Livmoderhalscancer Cerclage

Metod

Cerclage görs oftast transvaginally som antingen en McDonald ’ eller en Shiradkor förfarande. När dessa 2 procedurer misslyckas eller är svåra att utföra, görs transabdominal cerclage-proceduren.

McDonalds Cerclage

McDonalds cerclage utförs med en permanent sutur. Det beskrevs ursprungligen enligt följande: ”blåsan har tömts, livmoderhalsen utsätts och grips av Allis eller Babcock tångar. En handväska sträng sutur av No., 4 Mersilk på en Mayo nål sätts in runt EXO-cervix så högt som möjligt för att approximera till nivån för det inre operativsystemet. Detta är vid korsningen av rugose vagina och jämn livmoderhals. Fem eller sex bett med nålen är gjorda, med särskild uppmärksamhet på stygnen bakom livmoderhalsen. Dessa är svåra att sätta in och måste vara djupa…Sömmen dras tätt nog för att stänga det inre operativsystemet, knuten görs framför livmoderhalsen och änden lämnas tillräckligt länge för att underlätta efterföljande uppdelning.,”

författaren använder vanligtvis en prolene #1 sutur placerad i en handväska sträng mode. Under regional anestesi visualiseras livmoderhalsen genom att placera en lång viktad spekulum bakom och böjda eller rät vinkelretraktorer anteriort och lateralt efter behov. Med patienten i stigbyglar och i lithotomypositionen använder författaren en Allis för att ta tag i livmoderhalsen så högt i slidan som möjligt, först vid klockan 10., Denna Allis används för att dra in cervikal vävnad bakomliggande och lateralt, för att säkerställa att endast livmoderhalsvävnad ingår i biten och att livmoderhalsen inte bryts eller går in. Suturen placeras omedelbart under Allis-klämman och kramar klämman när den krökta nålen roteras igenom. Denna manöver upprepas sedan vid 8, 4 och 2 klockan positioner.

en kirurgs knut placeras, knuten är fastsatt tätt och flera ytterligare kast placeras (se bilden nedan). Ändarna skärs länge för att möjliggöra identifiering på sikt och underlätta borttagning., Flera olika modifieringar har beskrivits, inklusive placering av en andra sutur ovanför den första om kirurgen känner av livmoderhalslängden (som ska vara mer än 10 mm) under den första suturen är otillräcklig.

Shiradkor teknik

den ursprungliga tekniken beskrevs enligt följande:

I. En remsa av fascia lata 1/4 tum bred och 4 1/2 inches lång, avlägsnas från utsidan av låret, och varje ände av denna remsa transfixeras med en linnesutur.

2., Livmoderhalsen dras ner, ett tvärgående snitt görs ovanför livmoderhalsen som i främre colporrhaphy, och blåsan skjuts väl upp över det inre operativsystemet.

3. Livmoderhalsen dras sedan framåt, mot symfysen pubis, och ett vertikalt snitt görs i den bakre vaginala väggen, igen vid och ovanför det inre os, som bara går genom vaginalväggen.

4. Genom det högra och vänstra hörnet av det främre snittet passerar en aneurysmnål mellan livmoderhalsen och vaginalväggen tills ögat kommer ut ur det bakre snittet.

5., Linnet som är fäst vid varje ände av fascia passerar genom aneurysmnålens öga, och den högra änden av fascia dras retrovaginalt framåt in i det främre snittet. Samma sak görs från vänster sida.

6. De två ändarna av remsan korsar varandra framför livmoderhalsen och spänns för att stänga det inre operativsystemet. Operatörens vänstra pekfinger i det interna operativsystemet indikerar hur mycket du ska dra på remsorna. Assistenten ska hålla ena änden av remsan med en artärpincett.

7., De två ändarna sys ihop med ett antal stygn som tar en bit av muskelfibrerna i den lägsta delen av det nedre livmodersegmentet, med en liten krökt nål och fint linne.

8. Extra delar av fascia skärs ut, och de främre och bakre snitten är stängda med kromisk katgut nr 0.

många modifieringar har gjorts, men i allmänhet innebär Shiradkor-tekniken dissektion av vaginal slemhinna och återdragning av blåsan och ändtarmen för att exponera livmoderhalsen vid nivån för det inre operativsystemet., Vanligtvis används en krökt Allis-klämma för att ta tag i sidokanterna på de främre och bakre aspekterna av de tvärgående snitten och någon paracervikal vävnad. Suturen placeras sedan med en 5 mm band sutur med en dubbel trubbig nål i varje ände. Suturen placeras anteriort och bundet bakom eller placeras bakom och bundet anteriort. Om patienten ska levereras med kejsarsnitt kan suturen begravas under vaginala slemhinnan, som sedan omformas med absorberbar sutur, eller knuten kan lämnas utsatt för enkel borttagning om vaginal leverans planeras.,

Caspi et al beskrev en modifiering med en enda tvärgående snitt i den främre fornix. En monofilamentsutur passeras på varje sida, under slemhinnan vid nivån för det inre os, från det främre snittet för att gå ut genom slemhinnan i den bakre livmoderhalsen och binds sedan. Förfarandet jämfördes med den modifierade tekniken för Shirodkar på ett randomiserat sätt i 90-ämnen med tidigare misslyckad McDonald-procedur eller med cervikal anatomi kände sig ogynnsam för McDonald cerclage-placering. Liknande graviditetsutfall rapporterades., Utredarna trodde att denna modifiering har fördelarna med enkelhet, enkel borttagning och lägre förekomst av svår vaginal urladdning.

en retrospektiv studie av Kindinger et al som inkluderade 678 kvinnor som fick cerclage i livmoderhalsen rapporterade att jämfört med monofilamentsutur var flätad cerclage associerad med ökad intrauterin död (15% vs 5%; p = 0,0001) och för tidig födsel (28% vs 17%; P = 0,0006)., En prospektiv, longitudinell, uppföljningsstudie av vaginalmikrobiomen hos kvinnor som riskerar för tidig födsel på grund av kort cervikal Längd (≤25 mm) fann också att flätad sutur inducerade en bestående förskjutning mot vaginal mikrobiomdysbios. Även om dessa resultat är preliminära och vi behöver ytterligare studier för att bekräfta dessa fynd, verkar det som om monofilament syntetiska icke-absorberbara suturer som Prolene kan vara fördelaktigt att flätade suturer vid fastställandet av cervikal cerclage hos gravida kvinnor.,

författarens preferens

patienten placeras i litotomipositionen i stigbyglar. Vagina är förberedd med Betadin. En lång, viktad spekulum placeras i den bakre vagina. Den bakre läppen i livmoderhalsen grips med ringpincett eller tenacula. Försiktighet bör utövas för att inte lacera livmoderhalsen.

eftersom blödning från den främre slemhinnan ofta döljer operatörens syn på den bakre livmoderhalsen, görs den bakre mukosala snittet först. En liten (2 cm) vertikal snitt påbörjas ca 2.,5 cm ovanför det yttre operativsystemet och bärs proximalt. Planet mellan vaginala slemhinnan och livmoderhalsen är inmatat och utvecklat med hjälp av trubbig dissektion.

den cervikovesiska reflektionen identifieras. Anterior mucosal snitt, ca 2 cm lång görs tvärs vid cervicovesical reflektion, och trubbig dissektion används för att utveckla lämplig plan närmar sig så nära den inre os som möjligt.

en krökt Allis-klämma används för att få slemhinnan och paracervikalvävnaden i sidled., Ett blad av klämman sätts in i det främre snittet och det andra i det bakre snittet. När klämman är stängd dras vävnaden bort från livmoderhalsens substans.

fem mm mersilene tejp på en böjd nål används. Den placeras på samma sätt som vad som beskrivs ovan för McDonalds förfarande. Nålen roteras mot klämman som kramar klämmans spets mitt emot livmoderhalsens krökning. Detta säkerställer att man undviker livmoderhalsen och membranen., Det är bäst att gå in bakom först så knuten hamnar bakre och inte främre mot blåsan. Den exakta proceduren utförs på motsatt sida som kör nålen i främre till bakre riktning.

en liten permanent sutur som 3-0 Prolene kan sedan användas för att förankra suturen anteriort vid nivån för inre os, eller en absorberbar sutur kan användas. Att placera den permanenta suturen för att förankra tejpen anteriort genom vaginala slemhinnan möjliggör enkel borttagning om cerclage ska avlägsnas senare.,

cerclage kan sedan bindas bakåt. Ändarna lämnas långa och genom det bakre snittet. Kanterna på den bakre och främre snittet approximeras av avbruten 3-0 kromisk.

fördelen med Shiradkor är placering nära nivån på det interna operativsystemet och att det mesta av suturen är begravd (se bilden nedan); nackdelarna inkluderar blödning när den utförs under graviditeten och svårighet att avlägsna på sikt.

Abdominal Cerclage

vissa patienter uppvisar allvarliga livmoderhalsskador, och andra har uppenbar medfödd frånvaro av livmoderhalsen, vilket gör Shirodkar eller McDonald cerclage tekniskt svårt eller omöjligt. Benson och Durfee beskrev en buk inställning till cerclage, ett förfarande som applicerades på kongenitalt korta eller kirurgiskt amputerade cervices.,

Novy populariserade denna procedur och lade till indikationerna på ”bred eller omfattande cervikal konisering, cervico-vaginala fistlar efter abort eller en tidigare misslyckad vaginal inställning till cervikal cerclage.”Dessutom föreslog Novy att använda denna procedur hos gravida patienter med cervikal effacement som utesluter Hög placering av vaginal cerclage. Novy rapporterade senare 16 patienter behandlade med transabdominal cerclage under 14 års intervall, varav 22 graviditeter, varav 21 resulterade i levande barn.,

riktlinjer för patientval inkluderar följande:

• tidigare misslyckad vaginal cerclage med ärrbildning eller lacerations gör vaginal cerclage tekniskt mycket svårt eller omöjligt

• frånvarande eller mycket hypoplastisk livmoderhals med historia av graviditetsförlust passande klassisk beskrivning av cervikal insufficiens

fördelarna med buken cerclage inkluderar följande:

• det kan utföras hos patienter som inte kan behandlas framgångsrikt med vaginal cerclage.,

• cerclagen kan placeras högre på livmoderhalsen, vid nivån för det inre operativsystemet.

de största nackdelarna med buken cerclage är:

• patienten måste genomgå två laparotomier, en för cerclage placering och en annan för kejsarsnitt leverans.

• graviditeten som resulterar i fosterdöd eller för tidigt arbete före livskraft efter buk cerclage behöver en hysterotomi trots att inget levande barn kommer att resultera.,

detta förfarande är reserverat för mycket utvalda fall. Följande tillvägagångssätt för bukcerclage är baserat på Novys beskrivningar:

1. proceduren planeras i slutet av första trimestern eller i början av andra trimestern, efter att fostrets livskraft har dokumenterats och initial ultraljudsutvärdering av graviditeten har uteslutit någon större medfödd missbildning. Det är viktigt att vänta tills risken för spontan första trimestern abort har gått, så att en andra laparotomi för att avlägsna en icke-viabel graviditet inte är nödvändig.,

2. antingen regional eller allmän anestesi kan användas. En kateter placeras i blåsan. Både Pfannenstiel och vertikala abdominala snitt har förespråkats, men tvärgående snitt är tillräckligt i de flesta fall.

3. peritonealhålan öppnas och blåsans flik skärs tvärs i ca 5 cm vid dess reflektion på livmodern, strax över nivån på inre cervikala os. Blåsans flik är avancerad nedåt rakt i ca 5 cm

4. livmodern är insvept i en laparotomiplatta fuktad med varm saltlösning., Livmodern är förhöjd genom buken snitt, sätta livmoderhalsen på dragkraft. Uterusartären på varje sida identifieras och dras tillbaka i sidled. Det avaskulära utrymmet mellan den stigande och fallande grenen visualiseras och sedan expanderas detta utrymme ytterligare genom mild lateral retraktion.

5. en 5-mm mersilene tejp på en nål placeras sedan genom det avaskulära utrymmet från Främre till bakre.,

6. samma process upprepas på andra sidan livmodern förutom att nålen som bär Mersilene-tejpen nu passeras från bakre till främre så att knuten kan placeras framåt.

7. försiktighet måste vidtas för att försäkra att Mersilene-tejpen är platt hela vägen och inte vriden. En fyrkantig knut placeras framför det inre os, komprimerar livmoderhalsvävnaden men inte för tätt. De fria ändarna av bandet är säkrade med 3-0 Prolene suturer placerade ca 1 till 2 cm distal till knuten. De återstående fria ändarna skärs sedan bort ., Den bakre delen av bandet passerar runt livmoderns isthmus vid ungefär nivån för införandet av uterosakrala ledband och är lätt palpabel och synlig bakifrån när livmodern dras in i snittet. Senare kommer det att bli inneslutet i ärrvävnad.

8. peritonealhålan och buksnittet är stängda.

akut Cerclage

alla 3 av ovanstående procedurer för cervikal insufficiens utförs bäst före cervikal dilation och effacement., Men många patienter har inte den klassiska historien som indikerar profylaktisk cerclage i slutet av första eller början av andra trimestern. Sådana patienter hanteras expectantly, med cerclage reserverad för dem som manifesterar cervikal förändring demonstrerad kliniskt eller genom ultraljud.

därför utförs många cerclage-procedurer framgent snarare än profylaktiskt. Det viktigaste steget i att utföra akut cerclage gör diagnosen., Andra orsaker till för tidig cervikal dilatation måste uteslutas, särskilt för tidig förlossning, för tidig hinnbristning och korioamnionit.

om det finns regelbundna livmoderkontraktioner kan tokolysen övervägas. Abruptio placentae bör ingå i differentialdiagnosen, särskilt med blödning och anses vara en relativ kontraindikation för tokolysen och förmodligen en absolut kontraindikation för cerclage.,

hos patienter med sammandragningar bör akut cerclage endast övervägas om livmoderkontraktioner kan hämmas framgångsrikt och klinikern är övertygad om att prematur arbetskraft var resultatet av cervikal dilation snarare än orsaken till det. Enligt min erfarenhet har McDonald-förfarandet fungerat bra. Prolene no. 0 eller 1 sutur används, och flera små bett tas. En eller två omkrets suturer placeras och binds framåt.,

medan spräckta membran är tydliga kontraindikation för en cerclage, har ett antal utredare publicerat beskrivningar av tillvägagångssätt för den dilaterade livmoderhalsen med utbuktande, omutbara membran. McDonald föreslog att man använde en fuktad swab på en svamppincett för att minska de utbuktande membranen. Goodlin föreslog transabdominal amniocentes för att minska spänningen i fosterhålan och tillåta indragning av ”timglassing” membran., (se bilden nedan) författaren har använt detta tillvägagångssätt ibland, men det brukar inte minska den prolapsed delen av membranen, och andra tekniker behövs.

Olatunbosun och Dyck rekommenderade placering av patienter i branta Trendelenburg position under narkos och användning av 6 till 10 livmoderhalscancer vistelse suturer av ingen. 00 silke, och sedan med hjälp av dragkraft på dessa suturer för att orsaka membran för att falla tillbaka i livmodern innan du lägger cerclage.,

Katz och Chez föreslog att Fyllning av blåsan genom att införa 400 till 500 cc normal saltlösning kan leda till en retraktion av fostersäcken i livmoderhålan, vilket underlättar cerclage placering.

Jag har använt en Foley-kateter med en stor ballong vid spetsen. Med en fullblåsa och patienten i brant Trendelenburg införs katetern i livmoderhalsen och ballongen försiktigt uppblåses. Membranet dras vanligtvis tillbaka inuti livmoderhålan och cerclage kan slutföras. Ballongen töms sedan och Foley tas bort.,

Charles och Edwards rekommenderade användning av profylaktiska antibiotika när akut cerclage utförs. De fann en 2,6-faldig ökning av chorioamnionit när cerclage utfördes efter, jämfört med före, 18 veckors graviditet och en tredubbling i sannolikheten för prematur PROM. Användningen av antibiotika bör individualiseras till specifika fall. Se rekommendationerna från ACOG 2011 ovan. Användningen av tocolys efter en akut cerclage måste också individualiseras.