Hur Ett Smärtstillande medlet är Utformad för Att förhindra Missbruk Hjälpt Gnista Ett HIV-Utbrott

När Kevin Polly först började missbruka Opana ER, en potent recept opioid smärtstillande, han tog piller-eller fraktioner av piller-och krossade dem till ett fint pulver, sedan snorted det.

När Opana piller sväljs släpper de sin smärtstillande Ingrediens över 12 timmar. Om pillerna krossades och snortades, släpptes läkemedlet i en enstaka dos.

”tänk bara på det”, säger Polly, ”12 timmars medicin, och” BAM! du får allt på en gång.,”

men läkemedlets tillverkare, Endo Pharmaceuticals, omformulerade Opana i 2012. De nya pillerna innehöll en beläggning som var avsedd att göra dem svårare att missbruka genom att krossa dem i pulver eller lösa upp dem.

Polly upptäckte att han inte längre kunde snorta medicinen i p-piller, som han hade blivit beroende av. Men han och andra Opana-användare hittade snart ett sätt att ta bort läkemedlets hårda beläggning och få Opanas kraftfulla dos på en gång: injektion.

Polly säger att han brukade injicera Opana så många som fem gånger om dagen. Han delade ofta nålar med andra människor.,

han säger att han aldrig förutsåg vad som skulle hända härnäst. I början av 2015 testade Polly positivt för HIV. ”Det var förödande nyheter”, säger han.

Kevin Polly är bland de 190 personer i Indiana Scott County som har testat positivt för HIV sedan början av 2015, i den största HIV-utbrott i Indiana historia.

förändringen till Opana som var avsedd att förhindra missbruk

för sin del har Endo sagt att dess beslut att omformulera Opana var ett väl avsett försök att förhindra missbruk., Företaget berättade Food and Drug Administration under 2012, Endo omformulerade läkemedel ”för att ge en crush-resistenta produkt, lika effektiv som Opana ER, vilket skulle motverka missbruk, missbruk och avledning.”Endo avböjde upprepade förfrågningar från NPR för en intervju.

enligt studiedata, samt intervjuer med Indiana-invånare som är beroende av Opana, avskräckte reformeringen effektivt många människor från att snorta drogen. Men förändringen ledde också ett betydande antal människor att missbruka drogen genom injektion., När nålar delas kan injektionsvägen överföra HIV, hepatit C eller andra infektioner.

och intervjuer med experter, domstolsanmälningar, dokument från FDA, liksom endos egna uttalanden, tyder på att företagets beslut att omformulera Opana också motiverades till stor del av ekonomiska intressen.

folkhälsoexperter säger ”missbruk avskräckande” droger kan tjäna en roll för att minska vad centren för sjukdomskontroll och förebyggande kallar en nationell epidemi av receptbelagda opioidmissbruk. FDA och medlemmar av kongressen har också stött deras utveckling., Men erfarenheten av Opanas omformulering kan fungera som en varnande berättelse för de potentiella effekterna av ”missbruk avskräckande” droger.

erfarenheter i Austin, Ind.

medan NPR: s Kelly mcevers och jag rapporterade i Austin, Ind., människor som missbrukade Opana och var bekanta med förändringar i läkemedlets formel berättade liknande historier.

”läkemedelsföretaget, de ändrade det så att du inte kan krossa dem och snorta dem”, säger Devin, en 26-årig. ”När de gjorde det, det var då alla började skjuta dem.,”

Jeff, en veteran från arméns nationalgarde, sa att han blev beroende av Opana efter att ha blivit ordinerad opioida smärtstillande medel för en ryggskada som han lidit i Irak.

Vid något tillfälle sa Jeff, han började krossa och snorta piller. Sedan sa han, företaget ” omformulerade dem, och det enda sättet du kan göra dem är att injicera dem.”

Joy, en tidigare registrerad sjuksköterska som blev beroende av opioider efter en ryggskada, sa att hon ursprungligen slutade använda Opana efter omformulering. Men det varade inte länge., ”Något geni räknade ut,” Hej vi kan laga ner det här och bli en vätska och skjuta upp det”, sa Joy . ”Och sedan tog den av som en löpeld efter det.”

(NPR undanhåller Devins, Jeffs och joys efternamn för att skydda deras integritet.)

på grund av den beläggning som läggs till Opana, tar processen att förbereda den för injektion lite arbete. Men i slutändan är det inte så svårt.

min kollega Kelly såg människor förbereda Opana för injektion, med bara botten av en läskburk, en liten Tändare, ett cigarettfilter och kranvatten.,

bakom omformulering, folkhälsa och affärsmässiga överväganden

så varför reformerade Endo Pharmaceuticals läkemedlet i första hand?

svaret gäller både folkhälsofrågor och affärsmässiga överväganden.

Endo Pharmaceuticals släppt Opana 2006., Tas oralt, Opana är ungefär dubbelt så kraftfull som OxyContin, och företaget säger att det är ” indicerat för hantering av smärta svår nog att kräva daglig, dygnet runt, långsiktig opioid behandling.”

strax efteråt började samhällen runt om i landet Rapportera missbruk av Opana och till och med överdosdöd.

Endo sade att dessa farhågor om folkhälsa och missbruk var viktiga motiv för att omformulera drogen. Opana var också en stor moneymaker för företaget.,

under 2011 genererade till exempel Opana 384 miljoner dollar i nettoomsättning för Endo, vilket motsvarar 14 procent av företagets totala intäkter det året.

men företaget stod också inför hotet om generisk konkurrens.

så Endo utvecklat en strategi som skulle blockera sina konkurrenter och upprätthålla Opana andel av marknaden.

företaget omformulerade drogen, den här gången med funktioner som är utformade för att förhindra missbruk, ett drag som potentiellt skulle kunna skydda Endo vid en tidpunkt som det stod inför förlusten av patentskydd.,

FDA godkände endos omformulerade Opana, och 2012 började företaget ersätta de gamla versionerna av Opana på apotekshyllor.

i augusti samma år tog Endo ytterligare ett steg. Företaget lämnade in en framställning till FDA och hävdade att det hade tagit bort den gamla, krossbara versionen av Opana från marknaden ”av säkerhets-eller effektivitetsskäl.”Det bad också byrån att” vägra att godkänna ”och” avbryta och återkalla godkännandet ” av generiska, icke-Kross-resistenta versioner av Opana.,

om FDA kommit överens med Endo skulle byrån effektivt eliminera företagets generiska konkurrens.

”Vi ser detta om och om igen inom läkemedelsindustrin”, säger Dr Anna Lembke, biträdande professor i psykiatri vid Stanford University Medical Center. ”De kommer med en ny snygg formulering av i princip samma gamla läkemedel … och då har de ett nytt läkemedel som de kan ta ut mycket pengar för.”

till exempel i 2010, Purdue Pharma omformulerade sin populära opioid smärtstillande OxyContin att göra drogen krossa resistenta., FDA bestämde senare att den omformulerade versionen av OxyContin var betydligt säkrare och att ” fördelarna med original OxyContin uppväger inte längre riskerna.”

byrån blockerade sedan generiska, noncrush-resistenta versioner av OxyContin. Dr Andrew Kolodny, Verkställande direktör för läkare för ansvarig Opioid förskrivning och en framstående kritiker av läkemedelsindustrin, säger Denna typ av beslut ”är värt miljarder till ett läkemedelsföretag.”

affärsproblem kontra folkhälsa

endos ekonomiska motiv för att omformulera Opana föreslogs i domstolsanmälningar.,

under 2012, medan Endo: s framställning var i avvaktan på FDA: s beslut, lämnade företaget in en rättegång i US District Court för District Of Columbia för att tvinga byrån att påskynda översynen.

endos advokater förutspådde en ”spike of misuse and abuse” om generiska och noncrush — resistenta versioner av Opana slog marknaden.

men företaget erkände också sina affärsintressen.

i en undertecknad deklaration, Julie H., McHugh, då Chief operating officer vid Endo, sade att om en generisk version av Opana kom in på marknaden, ” årlig nettoomsättning kommer att minska med ett belopp upp till $135 miljoner.”

förlusten i försäljningen, McHugh uppgav, ” kan resultera i uppsägning av upp till 150 anställda och entreprenörer anställda av Endo.”

FDA sa att vinsten — inte folkhälsan – låg bakom endos otålighet.

”endos sanna intresse för snabbare FDA-behandling härrör från affärsproblem snarare än skydd av folkhälsan”, säger advokaterna för byrån i en juridisk ansökan.,

FDA finner Opana-omformulering inte signifikant säkrare

den 10 maj 2013 gjorde FDA sitt beslut och drog slutsatsen att omformulerad Opana inte effektivt avskräckte missbruk. Beslutet öppnade dörren till Opanas generiska konkurrenter, och den dagen sjönk priset på aktier i företaget mer än 5 procent.

Opana var fortfarande säker och effektiv när det var lämpligt föreskrivet, sade FDA.

men byrån sa, ”studiedata visar att den omformulerade versionens utökade utgivningsfunktioner kan äventyras när de utsätts för … skärning, slipning eller tuggning.,”FDA bestämde också att” omformulerad Opana ER lätt kan förberedas för injektion.”

signifikant varnade byrån för att preliminära uppgifter om hur läkemedlet missbrukades föreslog ”den oroande möjligheten att en högre andel av omformulerad Opana ER missbruk sker via injektion än vad som var fallet med den ursprungliga formuleringen.”

oavsiktliga konsekvenser

när FDA drog slutsatsen att omformulerad Opana inte effektivt avskräckte missbruk, hade varningsskyltar redan dykt upp.,

i oktober 2012 utfärdade CDC en hälsovarning och sade att ett ”kluster av minst 12 patienter” i Tennessee hade kontraherat trombotisk trombocytopenisk purpura, en sällsynt blodkoagulationsstörning, efter att ha injicerat omformulerad Opana. (Antalet patienter steg senare till 15.)

i ett konferenssamtal med investerare den februari. 28, 2013, Endo tjänstemän tillfrågades om rapporterna om injektionsmissbruk. ”Vi har utformat Opana crush-resistent formulering för att vara Kross-resistent, för att undvika främst nasalroten av missbruk”, säger Ivan P., Gergel, som tjänstgjorde som endos Chief scientific officer vid den tiden. Gergel sa inte om intravenöst missbruk övervägdes för att utveckla läkemedlets omformulering.

”klart, vi tittar på dessa data,” Gergel fortsatte med att säga, ” men det är i ett mycket, mycket distinkt område av landet.”

efterföljande analyser av drogmissbruksdata verkar motsäga Gergels påstående och stödja FDA: s oro för injektionsmissbruk.

en studie från 2014, medförfattare av en endo medical director, hämtade från data som samlats in vid drogbehandlingscentra runt om i USA, Övergripande missbruk av Opana hade sjunkit efter omformulering, författarna fann. Men injektion hade blivit det föredragna sättet att missbruka läkemedlet.

enligt studien injicerade 64 procent av de personer som missbrukar omformulerad Opana drogen mellan oktober 2012 och mars 2014. Som jämförelse gjorde 36 procent av personer som missbrukar de icke-Kross-resistenta versionerna av Opana det genom injektion.

”med omformulering verkar snorting vara mycket, mycket lägre, medan injektion verkar vara den mer föredragna vägen,” Theresa Cassidy, studiens huvudförfattare, berättade för NPR i en telefonintervju., Ändå varnar Cassidy, en vicepresident för analytics på ett företag som heter Inflexxion, att det inte är möjligt att dra ett orsakssamband mellan omformulering och injektionsmissbruk baserat helt enkelt på dessa data.

(Inflexxion betalas av läkemedelsföretag, inklusive Endo, för att bedriva forskning om narkotikamissbruksmönster men säger att det upprätthåller självständighet.)

en separat studie tittade också på missbruksdata före och efter Opanas omformulering. Även om provstorleken var liten fann studien ” en trend mot ökningar i IV-användning efter omformulering.,”

endos svar

NPR frågade Endo för en intervju relaterad till missbruksproblem av Opana och företagets beslut att omformulera läkemedlet.

”patientsäkerhet är en högsta prioritet för Endo och vi är engagerade i att ge patienter godkända produkter som är säkra och effektiva när de används som föreskrivna”, sa företaget i ett uttalande som svar. ”Vi är dedikerade till att tillhandahålla kvalitetsmedicin för behandling av patienter som diagnostiserats med kronisk smärta samt att ta itu med opioid missbruk och missbruk.,”

medan du avböjer en intervju, riktade Endo NPR att kontakta Centrum för laglig tillgång och missbruk avskräckande, en ideell organisation som förespråkar för utveckling av receptbelagda läkemedel med missbruk avskräckande teknik. ”Jag tror att du har ett problem där produkten inte kan motverka alla former av övergrepp, säger Mike Barnes, verkställande direktör för CLAAD. ”Men i den mån det är möjligt att undvika inandning, till exempel snorting, som har en fördel.,”

CLAAD får stöd från stora läkemedelsföretag, inklusive Endo, men organisationen säger att dess beslutsprocess är oberoende.

omvärdera missbruk-avskräckande teknik

FDA har kallat utvecklingen av missbruk-avskräckande droger en ”hög folkhälsoprioritet.”Som svar på denna historia berättar byråns taleskvinna Sarah Peddicord NPR i ett mail,” FDA är mycket oroad över potentiella oavsiktliga konsekvenser av missbruk-avskräckande opioider (och påstås missbruka avskräckande opioider) och det är något vi aktivt tittar på.,”

Peddicord upprepade FDA: s beslut att inte godkänna missbruk-avskräckande märkning för Opana, och säger att det fortsätter att övervaka de fem droger som byrån har godkänt som missbruk avskräckande.

”FDA kräver alla sponsorer av opioider med godkänd missbruk-avskräckande märkning för att genomföra långsiktiga epidemiologiska studier för att bedöma deras effektivitet för att minska missbruk i den verkliga världen”, säger Peddicord. ”Missbruk-avskräckande betyder inte missbruk-bevis.,”

tanken på avskräckning kan ge läkare och patienter en falsk känsla av säkerhet, eftersom den underliggande opioiden är lika beroendeframkallande, varnar vissa experter.

”de två viktigaste sakerna vi kan göra för att ta itu med opioidepidemin är att förskriva färre opioider och att få patienter med opioidberoende till behandling”, säger Dr Caleb Alexander, medchef för Johns Hopkins Center for Drug Safety and Effectiveness. ”Och det finns inga bevis för att missbruk avskräckande formuleringar kommer att radikalt ändra formen på opioidepidemin.,”

Endo fortsätter att söka missbruk-avskräckande Status för Opana

trots de väl publicerade räkenskaperna för missbruk i Indiana och Tennessee fortsätter Endo att driva för FDA-märkning som skulle kalla omformulerad Opana ER ”missbruk-avskräckande” på grund av dess uppenbara effekt på missbruk av snorting.

i ett samtal med investerare på Feb. 29, 2016, VD och koncernchef Rajiv De Silva sa att, för det mesta, ” om vi lyckas få den omärkningen, kommer det säkert att hjälpa till att ta bort alla generika från marknaden.,”

endos push för ommärkning kan bli föremål för ytterligare granskning på grund av pågående juridiska undersökningar. I februari sade New York Attorney general Endo engagerad i” bedrägligt och olagligt beteende ” i sin marknadsföring av Opana och införde en $200,000 straff på företaget.

företagets uttalande till NPR sa: ”avvecklingen inkluderar inte något avtal eller bekräftelse från Endo att dess marknadsföringspraxis var olämplig.”

på torsdagen meddelade Federal Trade Commission också en rättegång inlämnad i USA, Tingsrätten för Östra Distriktet i Pennsylvania mot Endo hävdar att företaget brutit mot antitrustlagar och olagligt blockerad tillgång till generiska versioner av Opana. Endo säger i ett uttalande, ” Vi tror att FTC: s fall är utan meriter och Endo har för avsikt att kraftfullt försvara sig i rättstvisten.”

Tillbaka i Austin, Ind., lokala, statliga och federala brottsbekämpande har kämpat för att eliminera Opana från stadens illegala narkotikamarknad.

en ny drogbyst bidrog till att minska mängden Opana som finns tillgänglig på gatan.,

men narkotikamissbrukare där beskriver fortfarande Opana som den mest önskvärda drogen runt.

ett enda Opana-piller, säger de, kostar nu ungefär $200, upp från omkring $140 när vi började rapportera den här historien.

Biverkningar Offentliga Medier hälsa reporter Jake Harper och NPR: s Kelly McEvers bidragit till denna berättelse.