Florida Medical Fullmakt Form, som också kallas den ”Florida-Beteckning av Hälso-och Sjukvård Surrogat’ eller ’förväg direktiv” tillåter en person att utse ett surrogat och en suppleant surrogat för att göra hälso-och sjukvård domar, om huvudmannen (utfärdande parten) lider av en medicinsk händelse där han eller hon är oförmögen att kommunicera hälso-och sjukvård vill att hälso-och sjukvården., Denna form gör det möjligt för huvudmannen att utse någon som känner till hans eller hennes preferenser för medicinsk behandling och kan gå in när behovet uppstår. Denna blankett styrs av Florida stadgar avsnitt 765.203.
Definition – § 765.101 (1)
lagar – Kapitel 765
levande vilja (§ 765.303) – om den huvudansvarige endast försöker göra livsinstruktioner till medicinsk personal utan användning av en surrogat.
signering (§ 765.202) – formuläret måste undertecknas i närvaro av två (2) vittnen.,
hållbar (finansiell) fullmakt – en POA som förblir i kraft om huvudmannen blir arbetsoförmögen, detta dokument gör det möjligt för huvudmannen att se till att deras finansiella angelägenheter är säkra när de inte kan göra det själva.
1 – Ange en hälso-och Sjukvårdssurrogat med hjälp av dokumentet på den här sidan
Du kan ladda ner mötesmallen för att namnge ett surrogat med hjälp av knapparna som presenteras med förhandsgranskningsbilden av detta pappersarbete., Du kan fylla i detta antingen genom att skriva ut en Adobe PDF via din webbläsare eller öppna den med ett kompatibelt program och sedan leverera den begärda informationen på skärmen. Det rekommenderas starkt att huvudmannen uppmärksammar informationen på första sidan.
2 – huvudmannen och vårdgivaren måste identifieras genom Roll
när huvudmannen har läst första sidan och haft en uppriktig diskussion med en lämplig professionell(dvs. advokat, läkare etc.,) när det gäller effekten av detta dokument kommer det att vara dags att lämna den information som den begär i de utsedda områdena. Först lokalisera de två första tomma raderna ”namn ” och” ålder ” i första stycket. Fyll i huvudmannens fullständiga juridiska namn på ”namn” – raden och hans eller hennes nuvarande ”ålder” på den tomma raden efter den. Huvudmannen i detta pappersarbete kommer att vara den person som önskar hans eller hennes Hälsovårdsinstruktioner följt även när medvetslös eller oförmögen att kommunicera.,
under detta första stycke måste vi namnge hälso-och Sjukvårdssurrogaten eller hälso-och Sjukvårdsagenten som huvudmannen vill representera hans eller hennes önskemål till andra. Det juridiska namnet på vård surrogat kommer att behöva dokumenteras på den tomma raden märkt ” namn ”under orden” …att fatta hälso-och Sjukvårdsbeslut.”
på linjen intill Vård surrogat namn, ange” relation ” hälso-och surrogat aktier med huvudmannen., Till exempel kan han eller hon vara huvudmannens avkomma, förälder, farförälder etc.
Därefter måste vi rapportera ett tillförlitligt sätt att kontakta. Börja med att ange Vård Surrogatets arbetsnummer på den tomma raden märkt ” telefon (w) ”och hans eller hennes hemtelefonnummer på den tomma raden märkt” (h) ” nedan.
under Sjukhussurrogatets namn anger du den fysiska adressen där han eller hon bor på ”adress” – raden.,
huvudmannen och hälso-och Sjukvårdssurrogaten är inte nödvändigtvis de enda parter som behöver namnges i detta dokument. Om den huvudansvarige har förutseende att välja en eller två back up-agenter eller alternativa hälso-och Sjukvårdssurrogat(er) för att ta över de viktigaste hälso-och Sjukvårdsbefogenheterna om/när hälso-och Sjukvårdssurrogaten ovan inte kommer, eller inte kan fungera som huvudmannens hälso-och Sjukvårdssurrogat, måste detta alternativa Agents namn också dokumenteras., För att uppfylla ett sådant krav, leta upp uttalandet ”om min surrogat är ovillig eller oförmögen…” ange sedan den alternativa agentens juridiska namn, förhållande till huvudmannen, Arbetstelefonnummer, hemtelefonnummer och adress. Var och en av dessa objekt kommer att ha en tydligt märkt tom linje som kräver denna information.
3 – alla särskilda Huvuddirektiv måste inkluderas innan den huvudsakliga undertecknandet
huvudmannen kommer att ge ett brett spektrum av hälso-och Sjukvårdsbefogenheter till hälso-och sjukvården surrogat när du utför detta dokument., Det kommer att antas av andra huvudmannen och vård surrogat har fångat alla huvudmannens önskemål. Generellt sett skulle det betraktas som en klok åtgärd om huvudmannen stelnade hans eller hennes direktiv om olika scenarier, eventuella begränsningar/begränsningar som bör läggas på hälso-och Sjukvårdssurrogatets Huvudbefogenheter eller några specifika instruktioner och bekymmer genom att dokumentera dem här., För att tillhandahålla sådan information leta upp den tomma raden märkt ” ytterligare instruktioner (tillval)” ange sedan sådana direktiv eller citera en märkt/signerad/daterad bilaga som innehåller dessa direktiv och bifogas detta dokument.
4 – två vittnen måste titta på huvudskylten denna Delegation
detta pappersarbete kommer inte att anses vara giltigt om det inte har undertecknats av huvudmannen efter det att det har slutförts. Denna uppgift bör utföras av rektorn före två vittnen., Minst ett vittne får inte vara relaterat till huvudmannen (familjär), en förmånstagare på något sätt eller någon som är associerad med en hälso-och sjukvårdstjänst som huvudmannen patroniserar (dvs. läkare, sjukhus, försäkringsbolag). Det kommer att finnas ett definierat område för dessa parter att producera sina signaturer under uttalandet som börjar med orden ”jag bekräftar vidare att denna Delegation…” här måste huvudmannen underteckna den tomma raden märkt ”signatur” och ange det aktuella datumet på den tomma raden under detta.,
Efter att han eller hon har undertecknat det ska huvudmannen överlämna detta dokument till de två vittnena. Var och en måste underteckna sitt namn på en unik ”vittne” linje.
5 – Leveransdirektiv för den levande viljan
nästa del av detta dokument kommer att tillhandahålla det språk som krävs för att inrätta en levande vilja där huvudmannen kommer att göra det känt att vissa medicinska händelser kommer att resultera i en önskan att hålla inne behandlingen och hindra den medicinska personalen från att förlänga sitt liv med medicinsk Intervention/förfaranden/behandling., Vissa uttalanden här gäller dock inte utan huvudmannens initialer.,om han eller hon drabbas av en Terminal sjukdom där inget botemedel finns tillgängligt och hans eller hennes kommunikationsmedel har äventyrats eller avslutats allvarligt, måste huvudmannen initiera den tomma raden som föregår meningen som börjar med ”på grund av ett försvagande sjukdomstillstånd…”
om det finns andra scenarier där huvudmannen önskar livslånga förfaranden som hålls inne, bör dessa scenarier diskuteras på den tomma raden efter orden ”ange annat villkor” då huvudmannen bör initiera den tomma raden strax före detta term.,
i nästa uttalande ska huvudmannen antingen initiera den första tomma raden för att indikera att han eller hon vill få artificiell näring/hydrering även om dess enda syfte är att förlänga livet eller initiera den andra tomma raden om han eller hon vill ha artificiell näring/hydrering undanhållen när dess enda syfte är att förlänga livet.
huvudmannen kan inkludera ”ytterligare instruktioner (tillval)” till denna levande vilja om uttjänta medicinska händelser och scenarier genom att få dem rapporterade på den tomma raden som tillhandahålls., Om mer utrymme krävs kan sådana direktiv inkluderas i en bilaga.
undersidan av denna sida kommer att ge ett område, så huvudmannen och två vittnen kan lämna sina signaturer. Huvudmannen måste underteckna sitt namn på” Signatur ”- linjen och ange datumet för denna signatur på” datum ” – linjen i nedre högra hörnet.
var och en av de två tomma ”Witness”-raderna i det nedre vänstra hörnet på denna sida kommer att kräva en signatur från ett vittne till huvudhandlingen för signering.