även om det är relativt ovanligt hos idrottare är risken för en lårbenshalsfraktur ändå signifikant, särskilt hos kvinnor., Andrew Hamilton förklarar etiologin för denna försvagande skada, faktorer som hjälper en snabb och noggrann diagnos och näringsmässiga defecits i samband med dess utveckling.
David Beckham skadade 2001. Beckham lämnade fältet med en misstänkt ljumskskada. REUTERS/Darren Staples
först rapporterades av Asalin, en tysk militärkirurg i 1905, en lårbenshalsspänningsfraktur (FNSF) är en relativt ovanlig skada(1)., Uppskattningar varierar, men hos friska unga personer som lider av en stressfraktur, Fnsf står för mellan 1% och 7,2% av sådana skador (2). Liksom alla stressfrakturer är de flesta FNs hos idrottare utmattningsinducerade frakturer, som orsakas av repetitiv belastning av friskt ben med ohållbara (för idrottaren) krafter (3). Men till skillnad från många andra stressfrakturer är Fnsf ofta inte mottagliga för konservativa hanteringstekniker och kräver operation.
Vad är en lårbenshalsspänningsfraktur?,
lårbenets hals fungerar som en spak och överför krafter som genereras av lårens och bäckens muskler till stammen via höftledet. På grund av dess profil och orientering utsätts den för betydande kompressiva och dragkrafter under aktiviteter som körning (se figur 1). I de flesta fall leder stress från dragkrafter till en spänningsfraktur, som härstammar från den övre aspekten av nacken. Däremot tenderar en fraktur som härrör från tryckkrafter att uppstå på nackens nedre sida.,
Figur 1: FNSF plats och tryck/dragkrafter
spänning = blå linjer; komprimering = röda linjer. Frakturrisk ökar där kraftledningar löper parallellt med nackytan.
stressfrakturer på lårbenshalsen klassificeras enligt frakturns ursprung, svårighetsgrad och progression. Ett av de tidigaste klassificeringssystemen är Trädgårdsklassificeringen av subkapitala femorala nackfrakturer, som klassificerar femorala nackfrakturer i fyra typer baserat på förskjutningen av lårbenshuvudet (se figur 2)(4)., Utvecklad när CT och MR-avbildning inte var tillgänglig, har detta system begränsningar så många lårbensfrakturer som klassificeras som typ I på vanliga röntgenbilder kan vara typ II eller III på CT eller MR-avbildning. Trots dessa begränsningar är klassificeringen fortfarande väl accepterad och används ofta av ortopeder(5).,
Figur 2: Fnsf-klassificeringens trädgårdssystem
*Trädgårdstyp i: icke-ofullständig
*Trädgårdstyp II: ej komplett
*Trädgårdstyp III: fullständig fraktur, ofullständigt förskjuten
*Trädgårdstyp IV: fullständig fraktur, helt förskjuten
i allmänhet, typ i och II är stabila frakturer och behandlas med intern fixering (huvudskydd). Däremot är typ III och IV instabila frakturer och behandlas därmed med artroplastik.,
För närvarande är den vanligaste klassificeringen Fullerton och Snowdy classification(6)., Detta system klassificerar frakturer i en av tre kategorier (baserat på röntgen-och benskanningar):
- typ I – ursprung på lårbenshalsens spänningssida
- typ II-ursprung på nackens kompressionssida
- typ III – alla förskjutna frakturer
Fullerton och Snowdy bestämde att frakturer som härrör från spänningar på lårbenshalsens laterala aspekt utgör en högre risk än kompressionsfrakturer eftersom de är i sig instabila och benägna att förskjuta., Däremot mediala lårbenshalsfrakturer till följd av tryckkrafter utgör en lägre risk, och kan (beroende på omfattningen av överträdelsen) vara mottagliga för konservativa behandlingsmetoder.
etiologin för FNSF
Även om det finns en allmän uppfattning att stressfrakturer påverkar manliga och kvinnliga idrottare lika, tyder nyare forskning på att kvinnor på grund av fysiologiska och biokemiska skillnader är mer sårbara., Lårbenshalsfrakturer uppträder oftare hos unga kvinnliga löpare, uthållighetsutövare och militära rekryter (i motsats till deras manliga samtidiga)(7).
upprepad belastning av lårbenshalsen som överstiger kroppens förmåga att på ett adekvat sätt ombygga den drabbade benvävnaden och ersätta det gamla / skadade benet med nya benresultat i ett område med försvagat ben. Detta område av ben är då sårbart för fraktur. Det följer därför att alla näringsfaktorer som kan hindra effektiv benremodellering med tiden leder till en ökad risk för en FNSF (8)., Några av de kost – / livsstilsfaktorer som är förknippade med en ökad FNSF-risk hos idrottare, särskilt kvinnor, är:
- begränsat kaloriintag, mjölkfri och mager dieter och ätstörningar under tonåren(9,10).
- Amenorré (2-4 gånger högre risk att drabbas av FNSFs jämfört eumenorrheic idrottare)(11).
- låg D-vitaminstatus(12).
- minskad bentäthet i lårbenet (Fnsf är 2, 6 gånger vanligare för varje minskning av en standardavvikelse för lårbenets mineraltäthet) (13).,
många av dessa riskfaktorer kan vara rotade i sub-optimum nutrition. Eagle-eyed kliniker kommer att känna igen hur många av dessa är typiska egenskaper hos relative – Energy deficiency syndrome (RED-s – se den här artikeln för en mer djupgående diskussion). En noggrann historia bör därför inkludera idrottarens nuvarande och tidigare kostintag och vanor. Kliniker bör också fråga om idrottarens träningshistoria och notera någon signifikant ökning av volym eller intensitet de senaste månaderna. En menstruationshistoria är också nödvändig för kvinnliga idrottare med misstänkt FNSF.,
diagnos
presentationen av en FNSF hos en idrottsman är ofta vag och icke-specifik(14,15); faktum är att bevis tyder på att cirka 75% av Fnsf är antingen feldiagnostiserade eller odiagnostiserade efter en fysisk undersökning(16). Idrottare kan klaga på ljumsksmärta men fortsätter att spela genom smärtan. De typiska presenterande symtomen hos en idrottsman med FNSFs är följande:
- gradvis insättande av ljumsk eller höftsmärta, vilket ökar med aktivitet och viktbärande, vilket eventuellt orsakar limp under gång.
- smärta som minskar eller löser sig med icke-viktbärande vila.,
- smärta i det främre ljumskområdet, låret, glutealområdet eller som strålar ut mot knäet.
- smärta som ökar med högre träningstid eller intensitet.
- smärta som uppträder mot slutet av träningen kan innebära de tidiga stadierna av en FNSF.
- smärta som kvarstår under träning, inklusive under vila och sömn, innebär en försämring eller senare skada.
- i fall där en fraktur är komplett eller förskjuten kan idrottare rapportera en poppande eller sprickbildning under träning(17,18).,
omedelbart hänvisa idrottare som misstänks lida en FNSF för bildbehandling. Medan röntgenbilder är ett användbart första steg är dess omfattning begränsad, med låg känslighet för tidig upptäckt (15%) och endast 50% känslighet vid uppföljning(19). Röntgenbilder är inte tillräckliga för att korrekt diagnostisera en FNSF. Inte bara misslyckas det ofta att visa några tydliga fynd när en FNSF är närvarande, det visar ofta kompletta Fnsf som ofullständiga frakturer (20).,
magnetisk resonansavbildning är guldstandarden för att få en korrekt och tidig diagnos – nödvändig för att förhindra att en ofullständig fraktur blir fullständig eller förskjuten. Jämfört med en röntgen är Mr bättre kunna diagnostisera närvaron och arten av frakturen (21). Dess känslighet innebär att den kan upptäcka tidiga, låggradiga beniga förändringar i samband med FNSFs, såsom periosteal, muskel och benmärgsödem, vilket förbättrar tidig upptäckt(12).
behandlingsalternativ
även om de ofta involverar kirurgi, beror behandlingsalternativen på avbildningsresultat., I fallet med en nondisplaced, kompressionssida, ofullständig fraktur, kan idrottare prova fyra veckors konservativ hantering helt icke-viktbärande på det benet. Efterföljande och regelbunden avbildning behövs för att bedöma benläkning. Med dokumenterad benreparation och upplösning av smärta kan idrottaren börja graderad viktbärande.
fysisk terapi i detta skede bör omfatta korsträningsaktiviteter med övre extremiteten för att bevara kardiovaskulär fitness., Föreslagna aktiviteter inkluderar att använda en övre extremitet ergometer, medicinkula borrar i sittande och höga reps av låg belastning övre extremitet motstånd aktiviteter. Motståndsträning på det kontralaterala benet utnyttjar neuroplasticitetsprincipen för cross-over och bygger styrka på den skadade sidan. Framsteg viktbärande enligt den ortopediska läkarens rekommendation.
fortsatt avbildning måste bekräfta kontinuerlig benläkning med progressiv viktbärande och aktivitet. Om idrottare fortfarande upplever smärta efter fyra veckors vila rekommenderas kirurgisk fixering., Samtidigt ta itu med näringsbrist inklusive dålig kost och låg D-vitaminstatus.
Figur 3: kirurgiskt reparerad FNSF med hjälp av en metallskruvplåtsfixering
vid spänningssidofrakturer, och alla fullständiga och förskjutna frakturer rekommenderas kirurgi. Kirurger korrigerar FNSFs med metallkonstruerade interna fixeringsanordningar. För närvarande anses det bästa kirurgiska alternativet vara skruvplattfixeringen (se figur 3)., Denna typ av fixering ger överlägsen stöd för axiell belastning jämfört med kanylerade skruvar eller intramedullär spikning(22). På längre sikt bör idrottare med dåliga näringsvanor rådas av en kvalificerad dietist om vikten av näring för benhälsa och minimera risken för framtida stressfraktur.