klinisk nytta av omvänd T3
den tidiga tron att rT3-mätning kan vara en användbar laboratoriemarkör för eutyreoid sick syndrome fick många läkare att begära denna analys för patienter i den kritiska vårdinställningen. Men det blev snart klart att i sådana situationer måste rT3-nivåer tas i samband med andra sköldkörtelfunktionstester, nämligen TSH, free T4 och total T3., Tyvärr har användningen av rT3-analysen inte klargjort tolkningen av sköldkörtelfunktionstester och sköldkörtelstatus (11).
naturligtvis hanteras den överväldigande majoriteten av patienterna med en historia av sköldkörtelfunktion inte i den kritiska vårdinställningen utan på kontoret. Men även i öppenvården kan några kliniska situationer presentera som milda former av eutyreoid sick syndrome. Under fastande eller relativ kaloribrist, till exempel, är serum T3 minskat som ett homeostatiskt svar för att spara energi och protein., En samtidig ökning av rT3 uppträder under de första 2 veckorna efter kaloribegränsning, följt av normalisering. Fria T4-nivåer kan vara transient ökade eller normala, medan TSH-nivåerna kan vara normala eller minskade (12, 13). Erkännande av dessa laboratorieavvikelser är viktigt på grund av den alltmer populära användningen av modefluga dieter som kan innefatta perioder av fasta och berövande av specifika näringsämnen. Tolkning av resultaten av rT3-mätningar hos dessa patienter bör behandlas med försiktighet.,
innan vi överväger eventuell användning av rT3 för att övervaka patienter på kombinerad T4/T3-behandling jämfört med enbart T4-behandling bör vi kortfattat granska den uppenbara motiveringen för sådan kombinerad läkemedelsbehandling. De flesta läkare som tar hand om hypothyroidpatienter på T4 monoterapi ser en signifikant delmängd av personer som fortfarande klagar över symtom som tyder på sköldkörtelhormoninsufficiens trots TSH-nivåer inom referensområdet. Argumentet är att dessa patienter lider av otillräcklig T3 generation från T4., För att försöka generera T3-nivåer som motsvarar de som ses med thyroidal utsöndring av T3, har den potentiella rollen och effekten av kombinationsbehandling T4/T3 utvärderats. Att ha ett blodprov som rT3 för att framgångsrikt ta itu med lämplig dosering av ett T4 / T3-kombinationsmedel kan göra det möjligt för kliniker att mer effektivt behandla patienter med primär hypothyroidism.
grunden för ett behov av kombinerad T4 / T3-terapi är till stor del baserad på upptäckten av polymorfismer i dejodinasgenerna vilket resulterar i förändrade börvärden för återkopplingsreglering av TSH., En vanlig Thr92Ala polymorfism har förknippats med insulinresistens, fetma, högt blodtryck och viktigare, förändrade svar på T4-ersättningsterapi som förutspådde behovet av en högre T4-dos, även om det bara var hos tyroidektomiserade individer men inte hos patienter med autoimmun hypothyroidism (14-16). På samma sätt visade patienter med en sällsynt CC-genotyp av rs225014-polymorfismen i deiodinas 2-genen en större grad av förbättring på T4 / T3-terapi än vid T4-monoterapi (17)., Således, medan endokrinologer traditionellt förlitar sig på TSH-nivåer och TSH ”normalisering” Under L-T4-terapi för att reflektera euthyroidism i alla vävnader, tvivlar dessa deiodinas polymorfismstudier på giltigheten av denna praxis för alla patienter med tanke på några kliniska bevis som stöder en roll för kombination T4/T3-behandling. Dessa observationer ger oss tillbaka till frågan om huruvida övervakning av en annan parameter av T4-metabolism, dvs rT3, bättre skulle kunna bedöma sköldkörtelstatus genom att låta oss rikta in oss på det optimala fysiologiska T4/T3-förhållandet., Logiken för kombinationsbehandling av T4/T3 är baserad på förutsättningen för låg aktivitet av D2 hos utvalda patienter, vilket inte nödvändigtvis innebär högre D3-aktivitet. Därför förefaller logiken för användning av rT3 för att övervaka kombinationsbehandling vara något svag. Vissa studier som jämför fysiologiska effekter av kombinationsbehandling med T3 / T4 till L-T4 monoterapi har utvärderat andra parametrar som reflekterar sköldkörtelstatus, såsom serum SHBG eller markörer för benomsättning (18), men en praktisk och användbar markör har inte identifierats.,
så kan vi motivera användningen av rT3 för att styra levotyroxinbehandling eller levotyroxin ( LT4) + Liothyronin (LT3) kombinationsbehandling vid hypotyroidism? Det verkar inte finnas någon anledning att mäta rT3 för att initiera eller justera levotyroxinbehandling, och traditionellt har det bästa testet för dessa ändamål varit TSH-mätning. Behandlingsbeslut baserade på rT3-nivåer kan leda till användning av överdrivna doser levotyroxin, vilket resulterar i ett tillstånd av subklinisk eller till och med öppen hypertyreoidism (4). Dessutom är rT3-analyser dyra och inte allmänt tillgängliga., De kan vara svåra att tolka beroende på den analys som används vid de mer tillförlitliga testerna med vätskekromatografi/tandemmasspektrometri (LC-MS/MS). För patienter som har valt kombinationsbehandling är det fortfarande kontroversiellt om vad som är de bästa biokemiska parametrarna för att övervaka behandlingen. Potentiella mål inkluderar FT4, total T3, FT3 och FT4/FT3-förhållande (19). European Thyroid Association rekommenderar övervakning av sköldkörtelfunktionstester före morgonmedicinerna, som syftar till normal TSH, FT4, FT3 och FT4/FT3-förhållande (20)., Men den anmärkningsvärda felaktigheten i FT3-analyser kräver försiktighet vid tolkning av seriella laboratorieresultat (19, 20). Tyvärr finns det för närvarande inga data som stöder eller mot användningen av rT3 för att övervaka LT4 + LT3 kombinationsbehandling.
det bör nämnas att det finns en sällsynt klinisk enhet för vilken mätningen av rT3 är nödvändig för att bestämma den korrekta diagnosen: vid konsumtiv hypothyroidism. Detta är en sällsynt form av hypothyroidism som identifieras hos nyfödda med infantil leverhemangiomatos (21)., Det måste beaktas vid differentialdiagnos av medfödd hypothyroidism som kräver otillbörligt högre doser än vanligt. I 2000, Huang et al. rapporterade det första fallet av svår hypotyreos hos ett barn med infantila hemangiom (22). Trots användningen av höga doser prednisolon och levotyroxin dog barnet av systemiska komplikationer efter embolisering av flera hemangiom. I den Patienten var de höga serumnivåerna av rT3 (413 ng/mL), följt av demonstration av högt uttryck av dejodinas typ 3 (D3) i hemangiomvävnad, avgörande för diagnosen., Denna fallrapport öppnade ett nytt perspektiv i förståelsen av D3: s roll i eutyreoid sick syndrome (23, 24). Att förstå de molekylära mekanismer som leder till reaktivering av D3 vid sjukdom är ett viktigt forskningsområde. Flera andra fall av konsumtiv hypothyroidism har hittills rapporterats; hos vuxna är de ännu mindre vanliga och har associerats med neoplasmer (21, 25, 26).