Kontrast är onödig för de flesta Abdominal CTs

den rutinmässiga användningen av kontrast (både oral och IV, och säkert rektal) är onödig för majoriteten av abdominal CT-skanningar som utförs i ED. Det är åtminstone vad litteraturen säger om och om igen.,

en växande kropp av forskning flyger inför denna gemensamma radiologipraxis

annons

den rutinmässiga användningen av kontrast (både oral och IV, och säkert rektal) är onödig för de flesta abdominala CT-skanningar som utförs i ED. Det är åtminstone vad litteraturen säger om och om igen.

tyvärr är många radiologer oense. Är deras invändning baserad på en sund analys av litteraturen? Knappast. I de flesta fall handlar det om personliga preferenser., De har använt kontrast sedan deras hemvist, eller åtminstone sedan CTs kom på scenen, och bara känna sig mer bekväm med det. Har de gjort en ärlig insats för att jämföra resultat med och utan kontrast ? Förmodligen inte. Bryr de sig om att oral kontrast kommer att lägga ungefär två timmar till en ED vistelse och, även när det ges, ofta inte kommer till cecum? Förmodligen inte.

men när användningen av kontrast är föremål för den intensiva sökljuset av vetenskaplig undersökning, verkar svaret vara ganska tydligt. Det är den atypiska patienten med nontraumatisk buksmärta som behöver kontrast.,

annons

innan vi tar på ”kontrast, ingen kontrast” arm brottas, vi måste ta ett stort steg tillbaka och fråga, ”Varför gör vi så många buken CTs i första hand?”Jag kommer inte att spendera den här kolumnen för varför klinisk examen kan göra många CTs onödiga. Det kan vara en hel kolumn., Vad jag vill prata om är användningen av ultraljud som ett första test för att visualisera bukinnehållet och sedan, och först då, med tanke på CT om resultaten är tvetydiga och bildbehandling fortfarande känns nödvändigt. Detta skulle vara en dramatisk avvikelse från vår nuvarande testkultur, där CTs är de nya CBCs (ring inte kirurgen utan en!).

Även American College of Radiology har tagit den radikala positionen att åtminstone hos barn med misstänkt appendicit bör en ultraljud betraktas som ett alternativ., Varför inte i alla åldrar och varför inte använda något starkare språk än ”bör övervägas”? Vi måste vara nöjda med babysteg eftersom det sannolikt skulle vara den ovanliga radiologen i USA som aktivt skulle främja efter detta råd. Men här är exakt vad ACR säger. (Som en åt sidan är detta en av ACR: s fem ”välja klokt” rekommendationer.)

gör inte datortomografi (CT) för utvärdering av misstänkt appendicit hos barn tills ultraljud har ansetts vara ett alternativ.,
även om CT är korrekt vid utvärderingen av misstänkt appendicit hos barnpopulationen är ultraljud nästan lika bra i erfarna händer. Eftersom ultraljud kommer att minska strålningsexponeringen är ultraljud det föredragna första övervägandet för bildundersökning hos barn. Om resultaten av ultraljudsexamen är tvetydiga kan det följas av CT. Detta tillvägagångssätt är kostnadseffektivt, minskar potentiella strålningsrisker och har utmärkt noggrannhet, med rapporterad känslighet och specificitet på 94 procent.,

verkar amerikanska radiologer inte har nästan erfarenhet (läs: skicklighet + förtroende) av sina europeiska bröder att omfamna denna ”ultraljud första” tillvägagångssätt, men en två veckors kurs i Cancun skulle sannolikt gå långt för att lösa problemet. EPs kan hjälpa dem att få denna erfarenhet genom att beställa rätt test i dessa fall – en ultraljud och inte en CT. EPs måste sluta hjälpa och följa denna process. Och vi måste citera ACR: s stöd så att vi inte ser ut som en massa nej-ingenting radikaler.,

annons

men vi kommer att hålla fast vid problemet till hands – kontrast i buken CTs. Så, vad sägs om några papper som indikerar att oral kontrast är slöseri med tid vid fastställandet av misstänkt appendicit-den vanligaste inställningen där oral kontrast används.

i stället för att tediously gå igenom studie efter studie om detta ämne, här är två analyser, en publicerad i 2010 med sju högkvalitativa prövningar och en annan i 2005 med 23 Försök., Och ja, om du undrar, svaret på detta dilemma var tydligt känt så långt tillbaka som 2005! Och fånga den avslutande meningen i 2005 års papper: diagnostisk noggrannhet av CT utan kontrast ”var minst lika jämförbar” som med kontrast vid bedömning av appendicit. Faktum är att data visar att det var lite bättre.

DIAGNOSTISK NOGGRANNHET AV NONCONTRAST DATORTOMOGRAFI FÖR APPENDICIT hos VUXNA: EN SYSTEMATISK GENOMGÅNG
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg med 55 (1): 51, januari 2010

bakgrund: non-contrast abdominal computed tomography (CT) används ofta vid utvärderingen av misstänkt appendicit, men dess diagnostiska noggrannhet har ifrågasatts.

metoder: författarna, samordnas vid Columbia University i New York, utförde en systematisk litteraturgranskning, undersöka alla relevanta elektroniska databaser och bibliografier av relevanta studier och tidigare systematiska recensioner, för att utvärdera noggrannheten hos icke-kontrasthelikal CT i vuxen akutmottagning (ED) patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation., Det fanns specifika inklusions-och uteslutningskriterier, och två författare undersökte självständigt och valde artiklar, extraherade data och utvärderade studiekvalitet. Patienterna måste ha skannats i en flerskikts spiralskanner. Den diagnostiska referensstandarden var slutlig diagnos vid operation eller försök till klinisk uppföljning minst två veckor.

slutsatser: icke-kontrast CT-skanning är rimligt känslig och mycket specifik för diagnos av akut blindtarmsinflammation hos vuxna ED-patienter, och dess noggrannhet verkar likna den för kontrastförstärkt CT-skanning., 64 referenser ([email protected] – inga kopior)

EN SYSTEMATISK GENOMGÅNG AV MUNTLIGA KONTRAST ÄR NÖDVÄNDIGT FÖR DATORTOMOGRAFI DIAGNOSEN APPENDICIT hos VUXNA
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, September 2005

BAKGRUND: Även om CT-scanning underlättar identifiering av blindtarmsinflammation och samtidigt minska risken för negativa laparotomi, låga priser CT imaging har rapporterats., Administrering av oral kontrast, som kan vara problematisk och förlänger diagnosprocessen, kan åtminstone delvis vara ansvarig för motvilja mot att begära CT-skanning för dessa patienter.

– METODER: författare, från University of Washington i Seattle, har granskat resultaten av 23 studier (19 prospektiv, 4 retrospektiv) där 3,474 patienter över 16 år med buken datortomografi för misstänkt blindtarmsinflammation.,

resultat: den totala känsligheten, specificiteten och diagnostisk noggrannhet var 97%, 97% respektive 97% för fem studier där skanning utfördes med rektal kontrast respektive 83%, 95% respektive 92% för två studier där den utfördes med oral kontrast. Känslighet, specificitet och diagnostisk noggrannhet var 95%, 96% respektive 96% i två studier av skanning med både rektal och oral kontrast och 93%, 93% respektive 92% i sju studier av skanning med oral plus IV-kontrast., I åtta studier där ingen kontrast användes var total känslighet och specificitet 93% respektive 98% och diagnostisk noggrannhet 96%. När alla studier där oral kontrast användes (ensamt eller med rektal eller IV-kontrast) jämförs med studier där ingen oral kontrast användes, var motsvarande känslighet 92% jämfört med 95%, specifika var 94% jämfört med 97% och diagnostisk noggrannhet var 92% jämfört med 96%.,

slutsatser: den diagnostiska prestandan hos obalanserad datortomografi verkar vara åtminstone jämförbar med skanningsprotokoll som kräver oral kontrast hos patienter med misstänkt blindtarmsinflammation. 31 referenser ([email protected])

Så vad är det verkliga problemet? Det verkar som om det är radiologerna. Här är två papper som indikerar den stora variationen i tolkningarna av samma studier av olika radiologer.,

PROSPEKTIV JÄMFÖRELSE AV SPIRALFORMADE CT AV BUK OCH BÄCKEN UTAN OCH MED MUNTLIG SKILLNAD I BEDÖMNINGEN av AKUT buksmärta hos VUXNA AKUTA
AVDELNINGEN PATIENTER
Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12(4):150, Maj 2006

BAKGRUND: behovet Av oral kontrast med nyare buk CT-teknik är osäker.

metoder: i denna studie, från Baystate Medical Center i Springfield, MA, 100 vuxna med akut icke traumatisk buksmärta genomgick abdominopelvic helical CT-skanning utan och sedan med administrering av oral kontrast., Skanningarna tolkades oberoende av olika radiologer, och en signifikant skillnad i Tolkning definierades som en som resulterade i en förändring av patienthanteringen.

resultat: de vanligaste indikationerna för skanning var kliniskt misstänkt appendicit eller divertikulit. Det fanns betydande oenighet i tolkningen av de kontrastförstärkta och obalanserade CT-skanningarna för 21 patienter, vilket motsvarar en avtalsnivå på 79%. Elva av dessa 21 patienter hade en negativ obenhancerad CT och en abnormitet på den kontrastförstärkta skanningen., Det motsatta var sant för sex patienter, och hos de återstående fyra patienterna ansågs båda skanningarna vara onormala men det fanns signifikanta skillnader i de rapporterade abnormiteterna. Vid oblindad granskning av de disharmoniska ct: erna av två radiologer ansågs två par vara oeniga på grundval av det orala kontrastprotokollet, och de återstående avvikelserna ansågs främst vara relaterade till interobserver-variabilitet.,

slutsatser: även om det fanns oenighet i tolkningen av orala kontrastförstärkta och obenhancerade CT-skanningar hos 21% av dessa ED-patienter med icke traumatisk akut buksmärta, berodde detta nästan alltid på variabilitet mellan interobserver, snarare än ökad noggrannhet sekundärt till kontrastförbättring. 31 referenser ([email protected])

följande studie visar att det inte spelar någon roll vilken kontrast eller kombination därav som används, men att den stora variabeln är radiologen.,

MDCT FÖR MISSTÄNKT AKUT APPENDICIT hos VUXNA: EFFEKTEN AV ORALT OCH IV KONTRAST MEDIA PÅ STANDARD-DOS OCH SIMULERADE LÅG DOS TEKNIKER
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, November 2009

BAKGRUND: CT protokoll för utvärdering av patienter med misstänkt appendicit variera från en institution till en annan, men ofta inbegriper användningen av både IV och peroral kontrast.

metoder: i denna belgiska studie utfördes CT-skanning (4-MDCT) med oral, IV eller både oral och IV-kontrast hos 131 vuxna i åldern 18-87 (medelvärde 37) som utvärderades för misstänkt akut appendicit., Skanningar tolkades oberoende av två radiologer med standarddos och simulerade lågdosinställningar.

resultat: baserat på kirurgisk patologi eller klinisk uppföljning och andra diagnostiska förfaranden gjordes en slutlig diagnos av appendicit hos 25% av patienterna. I gruppen som inte fick oral kontrast varierade känsligheten hos de två läsarna vid tolkning av skanningar med eller utan IV-kontrast med användning av standarddos-eller simulerade lågdos CT-protokoll mellan 70% och 85%; specificiteten varierade mellan 91-100% och diagnostisk noggrannhet varierade mellan 88-94%., I gruppen som fick oral kontrast varierade känsligheten mellan 85-100%, specificiteten varierade mellan 88-100% och noggrannheten varierade mellan 91-100%. Noggrannheten i CT-tolkningen var läsarberoende men var inte beroende av kontrasttyp eller CT-dosprotokollet. I allmänhet gav båda läsarna en korrekt diagnos av akut appendicit eller en alternativ sjukdom för 61% av patienterna, oavsett strålningsdosen eller användningen av IV, oral eller IV plus oral kontrast.,

slutsatser: hos dessa vuxna som utvärderades för misstänkt akut blindtarmsinflammation var noggrannheten i CT-tolkningen beroende av läsaren mer än på kontrastprotokollet eller CT-doseringsprotokollet som användes. Författarna erkänner behovet av validering av deras resultat. 35 referenser ([email protected].,Copyright 2010 av Emergency Medical Abstracts – Alla rättigheter förbehållna 3/10 – # 17

och hur om CTs gjordes utan kontrast och i de fall där resultaten var tvetydiga studierna upprepades med kontrast (om användningen av kontrast gör tolkningen enklare då denna studie bör bidra till att bevisa det). Verkade inte vara fallet – det fanns ingen förändring i den totala noggrannheten.

AKUT BLINDTARMSINFLAMMATION: DIAGNOSTISKA VÄRDET AV NONENHANCED CT MED SELEKTIV ANVÄNDNING AV KONTRAST I
RUTINMÄSSIG KLINISK INSTÄLLNINGAR
Tamburrini, S.,, et al, Eur Radiol 17 (8): 2055, augusti 2007

bakgrund: Det finns oenighet om behovet av kontrastförstärkning hos patienter som genomgår CT-skanning för eventuell appendicit.

metoder: denna studie, från Neapel, Italien och Uc San Diego, granskade CT-avläsningar och kliniska diagram hos 536 patienter med misstänkt appendicit som fick CT-skanning enligt ett protokoll som krävde initial obalanserad skanning följt av upprepad skanning med kontrast efter radiologens bedömning om den ursprungliga skanningen ansågs vara ofullständig., Noggrannheten i CT-tolkningen baserades på fynd vid laparotomi eller klinisk uppföljning hos patienter med en rapporterad negativ skanning.

resultat: den initiala obenhancerade CT bedömdes vara avgörande hos 75% av patienterna. Upprepad skanning med kontrast utfördes hos alla utom sex av de återstående 132 patienterna, med kontrastval inklusive IV-administrering i 118 fall och oral och rektal administrering i 33 respektive 12 fall (37 patienter fick kontrast på mer än en väg)., Känsligheten och specificiteten hos de ursprungliga skanningarna var 90% respektive 96% och för hela gruppen (inklusive alla som hade en andra kontrastförstärkt CT) var 91% respektive 95%.

slutsatser: datortomografi utan kontrast var ganska korrekt i de tre fjärdedelar av fallen där det ansågs vara ” avgörande.”Selektiv upprepad scanning med kontrastförstärkning upprätthöll i huvudsak samma övergripande noggrannhet, även om de patienter vars första skanning var ofullständiga, men skulle leda till kostnader och strålningsexponering som uppstod vid en andra skanning., 32 referenser ([email protected])
Copyright 2008 av Emergency Medical Abstracts – all Rights Reserved 1/08 – # 22

slutligen vet vi vad en smärta i rumpan användningen av oral kontrast kan vara i ED-inställningen. Även om detta inte är det enda papperet i ämnet, visar det snyggt en mängd olika problem.

DEN BRISTANDE EFFEKT FÖR ORAL KONTRAST VID DIAGNOS AV
BLINDTARMSINFLAMMATION AV BERÄKNADE
TOMOGRAFI
Plattformen, C. A.,, et al, J Surg Res 170 (1): 100, September 2011

bakgrund: vissa protokoll för CT-skanning för eventuell appendicit kräver administrering av oral kontrast. Denna övning kan vara svår för patienter och förlänger tiden för att utföra skanningen. Behovet av oral kontrast har ifrågasatts, särskilt med hjälp av spiral-och flerdetektorskanning.,

metoder: denna studie, från Children ’ s Mercy Hospital i Kansas City, MO, retroaktivt granskade fynd hos 1,561 patienter (medelålder, 10 år) som genomgår CT-skanning med IV och oral kontrast för eventuell appendicit.

resultat: appendicit diagnostiserades hos 41,8% av patienterna. I genomsnitt administrerades två doser peroral kontrast, för en genomsnittlig total volym på 616, 9 ml. Kontrast observerades i den terminala ileum i endast 72,4% av patienterna(67,0% av dem med blindtarmsinflammation och 76,2% av patienterna utan blindtarmsinflammation)., Cirka 19% av patienterna med blindtarmsinflammation och 13% av dem utan blindtarmsinflammation kräktes kontrastmaterialet, och nasogastriska rör placerades i 5,8% och 5,1% av patienterna med respektive utan blindtarmsinflammation. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna med och utan kontrast i terminal ileum med avseende på andelen patienter med operativ eller patologisk bekräftelse av blindtarmsinflammation, i CT-överensstämmelse med operativa fynd, eller i procent av patienter med tvetydiga CT-avläsningar (7,5% i gruppen med kontrast i terminal ileum vs. 5.,3% i jämförelsegruppen).

slutsatser: oral kontrast administreras för datortomografi för eventuell blindtarmsinflammation är förknippad med betydande nackdelar. I denna serie misslyckades det ofta att nå terminal ileum och verkade inte påverka diagnostisk noggrannhet. 23 referenser ([email protected] för särtryck)
Copyright 2012 av Akut Medicinsk Abstracts – Alla Rättigheter Reserverade 3/12 – #12

Och för dem som är fans av IV kontrast i blindtarmsinflammation, inte så fort – förhoppningsvis följande studie kommer att skallra deras förtroende., Det bedömde värdet av IV-kontrast vid identifiering av en normal bilaga hos asymptomatiska cancerpatienter som jämförde användningen av IV eller ingen kontrast. Användningen av IV-kontrast förbättrade inte signifikant visualisering av en normal bilaga. Återigen var skillnaderna mellan läsare och läsare betydande.

NORMAL BILAGA I VUXNA:
REPRODUCERBARHET AV DETEKTION MED OFÖRSTÄRKT OCH KONTRAST-FÖRSTÄRKT MDCT
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191:507, augusti 2008

BAKGRUND: Visualisering av en normal tillägg på CT-scanning tror att tillförlitligt kan utesluta blindtarmsinflammation.,

metoder: denna prospektiva belgiska studie undersökte effekten av IV kontrastförstärkning och andra variabler på visualisering av en normal bilaga hos 102 vuxna cancerpatienter i åldern 36-94 (medelvärde 63, 74% man) utan intraabdominala matsmältningstumörer eller misstänkt appendicit som hänvisades till CT-utvärdering av buken. Varje patient genomgick 64-multidetektor CT-skanning med och utan IV-kontrast. CT-studier lästes oberoende av två erfarna radiologer och en första år radiologi bosatt., Tolkning av obalanserade och kontrastförstärkta CT-studier separerades av en tvåveckorsperiod och upprepades efter en månad. Guldstandarden var tolkning av två oberoende experter.

resultat: experterna identifierade en normal bilaga hos 96% av patienterna. För de tre läsarna var identifieringsgraden för en normal bilaga med säkerhet mellan 70-91% med obalanserade CT-studier och mellan 77-92% med kontrastförstärkta CT – studier. Skillnader mellan obalanserade och kontrastförstärkta CT-studier var inte statistiskt signifikanta., Det fanns perfekt intra – och interreader-avtal för 71% av patienterna, och överenskommelse om att kategorisera förtroendet för identifiering av bilagan varierade mellan rättvist och gott. Graden av överenskommelse påverkades av patientens kroppsmasseindex och intraabdominal fettvolym.

slutsatser: graden av överenskommelse mellan radiologer vid visualisering av en normal bilaga om CT-skanning var rättvis mot bra. IV kontrastförbättring förbättrade inte signifikant visualiseringen av en normal bilaga eller förtroende för CT-Tolkning., 29 referenser
Copyright 2008 av Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 12/08 – # 21

detta kluster av abstracts är inte på något sätt totaliteten av bevis som indikerar att det inte finns någon fördel med den rutinmässiga användningen av kontrast i patienten med misstänkt appendicit. Litteraturen om detta ämne är omfattande och ligger i stor utsträckning utanför ramen för denna kolumn. Förhoppningsvis de få papper som presenteras gör det klart att ingalunda är användningen av kontrast, särskilt oral kontrast, evidensbaserad i misstänkt blindtarmsinflammation., Detsamma gäller för njur-eller ureteralkalkyli, så att leta efter denna diagnos tjänar inte heller till att motivera användningen av oral eller IV-kontrast heller.

Som en reflektion av hur tydlig den samlade bevis är, nedan är den officiella policyn av Institutionen för Radiologi i Los Angeles County / Keck School of Medicine (USC) den 26 februari 2010:

”Alla patienter från DEM på LACUSC som har en datortomografi av Buk och bäcken som begärs kommer att skannas utan peroral kontrast., Det enda undantaget är patienter i vilka en fistel / läcka från tarmen är det främsta problemet eller ska uteslutas. Vänligen kontakta den radiologi som deltar / bosatt i tjänst om det finns några frågor”

som kan ses är policyn inte bara för de ledande radiologerna som är specialiserade på att läsa bukcts, men gäller alla radiologer, även de låga radiologiborna.

Förhoppningsvis kommer denna kolumn att bidra till att främja dialogen mellan EPs och deras radiologiska kollegor och börja förändra beteendet mot mer evidensbaserade metoder.

Lämna ett svar Avbryt svar