fallet
en 72-årig kvinna med en historia av astma, hjärtsvikt och medicinering bristande efterlevnad presenteras för akutmottagningen med 2 veckor av nedre extremitetsödem, trötthet och gradvis förvärrad dyspné. Hon rapporterade andfåddhet i vila och med ansträngning, liksom en torr hosta., Vid första undersökningen var hon väsande och hade anmärkningsvärd höger nedre extremitet erytem och bilateral nedre extremitet pitting ödem större på höger sida med gråt från hennes hud. Hon erkändes för astma exacerbation och nedre extremiteten cellulit. Hon förbättrade med vätskor, albuterol nebulisatorer, metylprednisolon och ceftriaxon/doxycyklin. Under hennes nästa 2 sjukhusdag hade hon en ultraljud i nedre extremiteten som var negativ för en djup venetrombos och ett transtorakalt ekkokardiogram som var normalt förutom biatrialförstoring.,
vid midnatt på hennes andra sjukhusdag noterade patientens son att hans mamma kände sig yr. Fyra timmar senare blev patienten plötsligt bradykardisk till en hjärtfrekvens på 20 slag per minut. Gå på toaletten, hon var särskilt dyspneisk, med en syremättnad på 87%. Hon blev då oansvarig. Hennes första rytm var pulseless elektrisk aktivitet. Under koden placerade en senior bosatt en intraosseös (Io) linje i vänster tibia efter flera misslyckade försök att få perifer venös åtkomst., Efter 10 minuter av bröstkompressioner och avancerat kardiovaskulärt livsuppehållande protokoll återvände spontan cirkulation och patienten överfördes till intensivvården (ICU).
tre timmar efter att io-linjen placerades, meddelade en sjuksköterska det primära laget att vänsterbenet var en mörk lila, och vid undersökning var benet blåaktigt och tensely edematöst med tröga distala pulser. Vaskulär kirurgi diagnostiserade facksyndrom, tog bort Io-linjen och utförde en sängfasciotomi senare på morgonen. De fasciotomi sår var långsam att läka och krävde pågående komplex vård., Efter 2 månader i ICU och flera komplikationer släpptes patienten.
kommentaren
vaskulär åtkomst är en hörnsten i modern medicinsk behandling. I en krissituation, särskilt en där stora volymer vätskor eller vasoaktiva läkemedel krävs, har läkare utbildats för att komma åt kärlsystemet genom stora vener i nacken eller ljummen., Men, särskilt när blodtrycket eller volymen är låg, eller hos barn, intravenös (IV) tillgång kan vara svårt, och många patienter har dött under åren på grund av oförmåga att uppnå tillgång i tid.
att placera en vaskulär åtkomstanordning direkt i märghålan för medicinsk behandling går så långt tillbaka som 1920-talet. (1) Dessa enheter användes under andra världskriget för behandling av chock (2), men föll senare i favör i många länder tills deras återinförande i USA till pediatriska återupplivningar i slutet av 1980-talet., Deras återkomst i vuxenmedicin släpade och återfick bara popularitet under det senaste decenniet.(3) den moderna utvecklingen av snabba och lättanvända intraosseous (Io) placeringsenheter har nyligen placerat Io access inom räckhåll för den breda sfären av avancerade livsuppehållande leverantörer.(4)
tekniken för Io-linjeplacering är nu en väl accepterad komponent i moderna avancerade livsuppehållande algoritmer.,(3) Intraosseous access kräver antingen borrning eller stansning genom Ben cortex och placera en ihålig nål i märghålan, inom vilken är ett rikt nätverk av märg vaskulatur som snabbt transporterar vätskor och mediciner i kärlsystemet i stort (figur). I allmänhet håller den penetrerade beniga cortexen Io-enheten ordentligt, vilket gör linjen svårare att oavsiktligt förskjuta (även om förskjutningar kan uppstå).,
Efter att ha etablerat en gynnsam säkerhets-och effektprofil, godkänns Io access som ett föredraget första alternativ till misslyckad IV-åtkomst av många professionella organ, inklusive American Heart Association (aha), American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) och National Association of EMS Physicians (NAEMSP)., Intraosseous tillgång placering av nonphysician leverantörer är vanligtvis anställd och har visat sig vara tidsbesparande i akut hjärt-lungräddning fall som ofta uppstår i både prehospital och akutmottagning inställningar.(3,5)
operatören bör använda rimliga riktlinjer för att använda Io-åtkomst. Infekterade platser bör undvikas för att söka tillgång. Om Io-åtkomst redan har använts och övergivits på en extremitet bör den motsatta extremiteten användas för framtida försök på grund av risken för läckage från den ursprungliga platsen om Io-åtkomst placeras nära den., Tillverkarens riktlinjer för att välja åtkomst enhetens storlek bör följas. Patienter med överdriven vävnad kan kräva en större nål för att få Io-åtkomst och minska sannolikheten för förskjutning av IO-enheten.
flödesdynamiken genom Io-åtkomst är mer komplex än när åtkomsten är direkt i en ven. Hastigheten för parenteralt vätskeflöde hos åtkomstanordningen kan variera beroende på nålstorlek, åtkomstplats och dynamik i benmärgsutrymmet (inklusive möjligheten att benspicules hindrar flödet ut ur enheten)., Till exempel, vid inställning av lågt flöde i ett tibialutrymme, kan operatören finna att roterande enheten några grader kan förbättra flödet. Användarna bör vara försiktiga med att aspirera blod och märg tillbaka genom enheten, till exempel för att erhålla laboratoriestudier, eftersom denna aspiration kan orsaka att åtkomstnålen blir blockerad. Flödet av vätska genom humeralhuvudet är överlägsen-upp till fem gånger högre-till det i tibialutrymmet, närmar sig flödet till en central åtkomstlinje (L. Miller, oral communication, oktober 2013).,
många komplikationer kan uppstå med användning av IO-enheter.(6) liksom i detta fall kan åtkomstnålens penetrationspunkt i cortex läcka, vilket möjliggör infusion av vätska och mediciner i de omgivande vävnaderna, vilket skapar lokal extravasering och eventuellt skapar ett facksyndrom. En skandinavisk undersökning av 1800 fall där en io-enhet användes för vaskulär åtkomst avslöjade komplikationer som patient obehag och smärta (7,1%), svårigheter att penetrera periosteumet med Io-nålen (10,3%), problem med benmärgsspiration (12.,3%), och böjda eller brutna Io nålar (4, 0%). Andra rapporterade problem inkluderade svårigheter med injektion av vätska och droger efter Io-införande (7,4%), långsam infusion (8,8%), förskjutning efter införande (8,5%) och extravasering (3,7%). Av Not var facksyndrom, som inträffade i detta fall, relativt sällsynt-10 fall (0,6%). Det fanns också 6 fall (0,4%) av osteomyelit.,(6) noggrann uppmärksamhet på platsen som omger Io-katetern är nödvändig för att övervaka komplikationer, såsom extravasering hos denna patient.hennes facksyndrom kunde sannolikt ha förhindrats om extravasationen hade upptäckts tidigare. Slutligen, när situationen är brådskande, rekommenderas att ersätta Io-nålen med mer långsiktig IV-åtkomst och kommer ytterligare att minska komplikationer i samband med Io-åtkomst.,
Även om Io access-enheter har en låg komplikationsfrekvens, är de betydligt dyrare (ofta överstiger $100) än IV-katetrar (några dollar). Dessa kostnader kan bli betydande för räddningssystemen. Till exempel, under de 12 månaderna efter den första utrullningen av IO-enheten i Dallas-området (7), måste akutmedicinska tjänster (EMS) – systemet absorbera en ökning av kostnaderna över $40.000. Därför är det rimligt för EMS medicinska direktörer att upprätta ett protokoll som kräver ett visst antal initiala perifera IV-försök innan man genomför Io-användning.,
standardiserad grundutbildning och fortbildning bör vara på plats, i överensstämmelse med krav från medicinsk direktör och tillverkarens rekommendationer. ACEP förespråkar utveckling av institutionell politik och utbildning för användning av IO access.(8) tillverkarna av produkterna har också enkla utbildningsmaterial tillgängliga för att vägleda den administrativa personalen på sjukhus och EMS-organ som använder dessa enheter.
enligt vår erfarenhet går de flesta fall av IO-åtkomst bra., Men när det finns problem är det vanligtvis på grund av dåligt val av IO-infogningsplats, Io-åtkomstförsök i närvaro av kända kontraindikationer eller felaktig placering av IO-nål (antingen för djup eller för grund ). Dessa komplikationer kan mildras genom att utveckla detaljerade institutionella riktlinjer för Io-användning och genom att noggrant utbilda alla individer som kan placera Io nålar i korrekt insättningsteknik.,
startpunkter
- Intraosseous vascular access kan vara livräddande, och nödsystem bör ha en av dessa enheter lättillgängliga med personal utbildad i deras användning.
- komplikationsfrekvensen i samband med Io-användning är liten och jämförbar med IV-åtkomst.
- Io vaskulär åtkomst är dyrare än IV-katetrar, och riskerna och fördelarna med olika åtkomstanordningar bör vägas när man bestämmer vilken man ska använda.
Raymond L., Fowler, MD Professor i akutmedicin, kirurgi, Hälsoyrken och akutmedicinsk utbildning University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD biträdande Professor i akutmedicin Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Dricker CK, Dricker KR, Lunds KN. Cirkulationen i benmärgen hos däggdjur. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Den första vården av offer. Är Pract Gräva Behandla. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brun L, Campbell T, J Miller, Proehl J, Youngberg B., Rekommendationer för användning av intraosseous vaskulär tillgång för framväxande och icke-akuta situationer i olika hälsovårdsinställningar: ett konsensuspapper. Crit Care Sjuksköterska. 2010;30:e1-e7.
4. Lycka till RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous tillgång. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. VIDACARE Corp. ACEP Policy statement stöder användning av intraosseous vaskulär tillgång som alternativ till intravenös vaskulär tillgång i ED. JEMS. 8 November, 2011.
7. Fowler RL. De elektroniska korsningen: möjligheter och utmaningar inom medicinsk datahantering. JEMS. 1 oktober 2009.
8., American College of Emergency Läkare. Alternativa metoder för vaskulär tillgång i akutavdelningen. Ann Emerg Med. 2011;58:402.