US Pharm. 2006;7:HS-5-HS-9.
det finns växande bevis för att många läkemedelsinducerade allergier inte medieras av den patogena rollen som allergenspecifik immunoglobulin E (IgE). Fallet för sådana icke-IgE-medierade eller pseudoallergiska reaktioner föreslås på grundval av mekanismen för mastcell och basofilaktivering. De pseudoallergiska symptomen kan likna de av en sann allergi men orsakas av histaminfrisättning från kutana mastceller., Orala och injicerbara opioider är bland de läkemedel som orsakar dessa symtom, men symtomen kan inte bero på en sann allergi. Därför är det viktigt att välja ett säkert alternativ läkemedel hos patienter som visar dessa reaktioner. Kom ihåg att de flesta patienter som säger att de är allergiska mot en opioid har bara upplevt en bieffekt som har felklassificerats som allergi. Publicerade data tyder på att så många som nio av 10 patienter märkta med opioidallergi inte har en sann allergi.,1 å andra sidan utgör patienter som anses vara allergiska mot opioid en allvarlig utmaning för kliniker eftersom smärta inte alltid kontrolleras med icke-opioida alternativ såsom NSAID. Denna artikel diskuterar kortfattat den sanna opioida allergi mot pseudoallergi, opioida biverkningar och alternativa alternativ för att kontrollera smärta.
allergysymtom
alla opioider, särskilt de naturligt förekommande och semisyntetiska föreningarna, orsakar allergiska reaktioner. Kodein, morfin och meperidin är de viktigaste opioiderna som orsakar de flesta allergiska reaktioner., Även om några av symptomen liknar de av en sann allergi, är de i verkligheten symptom på pseudoallergier orsakade av endogen histaminfrisättning från mastcellerna, vilket också anses vara en farmakologisk effekt. Dessa symtom inkluderar rodnad, klåda, nysningar, nässelfeber, svettning, förvärring av astma och lågt blodtryck, och deras förekomst beror på koncentrationen av opioider i mastcellerna. En sann allergi mot opioider är sällsynt och verkar vara IgE-medierad eller T-cellmedierad., Symtom på en sann opioidallergi inkluderar nässelfeber, makulopapulösa utslag, erythema multiforme, pustulös utslag, svår hypotension, bronkospasm och angioödem.1,2
klassificering av opioider
det finns tre olika kemiska klasser av opioider. De är följande:
• Fenantrener–kodein, hydromorfon, levorfanol, morfin, oxikodon, hydrokodon och pentazocin.
• Fenylpiperidin — meperidin och fentanyl.
• Fenylheptan — metadon och propoxifen.
ofta är en patient som är allergisk mot en opioid från en klass (t. ex.,, morfin, fenantren) kan behandlas med ett medel från en annan klass (t.ex. metadon, fenylheptan) utan korskänslighet. Även om risken för korskänslighet är extremt låg, bör patienter som uppvisar en sann allergisk reaktion mot en av opioidanalgetika övervakas noggrant om ett medel från en annan klass ersätts. Till exempel kunde IgE-antikroppar isolerade från en patient som var allergisk mot morfin binda till fentanyl. Morfinantikroppar har också visat viss reaktivitet med metadon och meperidin.,2
diagnos av Opioidallergi
det är viktigt att skilja mellan icke-allergiska och allergiska patienter. Om reaktionens Art och orsak inte är tydliga bör administrering av opioider inte uteslutas. I händelse av att reaktionen visar sig vara opioidrelaterad kan information från patientens medicinska historia användas för att välja en säkrare opioid. Som ett exempel, om patienten kunde tolerera andra opioider, kan det ge en ledtråd till ett nytt narkotiskt val. Andra användbara punkter kan vara symtom, mat och andra mediciner som patienten har tagit före reaktionen., Granskning av en patients journaler och medicineringsprofil kan vara till hjälp vid diagnos. Normalt tyder förhöjda totala IgE-nivåer under den akuta allergiska reaktionen på en sann allergi, men IgE kan också höjas av orsaker som inte är relaterade till läkemedelsallergi.1,3
test för IgE för specifika opioider har utvecklats men är inte lättillgängliga. Hudtestning har föreslagits innan en strukturellt orelaterad opioid används hos en patient med en allvarlig opioidreaktion.4 men falskt positiva resultat på grund av farmakologisk histaminfrisättning har dokumenterats med kodin, morfin och meperidin., Om ovanstående metoder för att bestämma om en reaktion är en sann allergisk reaktion inte ger tillfredsställande resultat, ska patienten hänvisas till en allergiker eller immunolog för vidare upparbetning.
biverkningar mot allergi och deras hantering
patienter ska alltid informeras och utbildas om eventuella biverkningar av opioider och övervakas regelbundet för biverkningar. Några av de vanligaste biverkningarna av opioider är förstoppning, muntorrhet, illamående, kräkningar och mental förvirring., Histaminfrisättningsreaktioner anses både vara ett symptom på pseudoallergi och en negativ effekt.
majoriteten av patienterna som tar opioider på kronisk basis kommer att utveckla förstoppning, en bieffekt av alla opioider–det vill säga opioidreceptormedierad med både centrala och perifera mekanismer (minskad gastrointestinal motilitet). Det bästa tillvägagångssättet är att förskriva ett avföringsavhärdare (psyllium eller docusate) och att instruera patienten vid användning av ett stimulant eller enema efter behov, vid tidpunkten för det ursprungliga opioidavskrivningen., Vissa patienter kan kräva dagliga, regelbundet schemalagda laxermedel eller tarmbehandling.5 En annan mycket vanlig biverkning är torr mun. Regelbundna sippor av vatten, artificiellt saliv eller sorbitol-sötat hårt godis (som också motverkar förstoppning) kan hjälpa till att lindra torr mun.
det har rapporterats att i klinisk praxis kommer cirka 30% till 60% av patienterna som får opioidbehandling att utveckla illamående och / eller kräkningar i början men kommer att utveckla tolerans inom fem till 10 dagar., Det är viktigt att notera att smärtan, tillsammans med den ångest som är förknippad med den, kan orsaka illamående oberoende av opioidbehandling. Det anses allmänt att en del av effekten kan komma från stimulering av opioidreceptorer vid kemoreceptor-utlösningszonen i medulla. Om effekten är receptorrelaterad förväntas ekvianalgesiska doser av olika opioider ge samma mängd illamående. Patienter som påbörjar långtidsbehandling med opioider, särskilt patienter som tidigare haft illamående och/eller kräkningar med opioider, bör ha tillgång till profylaktisk antiemetika., De mest föredragna antiemetikerna är metoklopramid 10 mg eller pro klorperazin 10 mg var fjärde till sex timmar efter behov. Om illamående inte kontrolleras tillräckligt med predose antiemetika och patienten inte utvecklar tolerans kan en alternativ administreringsväg eller smärtstillande medel vara nödvändig.3,6
Opioid toxicitet
det finns flera symtom och tillstånd, såsom förvirring, agitation, visuella defekter, levande drömmar eller mardrömmar, och visuella och auditiva hallucinationer, som kan bero på opioid toxicitet., Dessa symtom skiljer sig från patient till patient och är beroende av dosen av opioider, smärtlindring, dostitrering, samtidig medicinering samt njur-och leverfunktion. Opioidtoxicitet kan hanteras genom adekvat hydrering, akut behandling av agitation, minskning av dosen av opioiden eller byte till en annan.4
en annan viktig fråga är farmakologisk tolerans, definierad som en minskning av smärtlindring med ökande opioid dos., I vissa fall är det inte klart om bristen på svar på smärtstillande medel beror på tolerans, sjukdomsprogression, bristande överensstämmelse eller olämplig dosering. Under alla omständigheter kan byte till en annan opioid ge förbättrad analgesi, även om det inte finns några bevis för att en opioid är effektivare än en annan.Vid val av smärtstillande medel
hos patienter med tidigare allergiska opioidreaktioner såsom rodnad, klåda, svettningar, nässelfeber och/eller mild hypotension bör opioiddosen minskas och en antihistamin ges samtidigt., De pseudoallergiska reaktionerna verkar vara en funktion av opioid dos och potens; därför kan en högre potens opioid vara till hjälp, men den måste ges med en lägre dos och hastighet. I händelse av att en opioid är nödvändig kan en opioid i en annan strukturell klass väljas; patienten måste dock övervakas noggrant.3
om en patient är märkt som att ha en allergi mot kodein eller morfin, kliniker kanske vill använda en syntetisk opioid som meperidin eller fentanyl., Dessa läkemedel har nackdelar; meperidin är kortverkande och är associerad med centrala nervsystemet (CNS) biverkningar, såsom anfall, även hos patienter med god njurfunktion. Fentanyl är ett potent alternativ till morfin, men det är inte tillgängligt som en tablett eller kapsel, och vissa patienter visar en reaktion under fentanylplåstret. Både metadon och levorfanol måste doseras försiktigt. Deras långa halveringstider kan orsaka läkemedelsackumulering och CNS-och andningsdepression med upprepad dosering., Tramadol är inte ett alternativ för patienter som är allergiska mot någon opioid; det är kontraindicerat enligt förskrivningsinformationen. Propoxifen och kodein rekommenderas inte på grund av dålig effekt. Pentazocin bör undvikas på grund av psykiatriska biverkningar (t.ex. dysfori).1,3
för det mesta är en ersättning för morfin eller annan opioid onödig eftersom patienten har upplevt en bieffekt snarare än en allergisk reaktion., För patienter med tidigare allergisk reaktion inkluderar alternativ en nonopioid eller en noggrant utvald opioid, men risker och fördelar måste beaktas. Den milda till måttliga smärtan kan bäst lindras av acetaminofen eller ett NSAID. Många NSAID, opioider och adjuvanta analgetika kräver dosjustering hos äldre, hos vilka nedsatt njur-eller leverfunktion kan äventyras.3, 7
dosering vid opioider
1. Eftersom doserna ökar kan andningscentret bli mindre känsligt för koldioxid, vilket resulterar i andningsdepression., En minskning av andningsfrekvensen föregås ofta av avskiljning. Risken för andningsskydd ärökad av alltför stora doser (dvs doser större än de som behövs för att lindra smärta) eller doser som ges när det inte finns någon smärta.Opioider måste titreras mot smärta för att minimera andningsdepression. Rena narkotiska antagonister (t.ex. naloxon, naltrexon) omvänd andningsdepression. Plötslig, svår sedering föregår ofta andningsdepression och är ett varningstecken för attminska dosen eller öka doseringsintervallet.6,7
2.,Sedering är mycket vanlig under de första dagarna av opioidadministrering och vid efterföljande dosökningar, men försvinner ofta snabbt. Sedering synergiseras genom samtidig användning av andra läkemedel med CNS-depressiva effekter (t.ex. antidepressiva medel, antikonvulsiva medel och skelettmuskelavslappnande medel).
3. Abrupt utsättning eller signifikant minskning av opioiddoseringen hos alla kroniska användare av opioider kommer att utlösa en viss grad av utsättning. Commonsymptom inkluderar rastlöshet, lakrimation, rinorré, gäspning, svettning, frossa, myalgi och mydriasis., Andra symtom som kan utvecklas är irritabilitet, ångest, ryggvärk,ledsmärta, svaghet, magkramper, sömnlöshet, illamående, anorexi, kräkningar, diarré eller ökad respiratorisk eller hjärtfrekvens.Adekvat hydrering och näringsstöd hjälper till att göra patienten bekväm och minska sjukligheten orsakad av kräkningar och uttorkning.6
apotekarens Roll
apotekare har möjlighet att ingripa och identifiera patienter med dessa pseudoallergiska eller sanna allergiska problem., De kan ha en viktig roll för att säkerställa patientens tillgång till smärtstillande läkemedel, liksom i övervakning för allergier, biverkningar och interaktioner. Medan dispensering av läkemedel kan apotekaren också samla in och utvärdera information om farmakoterapi och samråda med patienterna om sina smärtstillande läkemedel och resultatet. Det är också viktigt att apotekare vet tillräckligt om smärtlindring, allergier, pseudoallergier och biverkningar för att skilja allergiska från icke-allergiska patienter., Apotekarens kunskap och deltagande i smärtstyrningsgrupper är inte bara en nödvändighet för att förbättra patientens livskvalitet utan också en resurs av läkemedelsinformation för de andra medlemmarna i det medicinska teamet.
1. Läkemedel och Terapi Bulletin vid University of Florida. 2004;18:1-4.
2. Många tror att de är allergiska mot opioider. Apotekarens brev / förskrivarens brev. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Orala analgetika för akut ospecifik smärta. Är Fam Läkare. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Opiatkänslighet: kliniska egenskaper och rollen av hudpricktest. Clin Exp Allergi. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, Brun GR. Farmaceutisk bedömning av läkemedelsallergier. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. Användning av långverkande opioider för hantering av kronisk smärta. OSS Pharm. 2005;30(3 suppl):1-14.
7. Crabe ES. Narkotisk allergi. P & T. 1996;21:250-252.
för att kommentera den här artikeln, kontakta [email protected].