diskussion
komplikationer av perkutan vertebroplastik inkluderar revbensfrakturer, passage av PMMA till oönskade platser och ryggmärgskompression från retropulserade benfragment eller tumörer. Hos patienter med svår osteoporos kan revbensfrakturer uppstå som ett resultat av det benägna läget och tryck på bröstväggen som krävs för denna procedur.,2, 4 PMMA kan överföras till flera oönskade platser, inklusive ländryggen venös plexus, lungartären, diskutrymme, epidural utrymme i ryggradskanalen, intervertebral foramina, och paravertebral region. En liten mängd läcka till diskutrymme är vanligtvis inte skadligt. En paravertebral läcka eller läckage i de intervertebrala foramen kan leda till nervkompression, förvärring av ryggsmärta, generering av ny ryggsmärta eller motorradikulopati.8, 9
Epidural läckor kan förekomma oftare än väntat. De flesta av dessa läckor är subkliniska utan uppenbara kliniska symptom eller tecken., Läckor brukar gå oupptäckt om inte en noggrann EFTERPROCEDUR CT utförs. Ryu et al10 granskade sina fall av perkutan vertebroplastik och fann läckage av cement i epiduralrummet i 92 (26,5%) av 347 behandlade ryggkotor i 64 (40,3%) av 159 patienter som demonstreras av postoperativ CT.
de allvarligaste och oönskade komplikationerna av epidural läcka är motorsvaghet i nedre extremiteterna och urin-och avföring., Epidural läcka kan förekomma längs en av följande vägar: frakturlinjen som sträcker sig till ryggkroppens bakre vägg, basivertebral foramina, den främre inre venösa plexus och nålkanalen.Epidural läckage kan lätt uppstå längs nålkanalen om nålen perforerar pedielens mediala vägg och passerar genom ryggradskanalen. Injektion av bencement med nålspetsen i den bakre vertebrala kroppen var associerad med en högre frekvens av epidural läcka än vad som var en injektion med nålspetsen i den främre vertebrala kroppen.,10
ett direkt samband mellan mängden PMMA som injicerats och läckageincidensen observerades någon annanstans.10 fullständig fyllning av den osteoporotiska kotkroppen är inte nödvändig för att uppnå lindring av sprickvärk. Harrington5 rekommenderas att ca 1, 5 mL cement injiceras genom varje pedicle på varje vertebral nivå och rekommenderas att inga försök görs för att fullständigt fylla det vertebrala cancellösa utrymmet radiografiskt. Av vår erfarenhet är mängden bencement som ska injiceras relaterad till kapaciteten hos den främre ryggkroppen., För en vertebral kropp med avaskulär nekros och en stor hålighet närvarande inuti den kroppen krävs en större mängd bencement. Det är av avgörande betydelse att inte injicera mer cement än vad som kan inrymmas av den främre ryggkroppen och att stoppa injektionen när läckage i vener eller paravertebralområdet inträffar eller något flöde av bencement till den bakre delen av ryggkroppen observeras.
Intraspinal läcka kan ske antingen ensidigt eller bilateralt pedikulärt tillvägagångssätt., Harrington5 spekulerade att försök att utföra vertebroplastik ensidigt genom en enda pedikel ökar risken för cement extrudering på grund av det alltför stora lokala trycket som genereras av sådan injektion. Ryu et al: s studie visade dock att epidural cementläckage inträffade oftare när PMMA injicerades via det bipedikulära tillvägagångssättet än när cementet injicerades via det ensidiga tillvägagångssättet (P > .05).10
Cementviskositet är en viktig faktor. En pastelik konsistens föredras för en flytande mobil konsistens., Bencement av flytande mobil form kan flöda snabbt längs venös väg eller frakturlinje till en oönskad plats som lungartären eller ryggradskanalen.
en skruvsprutkompressor möjliggör långsam och stadig injektion av cementet. Vissa författare anser att användningen av en skruvspruta bidrar till säkerheten för perkutan vertebroplastik, 9 även om Ryu et als studie fann användningen av en injektor ökad epidural läckage (P = .045).,10 Intermittent frisättning av injektionstryck kan vara nödvändigt för att undvika snabbt flöde av bencementen till ett oönskat ställe längs venösa, nål eller frakturen. Antecedent venografi förbättrar inte signifikant effektiviteten eller säkerheten hos perkutan vertebroplastik om vertebroplastiken utförs av kvalificerade, erfarna operatörer.11 enligt tidigare rapporter,1, 2, 4, 5, 12 standard bariumimpregnerad PMMA är ofta inte tillräckligt radiopaque för att vara tillräckligt och säkert visualiserad fluoroskopiskt under injektion., Därför, förutom PMMA av steril tantal, volfram, eller bariumsulfat, som var och en ökar synligheten av cement fluoroscopically, är nödvändigt för att öka säkerheten för perkutan vertebroplastik.
vissa författare13, 14 tror att prestationen av vertebroplastik vid ungefär 3-4 veckor efter en fraktur ökar procedurens säkerhet., Det mellanliggande intervallet antas möjliggöra konsolidering av de brutna bakre elementen och koagulering av venös plexus så att risken för läckage i samband med införandet av den relativt flytande cementen minskar. Denna hypotes behöver ytterligare verifiering.,
Vi föreslår att följande faktorer bör öka säkerheten för vertebroplastik: (1) tillräcklig opacifikation av bencement; (2) ansträngningar för att förhindra att nålen bryter medialväggen i pedicle eller passerar genom ryggradskanalen när den avanceras in i ryggkroppen; (3) konstant övervakning av injektionen av bencement genom användning av högupplösande biplanarfluoroskopi; (4) omedelbart upphörande av injektionen när cementen når den bakre en fjärdedel av ryggkroppen; (5) injektion av bencement med intermittent frisättning av injektionstryck.,
injektion av bencement med patienten under lokal, snarare än allmän, anestesi har rekommenderats för behandling av svår osteoporos med vertebral kollaps.5 grunden för denna rekommendation är att klinisk upptäckt av neurologisk kompromiss under förfarandet är mer sannolikt hos den medvetna patienten.
de möjliga orsakerna till neurologiskt underskott efter intraspinal läcka av bencement inkluderar direkt Masseffekt och termisk skada på ryggmärgen eller nervroten., En nyligen genomförd studie med injektion av bencement i osteoporotiska kadaveriska kotkroppar fann temperaturen i mitten av bencement varierade från 49 ° C till 112 ° C och uppehållstider vid temperaturer över 50°C varierade från 0 till 8 minuter.15 Därför finns det risk för termisk nekros när nervvävnaden är i direkt kontakt med bencementen. Det grova utseendet av gulaktig dura mater som var i direkt kontakt med bencement som hittades under operationen ansågs vara termisk effekt av kirurgen som utförde operationen i fall 1., Det kirurgiska brutto fyndet av intradural fibros och vidhäftning och mikroskopiska fynd av fibros i araknoidmembranet (fall 1 och 3) bör representera fördröjda effekter av termisk skada på grund av vertebroplastik eftersom det inte fanns någon tidigare historia av kirurgisk öppning av dura. De mikroskopiska fynden av fettnekros med kronisk inflammation och fibros i epiduralområdet (fall 3) kan också representera en sen termisk effekt.,
omedelbar kirurgisk dekompression med avlägsnande av bencement bör vara till hjälp vid epiduralläckage för att förhindra eller återställa nya neurologiska underskott i nedre extremiteterna om orsaken är direkt Masseffekt. Kirurgisk undersökning för avlägsnande av bencement i det främre epiduralrummet, intervertebral foramina, intraduralt i den främre delen av ryggmärgen eller blandad med nervfibrer i quauda equina är svår., Även om intraspinal läckage hittades och laminektomi för avlägsnande av bencement försökte omedelbart i fall 2 och 3, var bencement fortfarande närvarande i ryggradskanalen i senare avbildningsstudier.
eftersom uppehållstiderna vid temperaturer över 50°C varierade från 0 till 8 minuter,sker 15 den termiska skadan på kort tid. Ingen av våra patienter fick omedelbart tillfredsställande avlägsnande av bencement i intervertebral foramina, epiduralrummet eller inuti duralsäcken., Huruvida omedelbart tillfredsställande kirurgiskt avlägsnande av bencement är till hjälp för att förhindra att nya neurologiska underskott uppstår eller kvarstår behöver ytterligare observation och mer bevis.