Enthesis hänvisar till platsen för fastsättning av en sena,ligament av muskelfascia till benytan, 1 och anses för närvarande som ett organ inom ett funktionellt anatomiskt koncept vars fibrocartilaginous del: (1) skapar ett mjukt vävnadsankare på benet, (2) dämpar stressen i förankringsområdena och (3) främjar bentillväxt.2,3 vi kan hitta mer än 100 entheses i människokroppen, som vanligtvis är strukturer som ligger extra articullary., Termen entesopati används för att beskriva någon patologisk förändring i entesen, medan entesit indikerar närvaron av inflammatoriska förändringar. Det finns flera orsaker till entesopati som: metaboliska sjukdomar, vissa läkemedel (fluorokinoloner, retinoider och fluorerade medel) och reumatiska sjukdomar.,4
vi skrev den här redaktionen om entesit, med hänsyn till den stora bristen på kunskap om kliniker i ämnet och uppmärksammade det medicinska samfundet för att förbättra förståelsen för denna frekventa manifestation av inflammatoriska sjukdomar som spondyloarthritis (SpA) och psoriasisartrit (PsA)., Även om det under de senaste åren har varit möjligt att veta mer i detalj vissa aspekter som förbättrar den diagnostiska och terapeutiska metoden för entesit, är framstegen i kunskapen om vissa molekylära, patofysiologiska och terapeutiska egenskaper hos denna kliniska manifestation otillräckliga och tillåter fortfarande inte att påverka helt försämringen av livskvaliteten som den genererar.,sed en patient med ”tennisarmbåge” eller ”golfarmbåge”, ett typiskt exempel på isolerade entesit som utlöses sekundärt till en sport aktivitet på grund av upprepad mekanisk överbelastning, och som försvinner vanligtvis spontant, men entesit patognomona av PsA och SpA, drabbar oftast mer än en enthesis och har en kronisk beteende, men i denna typ av patienter, det kan skapas en spekulativ hypotes att den inflammatoriska tröskeln mycket lägre, vilket skulle göra det möjligt att utveckla en entesit även utan någon mekanisk överbelastning, sekundärt till en överdriven kroppens svar på stress.,5 Denna låga tröskel kan förklaras av genetiska faktorer såsom gener av det stora histokompatibilitetskomplexet klass i och polymorfismer i IL-23-receptorn.6,7
mekanisk stress är en central faktor i utvecklingen av entesit, vilket förklarar varför det förekommer oftare i underbenen. Det medfödda immunsvaret verkar också ingripa som en utlösare för dess utveckling, men den exakta molekylära processen är inte känd., Det adekvata svaret med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) vid behandling av entesit föreslår produktion av lokal PGE2 som den tidiga medlaren som möjliggör svaret på mekanisk överbelastning, medan de bosatta mesenkymala cellerna uttrycker cyklooxygenas 2. PGE2 producerar vasodilatation, vidgar de trans-kortikala blodkärlen, vilket underlättar rekrytering av neutrofiler i benmärgen i entesealfacket, och dessutom främjar PGE2 produktionen av IL-17, vilket underlättar det inflammatoriska svaret, vilket aktiverar il-23/IL-17-vägen.,8
studier på möss visar att T-celler som uttrycker IL-23R bor i entesen och är fenotipiskt γ δ T-celler, som representerar den huvudsakliga källan till IL-17 och TNF. IL-17 fungerar som en förstärkare av den inflammatoriska processen och inducerar produktionen av cytokiner och mediatorer som utlöser neutrofil migration. Det har också dokumenterats att den okontrollerade aktiveringen av myeloida celler eller i frånvaro av A20-protein, signalgivare och aktivator av transkription 1 (STAT1) främjar frisättningen av cytokiner som utlöser entesit.,9-12
denna entheseal inflammation (entesit) kännetecknas av ett uttalat vävnadsrespons, som betraktas som en tidig egenskap hos sjukdomar som PSA och SpA, som därefter manifesterar sig med konsekvenser som entesofyter, calcaneal spurning och plantar fasciit. Dessa nya benformationer initieras förmodligen av inhemska mesenkymala celler, som har potential för proliferation och differentiering inom kondroblasterna och osteoblasterna för att bilda brosk och ben. PGE2 är också en viktig aktivator för differentieringen av osteoblaster., Å andra sidan är det känt att den parathyroidhormonrelaterade peptiden uttrycks i enthesis och förmodligen stöder rekryteringen eller aktiviteten hos underliggande bencellspopulationer. De benmorfogenetiska proteinerna verkar främja spridningen av mesenkymala prekursorer som krävs för att bilda hypertrofiska kondrocyter. Dessa celler bygger strukturen för apposition av nytt ben av osteoblaster, vilket bildar enthesofyten., På samma sätt är Wnt-proteiner tillsammans med deras inhibitorer, DKK1 och sclerostin, effektormolekyler som främjar osteoblasts aktivitet för apposition av nytt ben i enteserna.4,5,13
Entesit förekommer oftare hos yngre, överviktiga patienter och hos dem som har högre sjukdomsaktivitet, vilket leder till denna manifestation till ytterligare försämring av livskvaliteten. I vissa studier är förekomsten av entesit hos patienter med PsA cirka 35%, som är de mest involverade platserna: Achillessenen, plantar fascia och laterala epikondyler.,5 flera index har beskrivits för dess utforskning, inklusive: The Mander / Newcastle enthesitis index (MEI), Maastricht Ankylosing spondylit Enthesitis Score (MASES), Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlin (Major) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), och University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., Resultatet av MASES, LEI, MEI, Berlin och SPARCC index har utvärderats hos patienter med PsA, och LEI-index korrelerade på ett mer konsekvent sätt med parametrar för klinisk sjukdomsaktivitet, och i en studie med patienter med SpA, UCSF-index var den mest känsliga bland dessa 3 index (MASES, Berlin och UCSF).3-5, 13 dess korrekta utforskning i daglig medicinsk praxis genom fysisk undersökning är begränsad eftersom resultaten är lätt förväxlas hos de patienter med primär eller sekundär fibromyalgi och hos patienter med smärta amplifiering syndrom.,
sådana begränsningar har lett till att man funnit avbildningstekniker för utvärdering av entesit. Även om det har skett nya framsteg inom magnetisk resonans, ultraljud (US) verkar vara den föredragna metoden för att detektera entesit eftersom det möjliggör en noggrann utvärdering av mjukvävnadskomponenterna i enteserna och även av bildandet av nytt ben. Hypoechogenicity, ökad tjocklek av senan insättning, förkalkningar, enthesophytes, erosioner och Doppler aktivitet har identifierats som de viktigaste amerikanska egenskaper i entesit.,4,5,13 Instrument såsom Glasgow ultraljud entesit scoring system (GISSA) eller den spanska entesit index (SEI) har utvecklats för att utvärdera förekomsten och svårighetsgraden av entesit baserat på sådana morfologiska förändringar, även om dessa resultat är också vanligt förekommande i mekaniska sjukdomar. Mer nyligen infördes den högupplösta perifera kvantitativa datortomografi (HR-pQCT) för att definiera strukturella lesioner av entesit, särskilt kvantifieringen av bildandet av nytt ben i PSA.,5
begränsningen av kunskap om entesit som finns i dessa inflammatoriska sjukdomar är inte bara för de patofysiologiska mekanismerna och de diagnostiska metoderna, men också när det gäller behandlingen, eftersom studier för att utvärdera behandlingen av entesit inte har utformats specifikt.observationerna om den uppenbara terapeutiska effekten stöder emellertid väsentligt de kända patofysiologiska begreppen., Vid behandling av denna manifestation har använts NSAID och lokala steroider, som visar större effekt i de akuta stadierna; ingen sjukdomsmodifierande antireumatiskt läkemedel (DMARD) har visat sig vara effektiv för entesit utom apremilast (en fosfodiesteras 4-hämmare). Tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) – hämmare har visat effekt på axiella och perifera manifestationer associerade med entesit både i PSA och SpA., I PSA visar de sig förbättra peri-entheseal osteit detekterad av magnetisk resonans och för att öka vaskulariseringen utvärderad av Power Doppler US. Ustekinumab, en antikropp mot P40-subenheten vanlig för IL-12 och IL-23, har också visat effekt. På senare tid har läkemedel som secukinumab och ixekizumab visat förbättring av indexen för utvärdering av entesit.,ic resonans för att dokumentera det, eftersom deras slutsats blir en faktor som negativt påverkar livskvaliteten för patienter med dessa sjukdomar, därför är det viktigt att den Colombianska hälso-system täcker kostnaden för dessa imaging-tekniker som utförs av kvalificerad och utbildad personal, både inom reumatologi och röntgen av denna typ av muskel-och manifestationer som är så specifika inflammatoriska sjukdomar, som om inte kontrolleras i tid och på ett lämpligt sätt, de genererar en hög ekonomisk inverkan på systemet och samhället på grund av att den generation av förlust av produktivitet.,
notera: en intressant del av beredningen av detta manuskript som jag skulle vilja dela med läsarna var läsningen av en artikel publicerad i Medicina UPB som guidade mig i metoden för att skriva denna redaktion.15
intressekonflikt
författaren förklarar att det inte finns någon intressekonflikt.