oral candidiasis: orsaker, typer och behandling

oral candidiasis är en opportunistisk infektion i munhålan som ofta orsakas av överväxt av Candida, en jästliknande svamp som vanligen finns i mag-tarmkanalen hos människor, som normal hudflora och i slemhinnor., Candida albicans (C. albicans) står för cirka 80% av infektionerna och kan kolonisera håligheten, antingen ensam eller i kombination med icke-albicanarter, inklusive Candida glabrata och Candida tropicalis,. Den typiska koloniseringshastigheten för C. albicans varierar med ålder., Hos nyfödda är det 45%; hos friska barn 45-65%; hos friska vuxna 30-45%; hos protesbärare 50-65%; hos patienter som bor i akuta eller långsiktiga anläggningar, såsom vård-eller bostadshem, 65-88%; och hos immunkompromiserade patienter, såsom de med HIV och/eller genomgår kemoterapi för akut leukemi, är det 95% respektive 90%. Det är oklart varför vagnhastigheten varierar med åldern.

med ökad tillgänglighet och förskrivning av bredspektrumantibiotika (t. ex. penicilliner, fluorokinoloner, makrolider) och immunosuppressiva medel (t. ex., med ökade immunosuppressiva comorbiditeter, inklusive diabetes, cancer och AIDS, har antalet rapporterade fall av opportunistiska orala Candida-infektioner ökat. Även om det inte är livshotande för de flesta patienter kan det orsaka betydande obehag hos patienten och hos äldre eller inlagda patienter kan det leda till signifikant sjuklighet på grund av nedsatt näring.

hos allvarligt immunsupprimerade patienter kan invasiv och livshotande systemisk Candida-infektion utvecklas., Ett tertiärt vårdhem rapporterade att 45% av sina patienter som lider av Candida-blodomloppet fick immunosuppressiv behandling.

Mer än en halv miljon recept för orala Candida-infektioner utfärdas varje år i England av GPs.

denna artikel syftar till att hjälpa apotekare vid diagnos och hantering av patienter som lider av oral candidiasis. Det ger hjälp med att känna igen patienter med risk för mukosala svampinfektioner och de farmakologiska och icke-farmakologiska alternativen för att förhindra förekomst och behandla infektionen.,

klassificering

det finns flera klassificeringar av oral candidiasis, och deras likheter och skillnader beskrivs nedan.

pseudomembranös candidiasis är den vanligaste typen och kännetecknas av en omfattande vit ”kesoliknande” film, som finns på buckalslemhinnan, tungan, periodontala vävnader och orofarynx,. Placken kan vanligtvis skrapas bort för att exponera en underliggande erytematös slemhinna., Om trast är associerad med användning av kortikosteroid inhalatorer, skölja munnen med vatten (eller rengöra ett barns tänder om inte kan skölja och spotta) omedelbart efter användning av inhalatorn kan undvika problemet. Patienter bör rådfrågas om god tandhygien vid insättande av kortikosteroidinhalatorer. Se rutan för förebyggande strategier för oral candidiasis.

akut atrofisk candidiasis är förknippad med en brännande känsla i munnen eller på tungan och kallas ofta ”antibiotisk öm mun” på grund av dess samband med långvarig användning av bredspektrumantibiotika., Tungan kan vara ljusröd och smärtsam. Även om denna typ av candidiasis är mindre vanligt, diagnos kan vara svårt, men bör övervägas i differentialdiagnos av en öm tunga, särskilt i en svag, äldre patient med proteser som har fått antibiotikabehandling eller som är på inhalerade steroider. Andra tillstånd som kan förväxlas med akut atrofisk candidiasis inkluderar mukosit, protes stomatit, erytem migrans, termiska brännskador, erythroplakia och anemi.,

kroniska presentationer av oral candidiasis kan förekomma, ofta med kronisk inflammation i samband med protesanvändning.

Vinkelkelit definieras som fissuring, skalning och erytem i hörnen av munnen. Det kan vara förknippat med Candida-infektion, men kan vara saminfekterade med stafylokocker eller streptokockbakterier, vilket kan komplicera behandlingen och leda till andra orala bakterieinfektioner.,

riskfaktorer

lokala och systemiska faktorer hos värden kan predisponera patienter att bli infekterade med en Candida-Art. Detaljerna i dessa diskuteras nedan och sammanfattas i Tabell 1.

lokala faktorer

minskad spyttproduktion kan predisponera patienter för oral candidiasis, eftersom spyttbeståndsdelar hämmar överväxten av Candida. Därför kan tillstånd som minskar mängden och egenskaperna hos salivsekretioner leda till en Candida överväxt.,

tandproteser, såsom proteser eller fyllningar, kan skapa en gynnsam miljö för Candida-organismerna att spärra. Topikala eller inhalerade kortikosteroider undertrycker tillfälligt det orala immunsystemet och orsakar förändringar i den orala floran, vilket leder till en överväxt av Candida.

obalanserad kostintag av sockerarter, kolhydrater och mejeriprodukter kan främja Candida-tillväxt genom att göra munhålan mer sur och därmed gynna Candida-organismerna.,

systemiska faktorer

ytterligheter av ålder kan predisponera individer till candidiasis på grund av omogen eller försvagad immunitet, tillsammans med variationerna i Candida-vagnen.

undernäring, särskilt i järn men även i andra näringsämnen som essentiella fettsyror, folsyra, vitaminerna A och B6, magnesium, selen och zink, är ofta förknippad med ökad risk för oral candidiasis. Järnbrist minskar den fungistatiska effekten av transferrin och andra järnberoende enzymer som används för att undertrycka svampöverväxt i munhålan.,

långvarig användning av bredspektrumantibiotika (t.ex. Co-amoxiclav) eller immunosuppressiva medel (t. ex. azatioprin) förändrar den lokala orala floran genom att döda bakterier och undertrycka immunsystemet. Detta resulterar i en gynnsam miljö för Candida att växa.

oral och invasiv candidiasis rapporteras oftare hos patienter med endokrina dysfunktioner, såsom diabetes och Cushings syndrom; i immunbristtillstånd såsom AIDS; och hos patienter som får kemoterapi och strålbehandling för behandling av cancer., Detta beror på de skäl som tidigare beskrivits; dessa morbiditeter försämrar värdförsvarsmekanismerna, vilket leder till en överväxt i den orala floran.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., eller vaskulit)	• vissa medfödda tillstånd
• dålig munhygien	• bredspektrum antibiotikabehandling
• tandproteser eller proteser
• förändrad eller omogen oral flora

diagnos

erkännande av associerade lesioner, såsom den vita plack som ses i figuren, via en oral eller esofageal undersökning (dvs, att undersöka baksidan av halsen) bör ge en diagnos av de vanligaste formerna av oral candidiasis (t.ex. pseudomembranös candidiasis). Diagnos kan dock bekräftas mikroskopiskt via en mucosal smeta eller biopsi som en Candida överväxt, och bör övervägas för eldfast sjukdom eller alternativa presentationer av tillståndet,,. Ett positivt mikrobiologiresultat för Candida ensam indikerar inte en nödvändighet för behandling eftersom patienterna rutinmässigt koloniseras, som tidigare nämnts., Oral candidiasis är ovanlig hos friska vuxna och kan vara den första presentationen av en odiagnostiserad riskfaktor.

behandling

topikal

traditionellt är topikala antimykotika den föredragna behandlingen för oral candidiasis. Lokalt administrerade antimykotika erbjuder fördelen av minskad systemisk exponering, vilket resulterar i färre biverkningar eller interaktioner. British National Formulary (BNF) listar två alternativ: nystatin och mikonazol. Men den fyra gånger per dag administrering gör patientens följsamhet till de nödvändiga 7-14 dagar utmanande., Att upprepa vikten av denna regelbundna administrering till patienter för att förebygga infektion kan bidra till att förbättra efterlevnaden.

Nystatin är den vanligaste topikal behandling av oral candidiasis i Storbritannien, med liten systemisk exponering förväntas. Nystatin oral suspension rensas snabbt från det orala området och koncentrationerna faller snabbt till subterapeutiska nivåer. Därför kan den resulterande korta kontakttiden med munslimhinnan bidra till minskad effekt. Av denna anledning bör nystatin i allmänhet undvikas vid allvarlig infektion eller hos patienter med nedsatt immunförsvar.,

mikonazol, en imidazol, kan användas för lokal applicering i munnen. Det är fortfarande en användbar och effektiv behandling för alla typer av oral candidiasis och har ett brett spektrum av aktivitet mot många arter av Candida, inklusive C. albicans. En nyligen genomförd systematisk genomgång visade att mikonazolbehandling är överlägsen nystatin för oral candidiasis och är associerad med en minskning av behandlade infektionsåterfall., Samtidig användning av miconazole oral gel och warfarin kan dock resultera i livshotande International normalised ratio (INR) – derangement på grund av att gelén absorberas genom munslemhinnan eller mag-tarmkanalen vid förtäring. Samtidig administrering av dessa läkemedel är kontraindicerad och bör undvikas, såsom anges av läkemedels-och hälsovårdsmyndigheten. Patienter bör rådas att använda alternativa topikala terapier, såsom nystatin., Men om oral candidiasis är refraktär mot nystatin, ska patienten få systemisk behandling med triazol, med noggrann övervakning av deras INR och bör informeras om den ökade risken för blödning med denna behandling.

aktuell flukonazol, även om den traditionellt inte används i brittisk klinisk praxis, har rapporterats för behandling av oral candidiasis, även om denna användning är en off-label applicering av oral flukonazolsuspension., På grund av sin goda vidhäftning till ytan av munslemhinnan och en en gång dagligen administrering är flukonazol 50mg/5ml oral lösning munvatten ett alternativ för okomplicerad oral candidiasis. En liten, randomiserad kontrollstudie (n=34) rapporterade att flukonazol oral suspension var överlägsen nystatin vid behandling av oral candidiasis hos spädbarn. Det visade sig att nystatin vidhäftade dåligt till munslimhinnan, vilket resulterade i kortare tid i munhålan och ett snabbare intag av suspensionen, vilket därför hade en lägre effektivitet jämfört med flukonazol., En annan liten, öppen studie (n=19) tittade på att använda flukonazolsuspension (2mg/mL tre gånger per dag) som sköljnings-och spottbehandling, vilket gav 94% botemedel.

systemisk behandling

reserverad för mer invasiva infektioner, patienter med samtidig immunbrist eller där överensstämmelse med aktuella terapier är utmanande, inkluderar systemiska behandlingsalternativ oral flukonazol första linjens, med itrakonazol i allmänhet reserverad för refraktär infektion (se Tabell 2).

flukonazol förblir den första linjens systemiska antifungala för oral candidiasisbehandling., Flukonazol har ett brett spektrum av aktivitet mot Candida spp, tolereras väl oralt och har en relativt hög oral biotillgänglighet. Majoriteten av bevisen för oral flukonazol hos vuxna är med 100-200 mg en gång per dag för 7-14 dagar,,,. Det finns lite publicerade bevis för användning av lägre systemdoser (50 mg / dag) för pseudomembranös Candida-infektion som rekommenderas i Storbritannien. Denna kontrovers anses emellertid allmänt moot, eftersom 50mg / dagdosen har blivit etablerad klinisk praxis., I initiala och enkla presentationer av oral candidiasis är denna dos sannolikt tillräcklig; högre doser är ofta reserverade för de mer resistenta stammarna av Candida.

en korrelation mellan patogenens minsta hämmande koncentration (MIC) och flukonazolexponeringen (område under kurvan) förutsäger klinisk effekt vid behandling av mukosal candidiasis. Optimal effekt ses med en total daglig dos (TDD)/MIC-förhållande på mer än 100 för patienter som behandlas för oral candidiasis med samtidig HIV-infektion., Lägre TDD / MIC-förhållanden (>50) är acceptabla hos immunkompetenta värdar och framkallar ett acceptabelt kliniskt svar. Den labbbaserade brytpunkten för att identifiera flukonazolkänsliga C. albicans är 2mg/L; med majoriteten av isolaten är det 1mg / l eller mindre. Dosering av 50 mg / dag är acceptabelt för de flesta immunkompetenta patienter med C. albicans-infektion. Högre doser (100 mg/dag eller mer) rekommenderas till patienter med nedsatt immunförsvar eller om icke-albicanska arter identifieras. Skräddarsydd dosering (TDD = 100 x MIC värde) kan också övervägas vid hög MIC patogen infektioner.

C., albicans flukonazolresistenta patogener förblir lyckligtvis ovanliga i klinisk praxis. Effekten av lågdoserad flukonazol, särskilt när den förlängs för Candida-profylax hos immunkompromiserade värdar, på antifungal resistens är mindre tydlig. Trenderna i resistensmönster är utmanande på grund av ett lågt antal testade patienter och heterogenitet i klinisk presentation. Flukonazol med låg dos (50 mg / dag) vid behandling eller profylax kan ha en roll vid val av icke-albicanska arter där MIC-värden för flukonazol vanligtvis är högre., Ytterligare studier krävs på detta område, men orofaryngeal infektion associerad med icke-Albican Candida bör misstänkas i eldfast infektion där första raden flukonazol misslyckas. En swab av munslimhinnan bör övervägas för att hjälpa diagnostik vid identifiering av Candida-arter och om denna patogen är flukonazolresistent. Detta kommer att bidra till att avgöra om antingen högre doser flukonazol krävs eller om ett alternativt medel behövs (t.ex. itrakonazol).

Tabell 2., Licensierade terapier för behandling av oral Candida infektion

läkemedel	rutt	dos
Källa: British National Formulary 2020
Nystatin	topisk (dvs oral suspension)	1 ml (100 000 enheter) fyra gånger per dag i minst 7 dagar och fortsatte i 48 timmar efter att skadorna har upphört
mikonazol	topisk (dvs oral gel)	2.,5 mL fyra gånger per dag gånger i minst 7 dagar och fortsatte tills efter lesioner har läkt eller symtom har rensat
flukonazol	topikal (d.v. s. oral suspension) och systemisk (d. v. s. enteral)	50 mg dagligen givet i 7-14 dagar vid orofaryngeal candidiasis (max 14 dagar, utom hos allvarligt immunkompromiserade patienter). En ökad dos på 100 mg dagligen rekommenderas för ”ovanligt svåra infektioner”
itrakonazol	systemisk (dvs, enteral)	100-200 mg två gånger dagligen i 2 veckor (fortsätt i ytterligare 2 veckor om inget svar)

det finns vissa skillnader med BNF-behandlingsstrategier och andra internationella rekommendationer för oral candidiasishantering. Till exempel ger Infectious Diseases Society of America (IDSA) omfattande vägledning om hanteringen av oral candidiasis som skiljer sig från doseringsrådgivning från BNF., Framför allt skiljer sig doseringen av nystatin oral lösning och systemisk flukonazol, med högre dosering som rekommenderas i IDSA-vägledningen.

behandling av esofageal candidiasis

om esofageal infektion misstänks rekommenderas systemisk antimykotisk behandling. Medan aktuella terapier rekommenderas i BNF är effekten av dessa terapier mindre tydlig och bör i allmänhet undvikas hos systemiskt sjuka patienter. Muntlig flukonazol, 200–400mg (3–6 mg/kg en gång dagligen, för att 14-21 dagar, rekommenderas., Vid refraktär sjukdom rekommenderas itrakonazollösning (100–200mg två gånger dagligen) eller voriconazol (200mg två gånger dagligen) i 14-21 dagar. Hos patienter som inte kan ta eller tolerera oral behandling bör parenteral behandling övervägas, såsom intravenös flukonazol (400 mg en gång dagligen); eller en echinocandin, såsom caspofungin (70 mg laddningsdos följt av 50 mg en gång dagligen i 14-21 dagar) eller anidulafungin (200 mg laddningsdos följt av 100 mg en gång dagligen i 14-21 dagar).,

profylax hos högriskpatienter

profylaktisk behandling med svampdödande medel minskar incidensen av oral candidiasis hos cancerpatienter som genomgår behandling, med flukonazol visat sig vara effektivare än topiska polyener. Profylax på daglig eller veckovis basis med antimykotika minskar incidensen av oral candidiasis hos patienter som får kemoterapi och strålbehandling, eller hos HIV-patienter, där minskningarna är mest markerade hos patienter med låga CD4-tal och återkommande oral candidiasis., Antiseptiska munvatten ensam kan vara effektiv profylax i immunkompromised värdar och kommer att förhindra azolresistent Candida framväxande,.