Hemolytisk sjukdom hos nyfödda på grund av maternell erytrocyt alloimmunisering

John A. Widness, MD
Peer Review Status: internt Peer Reviewed

historiskt perspektiv& översikt

hemolytisk sjukdom hos nyfödda har blivit ett mindre och mindre vanligt tillstånd på grund till stor del av förbättrade förebyggande åtgärder som maternell administrering av Rh immunglobulin under den tidiga 3: e trimestern och den omedelbara postpartumperioden., Med sällsynta undantag är det för närvarande möjligt att prenatalt upptäcka alla icke-ABO-drabbade foster genom att testa antikroppar i moderns blod.

senast har fostrets cordocentes använts med ökande framgång för att upptäcka och behandla fetal anemi, dvs med intravaskulär transfusion, i graviditeter som identifierats prenatalt, har perinatal mortalitet och morbiditet förbättrats avsevärt. Spädbarn följt av högrisk obstetrisk service vid University of Iowa, är vanligast födda nära sikt, har ingen till mild anemi, och är inte gulsot under de första 24 timmarna., Det vanligaste neonatala problemet idag är att anemi utvecklas efter urladdning.

diagnos

ABO blodgrupp inkompatibilitet:

eftersom blodgrupp inte rutinmässigt testas vid födseln, görs diagnosen nästan alltid efter det att det är erkänt att barnet är gulsot. Det är ovanligt att dessa spädbarn är signifikant anemiska och mycket sällsynta för dem att presentera med hydrops vid födseln. Diagnosen görs när barnet är A, B eller AB och har ett positivt direkt Coombs-test och ett positivt indirekt Coombs-resultat för anti-A eller anti-B., Mamman kommer att sakna A-eller B-antigenet som är positivt i det indirekta Coombs-testet.

RH och andra ”mindre” blodgrupp inkompatibiliteter:

på grund av moderscreening för detta tillstånd är dessa spädbarn nästan erkända före leverans. Ett positivt direkt Coombs-test på nyfödda blod med identifiering av en specifik serumantikropp som är känd för att vara associerad med hemolytisk sjukdom (vissa blodgruppsantigener, t.ex. Lewis är inte) gör diagnosen.,

hantering

ABO blodgrupp inkompatibilitet:

även om anemi bör sökas, är hyperbilirubinemi den primära sjukligheten i samband med ABO blodgrupp inkompatibilitet. Hantering av detta tillstånd följer det som beskrivs på andra ställen i denna handbok (se avsnittet ”hantering av hyperbilirubinemi i nyföddhetsperioden”). Chansen för detta inträffar igen i framtida graviditeter är oförutsägbar.,

Rh och andra ”mindre” blodgrupp inkompatibiliteter

före leverans

• få en noggrann historia av tidigare och nuvarande obstetrisk historia och en historia av tidigare neonatala resultat inklusive
  • resultatet av tidigare graviditeter, dvs Foster & neonatala dödsfall, prematuritet etc.
  • förbi& nuvarande historia av In utero erytrocyt transfusion(s)
  • förbi& nuvarande hydrops, och
  • tidigare neonatal utbytestransfusion för hyperbilirubinemi.,
• i de fall där ett allvarligt drabbat, anemiskt spädbarn förväntas (en sällsynthet under de senaste åren), bör packad typ O Rh – blod som matchas mot moderns serum finnas tillgänglig för eventuell omedelbar boostertransfusion (se neonatal Blood Bank Procedure Manual).

vid leverans

• allvarligt drabbade spädbarn: omedelbart efter födseln kan det allvarligt drabbade barnet ha problem med cirkulations-och andningssvikt på grund av intrapartal depression och anemi, inte bilirubintoxicitet., Lyckligtvis är detta en sällsynt händelse med nuvarande obstetrisk förvaltning. Om närvarande, ascites kan skapa ventilatory förlägenhet och paracentes bör övervägas. Lungproblem liknande hos spädbarn med neonatal depression och/eller RDS kan också förekomma. Efter initial stabilisering ska barnet överföras till NICU. I sällsynta fall kan allvarlig anemi antas vara närvarande och barnets primära problem anges en liten utbytestransfusion med packade röda blodkroppar, 20-40 mL / kg som ges i leveransrummet.,
• lindriga till måttligt drabbade spädbarn: om bedömningen av förlossningsrummet för spädbarn tyder på att barnet inte är allvarligt påverkat men fortfarande har några om tecken, bör dessa spädbarn överföras till NICU (eller mellanliggande Vård plantskola om det är lämpligt).
• spädbarn utan tecken på klinisk sjukdom eller gulsot: dessa spädbarn kan skickas till normal plantskola om de uppfyller denna plantskola andra kriterier för antagning.,
• Laboratoriebestämningar av navelsträngsblod: före blodpropp i navelsträngen ska ett omedelbart blodprov dras med en stor nål och spruta från navelsträngens placentadel och placeras i ett EDTA-antikoagulerat rör (lavendeltopp) och rött topprör. Dessa prover ska skickas till sjukhuslaboratoriet för blodgrupp och direkt Coombs test.,

i barnkammaren:

• allvarligt drabbade spädbarn: efter överföring till NICU mest allvarligt drabbade spädbarn motiverar att ha en navel eller perifer arteriell kateter införd för övervakning av blodtryck, pH och blodgaser. Som nämnts ovan kan en liten utbytestransfusion med packade röda blodkroppar, 20-40 mL/kg, anges om allvarlig anemi är närvarande. En infusion av d10w med underhållselektrolyter bör initieras genom en arteriell linje eller perifer IV., En fullständig ”två volym” – utbyte för hyperbilirubinemi bör fördröjas i flera timmar tills barnets initiala tillstånd har stabiliserats (se nedan). Om blod inte behövs för att behandla anemi kan hypotension korrigeras med Plasmanate®.
• milda till måttligt drabbade spädbarn: behandling av mindre allvarligt drabbade spädbarn börjar med korrigering av hypotension och acidos. Om kliniskt tillstånd och graviditetsålder tillåter bör orala matningar startas under de första fyra timmarna av livet.
• alla drabbade spädbarn, d. v. s.,, de som är Coombs positiva:
  • Laboratoriebestämningar:
    Bilirubin: frekvensen av laboratoriebestämningar beror på svårighetsgraden av den hemolytiska sjukdomen, tidigare värden och terapi. Data som finns tillgängliga på navelsträngsblodprovet kommer också att vara till hjälp för att förutse dessa behov. Under de första 12-24 timmarna bör allvarligt drabbade jaundiced och / eller anemiska spädbarn startas på fototerapi och få deras serum totala bilirubinnivåer Mätas var 2-4 timmar för att fastställa en trend i sin stigningshastighet., Mindre allvarligt drabbade och uppenbarligen normala spädbarn kan hanteras utan fototerapi men bör ha serumbilirubinnivåer mätt var fjärde till sex timmar under de första 24 timmarna av livet. Mätning av direkt bilirubin bör vara en gång, helst under den första dagen. Spädbarn som visar sig ha en förhöjd direkt bilirubin i navelsträngsblod bör leverenzymbestämningar göras och upprepas varje vecka.
    Hemoglobin och hematokritvärden bör bestämmas vid 8-12 timmars ålder, före och efter varje utbytestransfusion och dagligen tills det är stabilt., Eftersom det allvarligt drabbade barnet ofta har ß-cellhyperplasi, bör barnet övervakas och behandlas på ett liknande sätt som spädbarn till diabetesmödrar. Dessutom bör blodsockernivån övervakas 1 och 2 timmar efter varje utbytestransfusion där CPDA-1-blod används.
  • ljusterapi:
    ljusterapi bör initieras inom de första 4 timmarna av livet baserat på sladdbilirubinnivån och den efterföljande ökningen av serumbilirubinkoncentrationen. Detta kan undvika behovet av en utbytestransfusion., Det är viktigt att barnet fortsätter att ha serumbilirubinnivåer övervakade under fototerapi.
  • Utbytestransfusioner:
    behovet av och tidpunkten för utbytestransfusioner bör ske i samråd med den behandlande läkaren. Kriterier för utbytestransfusion förändras inte på grund av fototerapi. Efter utbytestransfusion bör serumbilirubinnivåerna mätas med den kemiska metoden vid 2-4 timmar efter utbytet och sedan var 4-6 timmar.,
  • intravenös immunglobulin Terapi
    även om dödligheten för utbytestransfusion är förmodligen lägre än 1%, skulle behandlingar som effektiva men mindre invasiva och som har färre risker vara tilltalande. En sådan behandling verkar utvecklas.
    Rh-antikroppar fixar inte komplimang och inducerar inte intravaskulär hemolys. Mekanismen för destruktion av antikroppssensibiliserade röda blodkroppar är förmodligen antikroppsberoende cellulära cytotoxiska effekter medierade av celler i RE-systemet., Således liknar erytrocytförstöring förstörelse av antikroppssensibiliserade blodplättar i neonatal isoimmun trombocytopeni. Det har visats i denna senare sjukdom att högdos intravenös immunglobulin terapi kan ge positiva effekter. Följaktligen verkade det rimligt att liknande terapi kan förändra förloppet av bilirubinproduktion och minska graden av utbytestransfusioner hos spädbarn med Rh isoimmunisering., Resultaten av en ny studie som testade denna hypotes drog slutsatsen att även om mekanismerna ännu inte var kända, så faktiskt, hög dos intravenös immunglobulin terapi (500 mg/kg i.v. över 2-3h så snart Rh inkompatibilitet är etablerad) minskade serumbilirubinnivåer och behovet av blodbytestransfusioner hos barn med Rh hemolytisk sjukdom (J PEDIATR 1992;121:93-7). Den optimala dosen av intravenöst immunglobulin, det mest effektiva antalet infusioner och det bästa preparatet återstår att bestämma., Vissa av dessa frågor besvaras otvivelaktigt i pågående försök. Vi skulle uppmuntra den pågående dialogen mellan huspersonalen med deltagare om neonatologi-tjänsterna för att fastställa den nuvarande statusen för denna behandling.

vid urladdning: efter sjukhusvårdsplan

• föräldrar: föräldrar måste vara medvetna om att drabbade spädbarn som kan eller kanske inte har varit anemiska vid födseln (särskilt de som fick en eller flera i utero erytrocyttransfusioner) har stor risk för att utveckla kliniskt signifikant anemi under de första 3-4 månaderna av livet., Deras spädbarn ska ha hematokrit och retikulocytantal per vecka utförda och få enkla packade erytrocyttransfusioner (20-25 mL/kg PRBCs) om kliniska symptom uppträder om Hb-nivåerna understiger 6-7 g/dL utan tecken på retikulocytos, dvs. retikulocytantal <1% eller <100 000 per mikroliter. Även om spädbarn kan bli tillräckligt anemiska för att utveckla hjärtsvikt, uppträder de oftare bevis på dålig utfodring eller brist på aktivitet., Livshotande kliniska tecken kan uppstå i närvaro av överlagda akuta sjukdomar, dvs virusinfektioner.
• lokal läkare: s / han ska kontaktas och ges samma information som föräldrarna tillsammans med ett erbjudande att ge möjlighet till framtida telefonkonsultation med en NICU-personal neonatolog (Dr Widness eller Bell är särskilt intresserade av att följa dessa spädbarn).

Millard DD, Gidding SS, Socol ML, et al. Effekter av intravaskulära, intrauterina transfusioner på prenatal och postnatal hemolys och erytropoes vid svår fetal isoimmunisering., J Pediatr 1990;117:447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Hantering av fetal hemolytisk sjukdom genom cordocentes: I. förutsägelse av fetal anemi. Am J Obstet Gynecol 1991;165:546-553.