immunmedierad HEMOLYTISK ANEMI (IMHA)
immunmedierad HEMOLYTISK ANEMI eller ”IMHA”
(TIDIGARE kallad AUTOIMMUN HEMOLYTISK ANEMI eller ”AIHA”)
Immun-medierad hemolytisk anemi (”IMHA”) är det tillstånd där kroppens immunförsvar angriper och tar bort sina egna röda blodkroppar som leder till allvarlig anemi, en ohälsosam gula färgning av vävnader kallas ”gulsot” eller ”icterus” liksom ett sortiment av livshotande komplikationer., Dödligheten närmar sig 70% så ett aggressivt tillvägagångssätt är nödvändigt. Flera blodtransfusioner och immunsuppressiva läkemedel behövs.
röda blodkroppar är belagda med Y-formade antikroppar som markerar dem för borttagning / destruktion
(originalgrafik av marvistavet.,div id=”a4561d4205″>
låt oss gå tillbaka och titta på hur röda blodkroppar normalt tas bort från kroppen
|
röda blodkroppar har en naturlig livslängd från den tid de släpps från benmärgen till slutet av deras syrebärande dagar när de blir för styva för att röra sig genom kroppens smala kapillärer., En röd blodcell måste vara smidig och flexibel för att delta i syretillförsel och koldioxidavlägsnande så när cellen inte längre är funktionell har kroppen ett system för att förstöra den och återvinna dess komponenter. när gamla röda blodkroppar cirkulerar genom mjälte, lever och benmärg, plockas de från cirkulationen och förstörs, en process som kallas ”extravaskulär hemolys.”Deras järn skickas till levern i form av ett gult pigment som kallas ”bilirubin” för återvinning., Proteinerna inuti cellen är uppdelade i aminosyror och används för valfritt antal saker (brinner som bränsle, bygger nytt protein etc.) Mjälten använder immunologiska signaler på ytan av röda blodkroppar för att bestämma vilka celler som plockas ut ur cirkulationen. På detta sätt avlägsnas röda celler som parasiteras av smittämnen också från cirkulationen tillsammans med de geriatriska röda cellerna. |
röda blodkroppar som cirkulerar genom kapillärer. När fartyg är så små måste de röda cellerna vara flexibla för att klara sig utan att spricka., (Videocredit: BSC CNS via YouTube.com) |
|
vad händer under IMHA? när immunsystemet markerar för många celler för borttagning börjar allvarliga problem.
detta är en livshotande kaskad av händelser och i själva verket har en 20-80% dödlighet (beroende på studien) rapporterats med denna sjukdom., |
|
|
I det jaundiced/icteric pet har ögonens vita blivit gula. |
tecken du märker hemma ditt husdjur är uppenbarligen svag. Han eller hon har ingen energi och har tappat intresset för mat., Urin är mörk orange eller kanske brunt. Tandköttet är bleka eller till och med gulfärgade, liksom ögonens vita. Det kan finnas feber. Du (förhoppningsvis) tog ditt husdjur till veterinärens kontor så snart det var klart att det var något fel. |
kliniska fynd och testresultat
för att clinch diagnosen IMHA, kommer patienten inte bara att ha ljust gult serum (se bild) men blodprovet kommer att visa speciella röda blodkroppar som kallas ”spherocytes” när det undersöks under mikroskopet., Vidare kommer den intensiva ansträngningen av patientens benmärg att generera ersättningsröda blodkroppar också att vara tydlig. Benmärgen kommer att släppa unga röda blodkroppar något för tidigt ur desperation och dessa celler kommer att vara stora och av varierande grad av rodnad. Benmärgens aktivitet bär ofta in i alla blodcellslinjer och det finns vanligtvis en höjd i vita blodkroppar också. I allvarliga fall kan blodcellerna visa ”autoagglutination” där de spontant klumpas (se nedan)., Icterus med spherocytes är i grunden allt som behövs för att diagnostisera IMHA men det kan finnas ytterligare stödjande fynd som ses och det kan finnas ytterligare testning för underliggande sjukdomsorsaker som rekommenderas.
för att granska:
|
SPHEROCYTES Spherocytes är speciella röda blodkroppar som produceras när röda blodkroppar inte är fullständigt borttagna av mjälten. Mjältcellen ”biter av” bara en del av den röda cellen som lämnar resten för att fly tillbaka till cirkulationen., en normal röd blodcell är konkav på båda sidor och skiva som i form. Det är något blekare centralt än på fälgen. Efter att en del har blivit biten av, formar den om till en mer sfärisk form med en tätare röd färg. Närvaron av sfärocyter indikerar att röda blodkroppar förstörs. |
|
|
autoagglutination i svåra fall av immunmedierad hemolytisk anemi är immunförstöringen av röda blodkroppar så uppenbar att de röda cellerna klumpar ihop (eftersom deras antikroppsbeläggningar håller ihop) när en droppe blod placeras på en mikroskopskiva., Föreställ dig en droppe blod som inte bildar en röd fläck utan en gul fläck med små röda klumpar inuti den. Detta fynd är särskilt förödande.
|
 under mikroskopet bildar autoagglutinerande röda blodkropparklumpar. Normala röda blodkroppar visas som distinkta celler men det finns mycket få i detta blodutstryk. (Photocredit: Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons) |
LEUKEMOIDREAKTION
Klassiskt, i IMHA är stimuleringen av benmärgen så stark att även de vita blodkropparna linjer (som har mycket lite att göra) är så starka.gör med denna sjukdom, men som också är födda och inkubera i benmärgen längs sidan de röda blodkropparna) stimuleras. Detta leder till vita blodkroppar som är spektakulärt höga.,
ytterligare användbara tester
Coombs TEST (även kallat ett ”direkt antikroppstest”)
om en patient är anemisk, icteric, har spherocytes (eller sämre autoagglutination) på ett blodutstryk, är det ganska uppenbart att det finns immunmedierad hemolytisk anemi. Ibland är det dock inte så uppenbart och ytterligare testning behövs. Det är här Coombs test kan användas.
detta är ett test utformat för att identifiera antikroppar som täcker röda blodkroppsytor., Om det finns tvetydighet i patientens presentation kan Coombs test väljas för att bekräfta att anemi verkligen är immunmedierad och inte resultatet av en blödning eller icke-immunmedierad ursprung som zinktoxicitet eller lök/vitlökstoxicitet.
Coombs test har funnits länge och är inte perfekt. Det kan vara felaktigt positivt i närvaro av inflammation eller infektionssjukdom (vilket kan leda till ofarlig fastsättning av antikropp till röda cellytor) eller i händelse av tidigare blodtransfusion (slutligen transfuserade röda blodkroppar avlägsnas från immunsystemet)., Trots sina begränsningar är Coombs test till hjälp vid clinching imha-diagnosen om andra fynd är förvirrande.
SERUMLAKTATNIVÅER
laktat eller mjölksyra är den naturliga biprodukten av anaerob metabolism. Med andra ord, när kroppens organ berövas syre (säg, eftersom det inte finns tillräckligt med fungerande röda blodkroppar som cirkulerar eller det finns agglutinerade röda blodkroppar som täpper till kapillärerna), kommer organen att byta till anaerob metabolism. Massor av laktat cirkulerande innebär massor av vävnad inte har tillräckligt med syre och det är ett dåligt tecken., Det är ett så dåligt tecken att det kan användas för att förutsäga sjukdoms överlevande inom de första timmarna av sjukhusvistelse.
i en studie av 173 hundar med IMHA (Holahan et al) hade icke-överlevande signifikant högre laktatnivåer vid presentation jämfört med överlevande. Hundar som kunde normalisera serumlaktatnivåer inom 6 timmar efter sjukhusvistelse överlevde alla. Många sjukhus övervakar laktatnivåer hos IMHA-patienter som en del av den regelbundna bedömningen av förmågan att syresätta vävnad.,
testning för BLODPARASITER
i de flesta hund episoder av IMHA, en bakomliggande orsak kan inte hittas men det är fortfarande värt att titta. Det finns många blodparasiter, särskilt fästingburna infektioner, som kan initiera IMHA. Parasiten fäster vid röda blodkroppar och dess strukturer detekteras av immunsystemet. Immunsystemet angriper parasiten men angriper tyvärr också de röda blodkropparna också. Parasiter som Ehrlichia, Babesia och Anaplasma bör uteslutas. Om en blodparasit bekräftas kan en mer målinriktad behandling utföras.,
behandling och övervakning under krisen
patienten med IMHA är ofta instabil. Om hematokriten har sjunkit till en farligt låg nivå behövs blodtransfusion och snabbt. Det är inte ovanligt för en allvarligt påverkad patient att kräva många transfusioner. Allmän stödjande vård behövs för att upprätthålla patientens vätskebalans och näringsbehov. Viktigast av allt måste hemolys stoppas genom att undertrycka immunsystemets frodiga förstöring av röda blodkroppar och tromboembolism måste förebyggas. Vi kommer att granska dessa aspekter av terapi.,
|
TRANSFUSION kompatibelt blod kan ta en bra 3-4 veckor i mottagarens kropp. Väl matchade helblod eller packade röda blodkroppar (en enhet helblod med plasma avlägsnas mestadels lämnar endast en koncentrerad lösning av röda blodkroppar) kan pågå längre. Problemet med IMHA är naturligtvis att även patientens egna röda blodkroppar förstörs så vilken chans har donerade celler?, Korsmatchning av röda blodkroppar är idealisk men kan fortfarande inte leda till en bra match med tanke på hyperaktiviteten hos patientens immunsvar. Av denna anledning är det inte ovanligt att flera transfusioner blir nödvändigtvis vid behandling av detta tillstånd. |
|
immunsuppression
kortikosteroidhormoner i mycket höga doser är hörnstenen i immunsuppression. Prednison och Dexametason är de mest populära medicinerna som valts. Dessa hormoner är direkt giftiga för lymfocyter, cellerna som producerar antikroppar. Om patientens röda blodkroppar inte är belagda med antikroppar, kommer de inte att riktas för avlägsnande så stoppa antikroppsproduktionen är av största vikt., Vidare undertrycker kortikosteroidhormoner också aktiviteten hos retikuloendoteliala celler som är ansvariga för avlägsnande av antikroppsbelagda röda blodkroppar.
kortikosteroider kan mycket väl vara de enda immunsuppressiva läkemedel som patienten behöver. Problemet är att om de dras tillbaka för tidigt börjar hemolys igen. Patienten kommer sannolikt att ha höga doser kortikosteroider i veckor eller månader innan dosen avsmalnas och det kommer att ske regelbundna blodprover., Förvänta ditt husdjur att kräva steroidbehandling för vissa 4 månader; många måste alltid vara på en låg dos för att förhindra återfall.
kortikosteroider i höga doser ger överdriven törst, omfördelning av kroppsfett, tunn hud, panting, predisposition för urinvägsinfektion och andra tecken som utgör Cushings syndrom. Detta är en olycklig följd av långvarig steroidanvändning men i fallet med IMHA finns det inget sätt runt det. Det är viktigt att komma ihåg att de oönskade steroideffekterna kommer att minska när dosen minskar.,
ytterligare immunsuppression
om minimalt svar alls ses med kortikosteroider är tillskott med starkare immunsuppressiva medel nödvändigt. Den vanligaste medicinen som används i detta fall är azatioprin. Detta är ett mycket allvarligt läkemedel som är reserverat för allvarliga sjukdomar. Följ länken ovan för att läsa mer om specifika biverkningar oro etc.
cyklosporin är en immunmodulator, populär inom organtransplantationsteknik., Det har fördelen över de två ovanstående medicinerna att inte vara undertryckande för benmärgscellerna. Det har varit en lovande tilläggsmedicin i IMHA men kan vara oöverkomligt dyrt för större hundar. Klicka på länken till vårt apotek bibliotek för mer information om biverkningar potential.
mykofenolatmofetil är en annan framväxande immunsuppressiv medicin som kan ordineras. Målen med dessa ytterligare läkemedel är liknande: att ge extra immunsuppression och för att minska den nödvändiga dosen av steroid och därigenom mildra steroidbiverkningarna.,
bli inte förvånad om din veterinär lägger till en andra medicin till prednisolon eller dexametason och förväntar sig att månader av behandling behövs.
IMHA har en återfallsfrekvens på 11-15%.
förebyggande av tromboembolisk sjukdom
denna speciella komplikation är den främsta dödsorsaken för hundar med IMHA (mellan 30-80% av hundar som dör av IMHA dör på grund av tromboembolisk sjukdom). – herr talman!, En ”trombus” är en stor blodpropp som ockluderar ett blodkärl. Fartyget sägs vara ” tromboserat.””Emboli” avser mindre blodproppar, spotta av ytan av en större trombus. Dessa mini-proppar reser och ockluderar mindre kärl vilket stör cirkulationen. Den inflammatoriska reaktionen som normalt följer för att lösa upp oregelbundna blodproppar kan vara katastrofal om de emboliska händelserna uppträder i hela kroppen.
även om det är allmänt överens om att IMHA-patienten behöver antikoaguleras, har ett slutgiltigt läkemedelsprotokoll för att göra det inte uppstått., Heparin är ett naturligt protein som kan administreras genom injektion eller genom kontinuerlig dropp. Tricket är att hålla den redan anemiska patienten från blödning när koagulationsmekanismer har störts. En mer ren form av heparin som kallas ”lågmolekylärt heparin” verkar vara en förbättring men denna form av heparin är betydligt dyrare och kan vara opraktiskt.
ett annat tillvägagångssätt för antikoagulation är att blockera trombocytfunktionen genom att använda låga doser aspirin., Problemet med aspirin är att få en dos som inaktiverar blodplättar utan att också öka risken för sårbildning i mag-tarmkanalen eftersom aspirin och kortikosteroider i allmänhet inte är kompatibla. Ett nyare läkemedel som kallas clopidogrel har uppstått som ett alternativ men ingen av dessa läkemedel (heparinerna inte trombocytblockerare) har visat sig definitivt förbättra överlevnadsgraden.,
Diverse terapi
Human gammaglobulin transfusion är en behandling som är reserverad för patienter för vilka mer traditionella metoder för immunsuppression har varit ineffektiva. Gammaglobulindelen av blodproteiner innefattar cirkulerande antikroppar. Dessa antikroppar binder de reticuolo-endotelcellreceptorer som normalt binder antikroppsbelagda röda blodkroppar. Detta förhindrar att de antikroppsbelagda röda blodkropparna avlägsnas från cirkulationen., Human gammaglobulin terapi verkar förbättra kort sikt överlevnad i en kris, men tyvärr är tillgången på produkten begränsad och det är mycket dyrt.
varför hände detta med ditt husdjur?
När något så hotande som en större sjukdom uppstår är det naturligt att fråga varför det inträffade. Tyvärr, om patienten är en hund, finns det en bra chans att det inte kommer något svar på denna fråga. Beroende på studien har 60-75% av IMHA-fallen inte uppenbara orsaker.
i vissa fall finns det dock ett underliggande problem: något som utlöste reaktionen., Ett läkemedel kan inducera en reaktion som stimulerar immunsystemet och i slutändan efterliknar någon form av erytrocytmembranprotein. Inte bara kommer immunsystemet att söka drogen men det kommer att söka proteiner som liknar läkemedlet och oskyldiga röda blodkroppar kommer följaktligen att förstöras.
droger är inte de enda sådana stimuli; cancer kan stimulera exakt samma reaktion (särskilt hemangiosarkom).
röda blodkroppsparasiter skapar en liknande situation, som nämnts, förutom att immunsystemet syftar till att förstöra infekterade röda blodkroppar., Problemet är att det blir överstimulerat och börjar attackera de normala cellerna också.
det finns en del som tror att vaccination kan utlösa IMHA men rapporter har varit motstridiga. Det möjliga förhållandet mellan den senaste vaccinationen och IMHA-utvecklingen är en av de faktorer som har lett till att de flesta universitet går till ett var tredje årsschema för standard DHLPP-vaccin för hundar snarare än det traditionella årliga schemat. Vaccinationsrollen som utlösare för detta tillstånd är fortfarande kontroversiell eftersom vissa studier visar en koppling till ny vaccination och andra visar ingen., Vaccination innebär emellertid immunstimulering, vilket kan vara något att undvika. Kontrollera med din veterinär om hur man fortsätter med framtida vaccinationer.
|
Cocker Spaniel |
Standard Poodle |
Old English Sheepdog |
Irish Setter |
raser predisponerade för utvecklingen av IMHA inkluderar: cocker spaniels, poodles, gamla engelska fårhundar och irländska setters.
hos katter har IMHA i allmänhet ett av två ursprung: felin leukemi virusinfektion eller infektion med en parasit i röda blodkroppar som kallas Mycoplasma hemofelis. Underliggande orsak bör sökas och behandlas specifikt utöver immunsuppressiv behandling.
komplikationer av IMHA
2002-studien av Drs., Anthony Carr, David Panciera, och Linda Kidd vid University of Wisconsin School of Veterinary Medicine ses över 72 hundar med IMHA letar efter trender. Här är deras resultat:
- den enda predisponerade rasen som de hittade var Cocker Spaniel.
- de flesta patienterna var kvinnor.
- medelåldern var 6, 8 år.
- tidpunkten för Vaccination var inte associerad med utvecklingen av IMHA.
- 94% av fallen hade spherocytes på deras blodfläckar.
- 42% visade autoagglutination.
- 70% hade också låga trombocytantal.
- 77% var direkta Coombs positiva.,
- 58% misstänktes ha disseminerad intravaskulär koagulation.
- 55% krävde minst en blodtransfusion.
- dödligheten var 58%.
- av de som dog hade 80% tromboembolism närvarande vid obduktion.
prognostiska faktorer för dödlighet och tromboembolism hos hund immunmedierad hemolytisk anemi. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,
en annan studie:
2005-studien söker trender, av Drs.Tristan Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr och Hollis Erb vid Cornell University, granskade 151 hundar med imha. De fann:
- Cockers spaniels och miniatyr Schnauzers var båda överrepresenterade (dvs kände sig predisponerade). Dessa raser visade dock samma dödlighet som andra raser.
- ospelade kvinnliga hundar var överrepresenterade.,
- kastrerade hanhundar påverkades oftare än obehindrade hanhundar (tigger om huruvida manliga hormoner kan ha någon skyddande effekt).
- risken för överlevnad antingen på lång sikt eller på kort sikt förstärktes signifikant genom tillägg av aspirin till behandlingsprotokollet, särskilt i kombination med azatioprin.
- adekvat vaccinationsinformation erhölls inte för tillräckligt många patienter för att kommentera samband med vaccination.
- 89% av de drabbade hundarna visade spherocytes på deras blodutstryk.
- 78% visade autoagglutination.,
- 70% av patienterna krävde minst en blodtransfusion.
- av de 151 hundarna som studerades överlevde 76%, 9% dog och 15% avlivades. Överlevande var på sjukhus i genomsnitt 6 dagar. Icke-överlevande var på sjukhus i genomsnitt 4 dagar.
- 100% av hundar som dog eller avlivades visade tromboembolism vid obduktion.
- av de hundar som överlevde 60 dagar eller mer upplevde 15% återfall. De flesta hundar som behandlades med kortikosteroider, azatioprin och ultralåg dos aspirin upplevde inte återfall.,
utvärdering av prognostiska faktorer, överlevnad och behandlingsprotokoll för immunmedierad hemolytisk anemi hos hundar: 151 fall (1993-2002). T. K. Weinkle, S. A. Center, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of American Veterinary Medical Association. Vol 226, Nr 11, 1 Juni 2005.1869-80.