allmän beskrivning av förfarande, utrustning, teknik
Endobronkiell ultraljud
Endobronkiell ultraljud (EBUS) är en bronkoskopisk teknik som använder ultraljud för att visualisera strukturer intill de centrala luftvägarna (linjär EBUS) och lungparenkym (radiell sond EBUS). Det möjliggör också realtid bildstyrd transbronchial nål aspiration (TBNA) av mediastinala och hilar lymfkörtlar.,
EBUS skiljer sig från endoskopisk ultraljud (EUS); medan båda teknikerna tillåter avbildning och guidad provtagning av mediastinala lymfkörtlar utförs EBUS under bronkoskopi, medan EUS utförs under övre gastrointestinal endoskopi.
indikationer och patientval
EBUS används för att styra bronkoskopisk provtagning av mediastinala lymfkörtlar, hilar lymfkörtlar och perifera lungnoduler.
kontraindikationer
en kontraindikation är när ingen lymfkörtel visualiseras., Relativa kontraindikationer inkluderar: systemisk antikoagulation, mellanliggande kärl mellan ultraljudssond och målskada.
detaljer om hur proceduren utförs
Radial Probe EBUS (RP-EBUS) ger 360-graders bilder av luftvägsväggen och omgivande strukturer och visualisering av lagren av luftvägsväggen. RP-EBUS utförs genom att placera bronkoskopspetsen i intresseområdet, sätta in den radiella ultraljudssonden genom arbetskanalen och utföra ultraljudsundersökning., 20 MHz 30 MHz miniatyr radiell sonder ge en djup penetration av 5 mm. En ultra-miniatyr radiell sonden kan komma att utvidgas till subsegmental luftrören, vilket möjliggör visualisering av perifera intrapulmonary knölar.
biopsi av perifera lung noduler via ultra-miniatyr radial sond vägledning utförs en av två sätt. Ett tillvägagångssätt är att placera en styrmantel i eller proximal mot lesionen. Sonden och styrmanteln är avancerade genom bronkoskopets arbetskanal tills nodulen är synlig. Den radiella sonden avlägsnas och lämnar styrmanteln i läge., En biopsipincett, bronkialborste eller nål sätts sedan in genom styrmanteln och nodulen samplad.
det andra tillvägagångssättet är med användning av fluoroskopi, med eller utan styrmantel. Denna metod kräver att nodulen eller markglasets opacitet (GGO) är synlig på bröströntgen. Nodulen kan placeras med en kombination av fluoroskopi och ultraljudssonden. När lesionen identifieras baserat på dessa två modaliteter kan bronkoskopisten dra in segmentellvägen till lesionen med vitljusets räckvidd och bekräfta platsen med fluoroskopi., En biopsipincett eller bronkialborste kan sedan användas på den platsen för att prova lesionen.
konvex sond EBUS (CP-EBUS) ger en vy som är parallell med bronkoskopets axel. Färgflöde och Dopplerfunktioner möjliggör identifiering av vaskulära och cystiska strukturer, vilket möjliggör realtids TBNA. Förfarandet utförs med hjälp av en 7,5 MHz konvex ultraljudssond fäst vid bronkoskopets spets. Uppblåsning av ballongmanteln med vatten kan möjliggöra förbättrad apposition med trakeobronchialväggen, vilket kan underlätta visualisering och TBNA., Ultraljudsbilden och konventionella bronkoskopi bild kan visas på samma bildskärm, och EBUS-guidad TBNA av mediastinal och hilar lymfkörtlar kan utföras i realtid.
ett transbronchialt nålsystem innehåller en 19, 21, 22 Eller 25-gauge, infällbar, skarp, avfasad nål med en inre mantel som sätts in genom arbetskanalen, bara proximal till ultraljudssonden. Omfattningen bör vara i ett neutralt läge när nålen passerar genom sin arbetskanal för att undvika skada på EBUS-bronkoskopet., När katetern / manteln kommer ut ur bronkoskopet, är nålen avancerat från katetern, låst i läge och sedan skjuts genom bronkialväggen in i målet under direkt ultraljudsvisualisering. TBNA kan utföras med eller utan sug, beroende på användarens önskemål och den specifika indikationen. Sug kan ofta öka utbytet; det kan dock också resultera i ett blodigt prov som kan minska diagnoseffektiviteten för snabb utvärdering på plats (ROSE) av cytologi. Sug appliceras från en spruta och nålen agiteras långsamt., När sugning frigörs dras nålen in i den flexibla katetern.
tolkning av resultat
EBUS är användbar vid iscensättning av nodalkomponenten i lungcancer. När förstorade mediastinala lymfkörtlar identifieras genom datortomografi eller identifieras som metaboliskt aktiva på PET, underlättar lymfkörtelprovtagning utvärdering eftersom känsligheten och specificiteten av imaging ensam vid detektering av lymfkörtelmetastaser är otillräckliga och liknar tbna.,
en klinisk studie av RP-EBUS hos patienter med misstänkt lungcancer visade att RP-EBUS-guidad TBNA var känsligare än tbna ensamt (84% mot 58%); ingen skillnad hittades mellan de två förfarandena med avseende på subkarinal lymfkörtelprovtagning. Flera studier sedan dess har bekräftat dessa fynd.
en annan studie visade på principen att CP-EBUS-guidade tbna framgångsrikt prover mediastinala eller hilar lymfkörtlar hos patienter med känd eller misstänkt icke-småcellig lungcancer (NSCLC)., Malignitet detekterades med en känslighet på 95 procent, en specificitet på 100 procent och diagnostisk noggrannhet på 96 procent. En stor metaanalys av elva studier visade liknande känslighet och specificitet för tekniken.
en kombination av EBUS-guidade TBNA och EUS-FNA kan göra hela mediastinum tillgängligt för nodprovtagning, vilket minskar behovet av mer invasiva förfaranden. Kombinationen verkar förbättra diagnosutbytet jämfört med endera proceduren ensamt., De senaste riktlinjerna för stadieindelning av lungcancer (publiceras gemensamt av European Society of Thoracic Kirurger, European Respiratory Society och European Society of Gastrointestinal Endoskopi) ge ett betyg, En rekommendation som endoskopisk stadieindelning av lungcancer med EBUS + EUS ska vara den första förfarandet snarare än kirurgiska mediastinal staging (dvs, livmoderhalscancer mediastinoscopy, främre mediastinotomy).
Rp-EBUS-guidad TBNA är användbar vid utförande av biopsier av perifera lungnoduler., I en stor randomiserad studie där patienterna fick i uppdrag att RP-EBUS-styrda och konventionella transbronchial biopsi, utvärdering av noduli som var mindre än 3 cm har visat att RP-EBUS-guidad transbronchial biopsi identifierade malign sjukdom med en sensitivitet på 75 procent och noggrannhet med 83 procent, medan konventionella transbronchial biopsi identifierade malign sjukdom med en känslighet som är 31 procent och en noggrannhet på 50 procent. Det diagnostiska utbytet med RP-EBUS-guidad TBNA är emellertid lägre än för CT-guidad perkutan transtorakal nålaspiration för större lesioner., Därför ger RP-EBUS TBNA en fördel endast om lesionen är mindre än 3 cm eller om lesionen känns för djup för CT-guidad perkutan transtorakal nålbiopsi.
CP-EBUS-tbna möjliggör realtidsprovtagning av mediastinala lesioner. I en randomiserad studie av sarkoidos visade sig CP-EBUS-TBNA ha ett högre diagnostiskt utbyte (känslighet på 83%, specificitet på 83%) än konventionell TBNA (känslighet på 61%, specificitet på 100%). På samma sätt är EBUS en effektiv diagnostisk metod vid diagnos av lymfom., Den diagnostiska noggrannheten hos EBUS jämfört med guldstandarden för cervikal mediastinoskopi är emellertid inte lika bra för att diagnostisera lymfom och sarkoidos som det är för att diagnostisera fasta maligniteter.
EBUS har vissa nackdelar som standard fiberoptisk (dvs vitt ljus) bronkoskopi inte har. Det bronkoskop som används är större än en konventionell, det ger sämre bildkvalitet, och användningen kräver ytterligare träning.,
procedurns prestandaegenskaper (gäller endast diagnostiska förfaranden)
många studier har bedömt och rapporterat testegenskaperna hos EBUS-invasiv mediastinal staging av lungcancer. Systematiska recensioner tyder på en poolad känslighet på 94% hos patienter med onormal mediastinum på CT eller PET. Bland alla patienter (inklusive de med normal mediastinum) är den poolade känsligheten 80%, allt från känsligheter på 46% till 92% beroende på studien. Denna variabilitet är en funktion av både skicklighet/expertis samt lokal prevalens av positiv mediastinal sjukdom., Specificitet är nästan alltid 100%.
resultat (gäller endast terapeutiska förfaranden)
Ej tillämpligt
alternativa och/eller ytterligare förfaranden att överväga
alternativa förfaranden att överväga är kirurgiska eller endoskopiska alternativ. Endoskopiska alternativ är begränsade till esofageal ultraljud (EUS). Studier har visat att känsligheten hos invasiv mediastinal iscensättning ökar när en kombination av EBUS och EUS används., Kirurgiska alternativ inkluderar mediastinoskopi (direkt eller videoassisterad), främre mediastinotomi, videoassisterad thoraxkirurgi, videoassisterad mediastinal lymfadenektomi (VAMLA) eller transcervical extended mediastinal lymfadenectomy (TEMLA).
komplikationer och deras hantering
tillägget av EBUS vid utförande av TBNA lägger inte till komplikationshastigheten, vilket liknar det som ses med konventionell TBNA (om inte något säkrare). En nyligen genomförd systematisk genomgång av 16 181 patienter som genomgick EBUS och EUS rapporterade en sammanslagen biverkningsfrekvens på 0, 05% för EBUS., Majoriteten (>55%) av komplikationer är självbegränsade blödningskomplikationer, hanteringen av dessa kräver inte mycket mer än de vanliga aktuella medlen för hemostas (dvs tranexamsyra, epinefrin eller iced saltlösning). En ytterligare modalitet av blödningskontroll använder EBUS-ballongen för att ge tryck på luftstrupen/bronkialväggen och därmed tamponadblödning.