hur man diagnostiserar och hanterar Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (TV) är den vanligaste icke-virala sexuellt överförbara infektionen (STI) med uppskattningsvis 276.,4 miljoner fall över hela världen under 2008. Det finns betydande regionala variationer; de högsta andelen är i Amerika med en prevalens på 22% hos kvinnor och 2.2% hos män, i motsats till Sydostasien med en prevalens på 5.6% respektive 0.6%. I England år 2016 fanns det 6 584 fall registrerade hos kvinnor och 490 hos män. I Storbritannien tenderar TV att vara grupperad i specifika stadsområden, särskilt London och Birmingham, bland svarta etniska minoriteter och i fängelsefångar. Till skillnad från andra STI är TV vanligare hos kvinnor över 25 år.,

överföring

TV är en flagellerad protozoon och hos vuxna är överföringen nästan uteslutande genom samlag och kräver intravaginal eller intrauretral ympning av organismen, men den kan också vidarebefordras genom att dela sexleksaker med en smittad person. Hos kvinnor finns organismen i vagina, urinrör och parauretrala körtlar. Uretral infektion är närvarande hos 90% av infekterade kvinnor, även om urinröret är det enda infektionsstället i mindre än 5% av fallen. TV kan också överföras från en infekterad mamma till hennes bebis under förlossningen., Hos män är infektion vanligtvis av urinröret, även om trichomonader har isolerats från subpreputialsäcken och lesioner i penis.

symptom

majoriteten av infekterade individer är asymtomatiska. Hos kvinnor kan infektionen kvarstå under långa perioder, eventuellt månader eller till och med år; men hos män kvarstår det i allmänhet i mindre än 10 dagar, eventuellt på grund av brist på östrogen.

cirka 10-60% av kvinnorna är asymtomatiska., Symtom som uppträder, vanligtvis 5 till 28 dagar efter infektion, är inte specifika för TV: n och inkluderar varierande vaginal urladdning (Figur 1), vulval klåda, dysuri eller offensiv lukt. Ibland presenterar klagomålet är av låg buk obehag eller vulval sårbildning: TV-infektion är associerad med bäcken inflammatorisk sjukdom,. TV-infektion kan ha ett skadligt resultat på graviditet och är förknippad med för tidig leverans och låg födelsevikt.,

majoriteten av männen är asymptomatiska och brukar vara närvarande som sexuella partners av infekterade kvinnor. De vanligaste symtomen hos män är urinrörets urladdning och / eller dysuri. Andra symtom inkluderar uretralirritation och urinfrekvens., Patienten kan klaga på en riklig purulent uretral urladdning eller symtom på komplikationer (t.ex. prostatit), även om dessa symtom är sällsynta,.

det finns bevis för att trichomonas infektion ökar HIV-överföringen, och det kan finnas en ökad risk för TV-infektion hos dem som är HIV-positiva.

diagnos

eftersom majoriteten av män har inga symptom, och symtomen hos kvinnor är icke-specifika, är det okänt hur snart efter infektion TV kan identifieras genom tillgängliga tester. Testning för TV genomgår en övergång i Storbritannien., Fram till nyligen har grunden för diagnosen varit omedelbar mikroskopi av vaginala sekret för att leta efter den rörliga organismen. Detta är fortfarande ett användbart vårdtest hos symptomatiska kvinnor, men med tillkomsten av nukleinsyraförstärkningstester (NAATs) är det erkänt att NAATs har en mycket större känslighet och specificitet, särskilt hos män och asymptomatiska kvinnor.

diagnostisk testning för TV bör göras hos kvinnor som klagar över vaginal urladdning eller vulvit, eller de som visar sig ha bevis på vulvit och / eller vaginit vid undersökning., Testning hos män rekommenderas för TV-kontakter, och bör övervägas hos dem med ihållande uretrit. Ruta 1 innehåller mer information om de olika platserna att prova för män och kvinnor.

Beslut om screening bör informeras av lokal epidemiologi TV men bör övervägas för personer i hög prevalens inställningar (som exempelvis STI-kliniker och fängelser) och för asymtomatiska personer med hög risk för infektion (t ex personer med flera kön partner, utbyta sex mot betalning, narkotikamissbruk, eller en historia av sexuellt överförbara infektioner).,

symptomatiska kvinnor rekommenderas att delta i en sexuell hälsoklinik där vårdmikroskopi kan testa för TV. Detta är dock inte tillgängligt i andra inställningar. Med den ökade tillgängligheten av NAATs för TV, ger fler mikrobiologiska laboratorier testning men detta är inte universellt, särskilt för andra inställningar än sexuella hälsokliniker. Därför, om TV misstänks, ska patienten rådas att delta i deras lokala sexuella hälsoklinik eller det lokala laboratoriet ska kontaktas för att fastställa om det åtar sig tv-testning.,

mikroskopi

mikroskopi för TV-diagnos (Figur 2) har fördelen att den kan utföras nära patienten i en klinikinställning., Ett prov av vaginal urladdning blandas med en liten droppe saltlösning på en glasskiva. Den våta beredningen ska läsas inom 10 minuter efter insamling eftersom trichomonaderna snabbt kommer att förlora motilitet och vara svårare att identifiera. Känsligheten är högst hos kvinnor som uppvisar vaginal urladdning och visualisering av rörliga trichomonader hos dessa kvinnor indikerar förekomst av infektion. Känsligheten rapporteras dock vara så låg som 45-60% hos kvinnor och ännu lägre hos män.Därför bör ett negativt resultat tolkas med försiktighet., Specificiteten med utbildad personal är hög.

kultur

kultur av TV har en högre känslighet jämfört med mikroskopi och kan upptäcka tv hos män; det tar dock upp till fem dagar att producera ett resultat., Kultur betraktades som ”guldstandarden” men molekylär testning har visat sig ha en högre känslighet.

Molekylär detektion

NAATs — som håller på att bli den nuvarande ”guldstandarden” — erbjuder den högsta känsligheten för detektering av TV och bör vara det valfria testet där resurser tillåter. NAATs kan upptäcka TV-DNA i vaginala eller endocervikala kompresser och i urinprover från Kvinnor och män med känsligheter på 88-97% och särdrag hos 98-99%,,,. Specifika swabs krävs beroende på vilken plattform som används.,

behandling

nitroimidazoler är den enda klassen av antimikrobiella läkemedel som är kända för att vara effektiva mot TV-infektioner. Systemisk antibiotikabehandling krävs på grund av den höga frekvensen av infektion i urinröret och parauretrala körtlar hos kvinnor. En Cochrane review har funnit att nästan alla nitroimidazolläkemedel som ges som en enstaka dos eller under en längre period resulterar i parasitologisk botemedel i >90% av fallen., Oral engångsdos behandling med någon nitroimidazol verkar vara effektiv för att uppnå kortvarig parasitologisk botemedel, men är associerad med mer frekventa biverkningar än längre oral behandling. Det finns en spontan härdningshastighet i storleksordningen 20-25%. Se ruta 2 för rekommenderade och alternativa behandlingsregimer.

tinidazol är i allmänhet dyrare, men når högre nivåer i serum och genitourinary tract; har en längre halveringstid än metronidazol (12,5 timmar mot 7,3 timmar); och har färre gastrointestinala biverkningar.

metronidazol gel når inte terapeutiska nivåer i urinröret och perivaginala körtlar. Eftersom det är mindre effektivt än oralt metronidazol rekommenderas det inte.,

för att minska risken för disulfiramliknande reaktion rekommenderas avhållsamhet från alkoholanvändning under behandlingen och under 24 timmar efter avslutad metronidazol eller 72 timmar efter avslutad tinidazol.

graviditet och amning

Metronidazol kommer sannolikt att bota trichomoniasis, men det är inte känt om denna behandling kommer att ha någon effekt på graviditetsutfallet. Metaanalyser har dragit slutsatsen att det inte finns några tecken på teratogenicitet vid användning av metronidazol hos kvinnor under graviditetens första trimester,,., Metronidazol kan användas i alla skeden av graviditeten och under amning. Symptomatiska kvinnor bör behandlas vid diagnos, även om vissa kliniker har föredragit att skjuta upp behandlingen till andra trimestern. Den brittiska nationella formulären rekommenderar mot höga doseringsregimer under graviditeten. Metronidazol kommer in i bröstmjölk och kan påverka dess smak. Tillverkarna rekommenderar att man undviker höga doser om man ammar, eller om man använder en enstaka dos metronidazol, bör amning avbrytas i 12-24 timmar för att minska barnets exponering.,tinidazols säkerhet hos gravida kvinnor har inte utvärderats väl. Tillverkaren säger att användningen av tinidazol under första trimestern är kontraindicerad.

HIV-positiva individer

det finns få data tillgängliga för att styra hanteringen av TV-infektion hos HIV-positiva individer. En nyligen randomiserad klinisk studie visade dock att en 2G oral engångsdos av metronidazol inte var lika effektiv som 500 mg metronidazol två gånger dagligen under 7 dagar för trichomoniasis bland HIV-infekterade kvinnor.,

allergi

det finns inget effektivt alternativ till 5-nitroimidazolföreningar. Överkänslighetsreaktioner har rapporterats hos patienter som använder metronidazol och tinidazol, och det är okänt om det finns korsreaktivitet mellan de två läkemedlen. Det är viktigt att ta en noggrann historia för att fastställa att en sann allergi existerar. Biverkningar som kan förekomma inkluderar anafylaxi, hudutslag, pustulösa utbrott, pruritis, rodnad, urtikaria och feber. Vid sann allergi har desensibilisering mot metronidazol beskrivits i fallrapporter och kan övervägas., Helms et al. rapporterade data som samlats in från kliniker som konsulterade Centers for Disease Control and Prevention (CDC) på 59 kvinnor med misstänkt överkänslighet mot metronidazol. Alla 15 patienter som genomgick metronidazol desensibilisering och behandlades med metronidazol fick sina infektioner utrotade. Alternativa behandlingsregimer användes för 17 försökspersoner med en behandlingsfrekvens på endast 29, 4%.

behandlingssvikt

ihållande eller återkommande TV beror på otillräcklig behandling, återinfektion eller resistens., Därför måste apotekare och vårdpersonal kontrollera följande:

• överensstämmelse och utesluta kräkningar av metronidazol;
• sexuell historia för risk för återinfektion och fråga om partner(er) har behandlats.

en studie som undersökte upprepade TV-infektioner vid 1 månad efter metronidazol 2G stat dos fann att 7% av HIV-negativa kvinnor och 10% av HIV-positiva kvinnor fortfarande var infekterade på grund av behandlingssvikt, vilket tyder på ett betydande antal kvinnor inte svarar på engångsdos terapi., Behandlingssvikt på grund av antibiotikaresistens erkänns alltmer. Dessa kvinnor bör ses i en sexuell hälsoklinik eftersom hanteringen av infektionen är utmanande. Ett antal kommer att svara på ombehandling med den initiala behandlingen, men andra komplexa regimer med långvarig systemisk behandling i kombination med lokal terapi kan krävas för att påverka symtomlindring och en parasitologisk botemedel,,,,,,.

uppföljning

test av botemedel rekommenderas endast om patienten förblir symtomatisk efter behandling eller om symtomen återkommer.,

allmänna råd

nuvarande sexpartner och alla partner(er) under de fyra veckorna före presentationen bör screenas för hela sortimentet av STI och behandlas för TV oavsett resultaten av undersökningar. Patienterna bör rådas att undvika samlag i minst en vecka och tills de och deras partner / partner har avslutat behandlingen och uppföljningen.

patienter bör ges en detaljerad förklaring av deras tillstånd med särskild tonvikt på de långsiktiga konsekvenserna för hälsan hos sig själva och deras partner(er)., Detta bör förstärkas genom att ge dem tydlig och korrekt skriftlig information. Se ruta 3 för allmän information till patienter.