Av Marilyn Haddrill
När Lucentis (ranibizumab) fått FDA-godkännande i slutet av juni 2006, och den nya makuladegeneration drog firades som en stora medicinska genombrott.
med cirka 200.000 nya fall av avancerad, åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) identifieras varje år i USA*, många äldre Amerikaner med mer allvarliga eller ”våta” former av AMD uthärdat oundviklig, gradvis förlust av central vision.,
nu finns det nytt hopp för många som en gång mötte viss blindhet. Lucentis i kliniska prövningar har visat sig stoppa och i många fall vända åtminstone en viss synförlust hos de flesta med avancerad AMD. Dessa positiva resultat gör klart Lucentis överlägset den mest effektiva FDA-godkända behandlingen för närvarande tillgänglig för mer skadliga former av AMD.
men vissa ögonläkare hävdar att ett läkemedel som är nära relaterat till Lucentis, känt som Avastin (bevacizumab), också har visat sig vara ett mycket effektivt och mycket billigare alternativ för låginkomstpersoner med avancerad AMD., Problemet är att Avastin är FDA-godkänd endast för behandling av kolon och andra cancerformer, men inte för makuladegenerering. Som ett alternativ har många ögonläkare använt Avastin som en off-label behandling.
Genentech begränsar försäljningen av Avastin för oftalmisk användning
i oktober 2007 tillkännagav företaget som marknadsför både Lucentis och Avastin en strategi som skulle begränsa tillgängligheten av Avastin för okulär användning.,
företaget Genentech citerade säkerhetsfrågor som orsaken till att försäljningen av Avastin stoppas till sammansatta apotek som har delat Avastin i de mindre kvantiteter som behövs för att behandla ögat.
Genentech svarade senare på utbredda protester från ögonläkare och organisationer, inklusive American Academy of Ophthalmology (Aao) genom att meddela att Avastin fortfarande kan säljas direkt till läkare och levereras till destinationer efter eget val — inklusive kompoundering apotek.,
vid en känslomässigt laddad AAO-konferenssession i November 2007 protesterade ögonläkare det ursprungliga beslutet att de säger att de kunde ha minskat utbudet av Avastin kraftigt och berövat lägre inkomstpersoner av ett synbesparande läkemedel.
Genentech tjänstemän säger att de inte kommer att störa en läkares val att förskriva Avastin för oftalmisk användning. Men medan läkemedlet fortfarande kan säljas till läkare, säger ögonläkare bara kompoundering apotek kan hantera sterilitetsproblem som är involverade i ompaketering Avastin för injektion i ögat.,
ögonläkare vid AAO-konferensen sa att de inte har sett några bevis på att FDA har uttryckt särskild oro över off-label användning av Avastin.
Joshua Wenderoff, talesman för International Academy of Compounding Pharmacists (IACP), berättade för reportrar vid AAO-mötet att han bestrider Genentechs påstående att beslutet att stoppa försäljningen av Avastin till kompoundering apotek baserades på säkerhetsproblem.
”Vi tror att Genentech sätter vinst framför patienterna”, sa Wenderoff.,
Genentechs VD för produktutveckling, Susan Desmond-Hellmann, MD, försvarade sitt företags ställning och sade att en FDA-inspektör ställde många frågor om anständigheten hos Genentechs direkta försäljning av Avastin till sammansatta apotek och dess off-label användning som ett oftalmiskt läkemedel.
”vi står bakom det beslut vi fattade”, sa Desmond-Hellman.
Genentech tjänstemän säger att de arbetar mycket nära alla individer som kan möta ekonomiska svårigheter från användning av Lucentis, inklusive att tillhandahålla hänvisningar till välgörenhetsorganisationer eller andra organ som erbjuder hjälp., Frågor om ekonomiskt stöd kommer att besvaras på detta avgiftsfria nummer: 1-866-724-9394.
– Vårt motiv för detta är inte ekonomiskt driven,” sade Genentech produkt communications manager Krysta D. Pellegrino. ”Vi tror inte att detta beslut kommer att öka försäljningen av Lucentis. Vi förväntar oss att läkare fortfarande har tillgång till Avastin.,”
Efter AAO-mötet samarbetade Genentech i kompromissen som möjliggör försäljning av Avastin direkt till ögonläkare som kan specificera leverans till sammansatta apotek för lämplig formulering som behövs för behandling av åldersrelaterad makuladegenerering.
fungerar Avastin såväl som Lucentis vid behandling av makuladegeneration?
förutom kostnadsfrågor innebär ett annat orosområde vilket läkemedel som fungerar bäst för behandling av makuladegeneration. Eftersom inga stora studier har slutförts kvarstår frågan obesvarad.,
”tiotusentals doser av Avastin gavs rikstäckande, medan läkare väntade på att ranibizumab skulle bli godkänd”, skrev University of Iowa Howard Hughes Medical Institute investigator Edwin M. Stone, MD, PhD i en redaktionell publicerad i oktober 2006-numret av New England Journal of Medicine. ”Och det fungerade ofta mycket bra. Men vad ingen vet för tillfället är om ett läkemedel verkligen är betydligt bättre än det andra.”
redaktionen noterade att Lucentis kostar mer än $2,000 per behandling, medan Avastin kostar mindre än $150 per behandling., Denna prisskillnad kan vara mycket betydande för personer som har begränsad eller ingen sjukförsäkring.
New England Journal of Medicine artikeln påpekar att Medicare täcker Lucentis injektioner enligt del B i planen, men att den 20 procent medbetalning som krävs för varje månatlig injektion fortfarande utgör en betydande kostnad. Kompletterande försäkring kan vara tillgänglig för att täcka åtminstone vissa kostnader som är förknippade med medbetalningar.
Medicare från början av 2010 ger en $50 ersättning per injektion när Avastin används för makuladegeneration behandlingar., I slutet av 2009 lobbade ögonläkare framgångsrikt för att upphäva ett nytt Medicare-direktiv som minskade återbetalningar för Avastin från $50 till $7 per injektion. Medicare åtgärd tvingade tillfälligt ögonläkare att använda Lucentis istället för Avastin.
men om du gör matten kan Avastin fortfarande vara det billigare alternativet även för personer som omfattas av Medicare eller sjukförsäkring när en 20-procentig medbetalning motsvarar cirka $ 400 per behandling för Lucentis, jämfört med $ 150 per behandling för Avastin.,
återigen kan tilläggsförsäkring minska utgifter i samband med Lucentis-behandlingar.
i maj 2007 publicerade brittiska forskare en kostnadsanalys som jämförde de två behandlingarna i British Journal of Ophthalmology. Forskare drog slutsatsen att Lucentis, som är cirka 50 gånger dyrare än Avastin, skulle behöva vara 2,5 gånger effektivare för att motivera den extra kostnaden. Forskare indikerade att Lucentis, jämfört med Avastin, inte verkar vara så kostnadseffektivt.,
mer om Lucentis och Avastin
både Lucentis och Avastin produceras av samma företag — Genentech, baserat i San Francisco. Men det finns skillnader mellan de två drogerna.
Lucentis administreras i form av mindre molekyler, som tros ge Lucentis en fördel jämfört med Avastin i dess förmåga att penetrera ögats näthinna och stoppa onormal blodkärlstillväxt bidrar till avancerad makuladegeneration och ärrbildning som orsakar blindhet.,
Genentech company-tjänstemän har upprepade gånger sagt till nyhetsreportrar att betydande kostnader var inblandade i att utveckla Lucentis som en makuladegenerationsbehandling och i finansiering av kliniska prövningar som bevisar läkemedlets säkerhet och effektivitet.
Genentech tjänstemän har sagt att de inte har för avsikt att också finansiera kliniska prövningar för Avastin som en behandling för makuladegeneration, nu när Lucentis har FDA-godkännande och behovet av en effektiv makuladegenerationsbehandling har uppfyllts.
istället, USA, statliga medel används för att jämföra effektivitet och säkerhet för de två olika behandlingarna. I början av 2008 tillkännagavs planer för registrering av deltagare i den tvååriga jämförelsen av åldersrelaterade Macular Degeneration Treatments Trials (CATT), sponsrad av National Eye Institute vid 43 studieplatser.
där Lucentis-Avastin-debatten nu står
tidigare uttrycktes allvarliga säkerhetsproblem om off-label användning av Avastin som en makuladegenerationsbehandling., Detta beror delvis på att FDA i januari 2005 varnade för att Avastin, när det används för att behandla kolon och andra cancerformer, ökar risken för stroke, hjärtinfarkt och andra relaterade biverkningar.
den brittiska Journal of Ophthalmology i juli 2006 rapporterade resultaten av en Internet-undersökning bland ögonläkare som rapporterade inga negativa hälsobiverkningar relaterade till användning av Avastin för makuladegenerering, till synes eftersom relativt låga doser av läkemedlet injiceras i ögat.,
men andra forskare som kommenterar i tidskriften påpekar att långsiktiga säkerhetsrisker av Avastin fortfarande är okända. För behandling av cancer administreras högre doser av Avastin genom en intravenös (IV) infusion i en blodven, såsom i armen.
”för närvarande verkar det finnas en global konsensus om att behandlingsstrategin med intravitreal Avastin är logisk, de potentiella riskerna för våra patienter är minimala och kostnadseffektiviteten är så uppenbar att behandlingen inte bör hållas inne”, Philip J., Rosenfeld, MD, PhD, av Miamis Bascom Palmer Eye Institute skrev i en redaktionell publicerad i juli 2006 utgåva av American Journal of Ophthalmology.
i en kommentar som publicerades i oktober 2006-numret av British Journal of Ophthalmology noterade brittiska forskare från Liverpool att Lucentis utvecklades för behandling av makuladegeneration på grund av oro för att Avastin inte skulle kunna penetrera ögonhinnan effektivt.,
de brittiska författarna noterade att Genentech-tjänstemän följde rätt protokoll och åtog sig kostnaden och forskningen med att se till att en effektiv behandling, Lucentis, testades fullständigt specifikt som en behandling för makuladegenerering.
den brittiska kommentaren vägde båda sidorna av frågan: ”är det rättvist att Genentech skulle förlora? Vilka patienter (eller länder) som inte har råd med Lucentis? Är det rättvist att behandling är tillgänglig för endast de som är rika?”
dessa frågor understryker komplexiteten i kontroversen.,
medicinska forskare som deltar i debatten har föreslagit att fler undersökningar görs om färre doser som involverar både Lucentis och Avastin kan uppnå samma positiva resultat, vilket bidrar till att minska behandlingskostnaderna. Undersökningar undersöker också effektiviteten av att kombinera Lucentis med andra terapier för att minska doseringsfrekvensen.,
i en liten studie som rapporterades 2008 fann Münchens utredare att Lucentis var något bättre än Avastin när det användes som en extra behandling för personer med avancerad AMD och som behövde fler ögoninjektioner efter att ha fått Avastin-behandlingar initialt.
även i vad som kan vara en isolerad incident rapporterade Genentech i slutet av 2008 att off-label användning av Avastin orsakade ett utbrott av allvarlig ögoninflammation vid fyra kanadensiska centra där människor fick ögoninjektioner för makuladegenerering.,
hur Avastin formuleras kan också associeras med vissa fall av högt ögontryck efter injektioner, sade en presentatör vid en 2009 AAO-konferens.
En liten studie rapporterade i oktober 2009 fann ingen skillnad i effektivitet mellan Avastin och Lucentis, enligt utredare vid Boston University School of Medicine (BUSM) och de VA Boston Hälso-och sjukvården.
i en uppföljningsrapport som tillkännagavs i oktober 2010 noterade samma forskare inga signifikanta skillnader i ettåriga resultat mellan Lucentis och Avastin-grupperna som studerades.,
forskare säger dock att kostnadsskillnader för de som får behandling är stora på cirka $40 per injektion för Avastin och $2,000 per injektion för Lucentis.
debatten om Lucentis-Avastin kan lösas när de tvååriga NEI-kliniska prövningarna som jämför de två behandlingarna är avslutade. Inskrivningen i CATT-studien avslutades i början av 2010, och förstaårsresultaten rapporterades i maj 2011.** Den preliminära slutsatsen är att de två läkemedlen är ungefär lika effektiva, men säkerhetsmätningar och långsiktiga effekter kommer att studeras ytterligare under det andra året av CATT.,