pojke presenterar till kliniken med ADHD, tics och OC-symptom som började vid 3 års ålder., Vid utvärdering bestod hans OC-symptom av överdriven handtvätt för att ta bort bakterier, vägran att engagera sig i aktiviteter som involverade att bli smutsig, såsom att använda markörer, fingerfärg eller glitter, vägran att gå på kakel eller mattor, nya sensoriska problem och tvång att göra saker i grupper om två. Han började ha tics runt denna tid som bestod av ögon blinkande som varade 3 till 4 månader och sedan remitteras. Han hade också 3 veckors period att dra ut sina ögonfransar.

hans medicinska historia är signifikant för tre episoder av återkommande rektalgas som börjar vid 3 års ålder., Med varje perianal dermatit rapporterade föräldrar att han skulle utveckla udda tvångsbeteenden och motoriska tics. Kultur gjort vid en ålder av 3 bekräftade rektal GAS, och han behandlades med en kurs av amoxicillin. Vid 6 års ålder hade han två återkommande perianal dermatit i samband med obsessiva tvångssymptom och ett öga som blinkade tic. Dermatit antogs vara GAS av primärvården läkare på grund av sin historia, och han behandlades empiriskt., Under den sista episoden som beskrivits ovan presenterade han både faryngeal och rektal GAS samtidigt kliniskt diagnostiserad av sin primärvårdsläkare. Han odlades inte rektalt vid denna tidpunkt men streptokockantikroppar erhölls. Alla episoder behandlades med en 10-dagars kurs av amoxicillin och med varje behandling remitterades hans OC-symptom och tics blev mycket milda.

fall # 3:

en 6-årig man presenterar till kliniken för en utvärdering av nya tics efter en perianal streptokockinfektion bekräftad med en positiv kultur., Hans tics involverade främst ögonrörelser. Han behandlades med en 14-dagars kurs av amoxicillin / klavulanat och hans tics, som främst var ögonrörelser, blev mindre uttalad inom 4 veckor och så småningom sjönk efter 6-8 veckor. Åtta månader senare återvände motoriska tics av ögon och nacke, liksom nya vokala tics med hyperaktivitet och rastlöshet. Dessa symtom sammanföll med utvecklingen av perianalt utslag i en av hans syskon och ett självbegränsande trunkalt utslag i patienten och hans syskon. En svalgkultur gjordes men förlorades av laboratoriet., Penicillinprofylax började av sin barnläkare, och tics förblev, men blev mildare.

För en beskrivning av kundcase, se Tabell 1.

diskussion

den här artikeln beskriver tre barn som sökte uppmärksamhet för OC-symtom och/eller tics och med en misstänkt PANDASLIKNANDE presentation som senare visade sig ha perianal dermatit temporalt associerad med deras symtom. Perianal dermatit är ett relativt vanligt tillstånd hos barn, som ofta kallas blötsutslag och ofta också involverar vulva och penis.,5 differentialdiagnos inkluderar irriterande dermatit, candidiasis, seborroiskt eksem, atopisk dermatit, psoriasis, allergisk kontaktdermatit, springmask infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, histiocytos, sexuella övergrepp, och perianal streptokock dermatit. Män påverkas vanligtvis mer än kvinnor och diagnosen bekräftas av perianal swab med kultur. Det kallas ibland dermatologer eller kolorektala kirurger eftersom det ofta fortsätter i veckor till månader utan upplösning, som inte erkänns exakt av barnets primärvårdsläkare., I en ny studie av 124 patienter med anorektala klagomål diagnostiserades 16% med PSD, vilket gjorde streptococcus till det vanligaste smittämnet som hittades, med den genomsnittliga varaktigheten av symtom som varade 6,6 månader.5

olika fallserier associerar faryngeala streptokockinfektioner med perianal dermatit via oral till analvägen genom att skrapa.7 Roos et al.,7 har postulerat att faryngeal bakteriell kolonisering med alfa hemolytiska streptokocker stör kolonisering med GAS, men perianala områden delar inte samma mikrobiella flora, vilket möjliggör selektiv kolonisering av perianalområdet över struphuvudet.8

perianala kulturer har visat att faryngeala gasstammar kan resa till och kolonisera andra mottagliga områden i anatomin.8,9 för diagnos är en swab av det röda drabbade området vanligtvis tillräcklig för att bestämma bakterierna som är ansvariga för infektionen., En RADT har visat sig vara en lämplig metod för att snabbt verifiera GAS som smittämne med en noggrannhet på ca 93%, men för en definitiv diagnos rekommenderas en kultur.10 tester för streptokockantikroppar har visat sig vara opålitliga för att identifiera GAS som orsak till perianal dermatitis11, 12; Därför rekommenderas inte dessa serologiska tester för att bevisa närvaron av GAS i detta scenario.13

Antibiotikabehandlingskurser som beskrivs i vår fallserie var ganska korta jämfört med vad litteraturen föreslår., Detta kan ha spelat en roll i återkommande infektioner med varje patient. Terapi hos patienter med PSD tenderar att kräva mer tid än pharyngeal counterpart och en behandlingstid, från 14 till 21 dagar, verkar vara nödvändig.5,6,14 Jongen et al. Observera att 10-dagars behandlingar är otillräckliga för utrotning av bakterierna, och en sådan begränsad behandling kommer sannolikt att leda till återkommande infektion.5 behandling med topiska antibiotika och antifungala lotioner ger inte tillräcklig permeabilitet i vävnaden för att eliminera infektionen.,14

för barn som ofta är infekterade med gasfaryngit och har återkommande PANDASPRESENTATIONER rekommenderas det starkt att familjemedlemmarna också odlas för att bedöma om de är gasbärare. För att undvika person-till-person spridning och återkommande perianal Gas dermatit, Herbst et al. rekommendera swabbing perianala och faryngeala områden av inte bara patienten utan även asymptomatiska syskon, föräldrar och andra familjemedlemmar som bor i hushållet.,10 behandling av koloniserade asymtomatiska familjemedlemmar skulle bidra till att undvika återinfektion i patienten och en återkommande symptom. Behandlingen bör omfatta övervakning med perianal och halspinne efter behandling samt urinanalys för att utesluta poststreptokock glomerulonephritis.

fall 1 visar komplexiteten hos ett barn med comorbid-diagnoser, men detta bör inte begränsa en kliniker till att misstänka en PANDASPRESENTATION om neuropsykiatriska symptom kan associeras med en distinkt, tidsmässig association med GAS., Utfallet eller förloppet av PANDAS sjukdom av typiska eller mindre psykiatriskt comorbida PANDASFALL är inte känt vilket gör det ännu svårare att hantera symtomens komplexitet och förutsäga resultatet utan bevisbaserade behandlingsprotokoll. Epidemiologiskt var alla våra fall män, som stöder den högre förekomsten av PSD hos manlig befolkning men också den högre frekvensen av tics och pandor hos män., Det bör noteras att i vår klinik hade vi flera rapporter om kvinnor med vulvardermatit med nya OCD-symtom men hade inte gasbekräftelse och inkluderades inte i denna serie. Återkommande tics i fall 3 inträffade när hans bror hade ett perianalt utslag, vilket exemplifierar behovet av att fråga om familjemedlemmar infektioner vid insamling av historia., Detta ämne hade fortfarande milda tics trots att de behandlades med en profylaktisk dos penicillin som sammanfaller med vår kliniska erfarenhet att låga doser beta-laktamer ofta inte är tillräckliga för att visa remission i neuropsykiatriska symptom och stöder litteraturen att längre behandlingskurser av antibiotika kan krävas för att utrota PSD.,

även om det hävdas att streptokockantikroppar inte är användbara vid perianal GASDIAGNOS, bör det noteras att förhöjda gastitrar inte heller är tillräckliga data för att klassificera ett barn som att ha pandor på grund av flera faktorer som kan förändra nivåer som hyperlipidemi, behandling med antibiotika eller en persons medfödda immunfunktion.15 dessutom kan titrar förbli förhöjda under längre tidsperioder på grund av återinfektion, frekvent exponering eller onormala immunsvar, vilket efter GASTITRAR ger endast begränsad information., Parade titrar vid symptomstart och 4-6 veckor senare ger den mest användbara informationen.16,17

vi skulle vilja föreslå uppfattningen att perianala streptokockinfektioner bör betraktas som ett annat sätt på vilket GAS kan aktivera immunsystemet som leder till den efterföljande utvecklingen av pandor. Även om sambandet mellan faryngeala streptokocker och pandor har undersökts och rapporterats i litteraturen, har sambandet mellan perianal gasinfektion och pandor hittills inte studerats., Vår case-serie har begränsningar på grund av det lilla antalet patienter och eftersom vissa fall har med redan existerande neuropsykiatriska symtom och retroaktivt insamlad information. Trots dessa begränsningar hoppas man att kliniker börjar undersöka föreningar mellan PSD som en möjlig smittsam utlösare i den kliniska upparbetningen för nystart OCD och tics, särskilt hos små barn., Vi föreslår att barnläkare börjar fråga om och undersöka för perianal dermatit när de ser barn med en PANDASLIKNANDE presentation som inte visar sig ha streptokockfaryngit eller annan uppenbar smittsam utlösare. Att få familjen att prata om ett problem som normalt inte skulle nämnas vid en neuropsykiatrisk konsultation kan minska tiden och resurserna som spenderas på onödiga undersökningar och förfaranden. Tidig upptäckt och lämplig antibiotikabehandling kan leda till en minskning av neuropsykiatriska symtom.,15,18 Sammanfattningsvis behövs ytterligare forskning för att undersöka förhållandet mellan perianala streptokockinfektioner med pediatriska neuropsykiatriska presentationer.