Diskussion
Dr John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Det är svårt att få sina armar runt detta problem av carcinoid tumörer i MAG-tarmkanalen på grund av det breda spektrum av kliniska beteende hos patienter med denna sjukdom, som varierar från övrigt upptäckte 1-cm appendiceal carcinoid till patient med avancerad levermetastaser och carcinoid syndrom.
dr., OTT och kollegor har gett oss en mycket trevlig studie som bekräftar flera tidigare identifierade prognostiska faktorer, såsom storlek, plats, penetrationsdjup och förekomst av metastatisk sjukdom. Denna studie bekräftar också än en gång att även patienter med metastatisk sjukdom kan överleva länge-en median på 8 år i denna studie, trots den metastatiska sjukdomen.
denna studie identifierar också en ny prognostisk faktor – jag är inte medveten om att den har presenterats tidigare—och det är patientens ålder., Och jag tyckte det var intressant att detta kom igenom så starkt som en prognostisk faktor i en multivariat analys.
Jag har tre frågor till Dr.Ott.
en, var den ökade dödligheten i den äldre än 50-åriga åldersgruppen sjukdomsspecifik i varje enskilt fall? Jag antar att det förmodligen var eftersom de hade en högre grad av metastatisk sjukdom. Men i vissa fall var det relaterat till icke-karcinoida orsaker som den ökade förekomsten av andra neoplasmer, konkurrerande medicinska sjukdomar?, Slutligen var äldre patienter mer mottagliga för carcinoid hjärtsjukdom kanske, och det kanske förklarar den höga dödligheten?
två, för en patient med en jejunal-ileal carcinoid, helt resekterad, hur rekommenderar du att du följer patienten från den punkten eller rekommenderar du någon specifik uppföljning för patienten?
nummer tre, en patient med karcinoidsyndromet och en intakt primär, vad är din hanteringsalgoritm?, Vi kämpar med detta; det är ett tillfälligt problem, men när det är närvarande har vi flera saker i vårt armamentarium, inklusive kirurgisk debulking, kemoembolisering och oktreotidbaserad terapi. Och jag skulle vilja veta dina tankar om hanteringsalgoritmen för en patient som fortfarande har en intakt primär och även för patienten vars primära tidigare har tagits bort.
Dr Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba och Ott och deras kollegor har tillämpat TNM-stagingskriterierna för att förutsäga metastatisk potential, och de har funnit att ålder, kön, tumörstorlek, tumördjup och placering av primära tumörer är alla viktiga prediktorer.
Jag skulle säga den varning som Dr Bolton påpekade, det vill säga sjukdomsspecifik överlevnad, kommer att vara viktig för att titta på åldersfrågan. Jag har fyra frågor.
i manuskriptet pratade du om den verkligen fascinerande desmoplastiska reaktionen, det vill säga den skleroserande mesenterit som du ibland ser hos dessa patienter., Är förekomsten av detta fenomen på något sätt korrelerad med den metastatiska potentialen med den aggressiva sjukdomen eller med dödligheten?
nummer två, hos de 13 patienterna med karcinoidsyndromet noterade du att alla hade förhöjda nivåer av 5-HIAA i urinen. Tittade du på några andra mediatorer-serotonin, bradykinin, histamin-i serumet för att se om de korrelerade med syndromets svårighetsgrad, etcetera?,
nummer tre, du har snyggt visat den mycket ofta oförskämda naturen hos dessa tumörer, eftersom du har en mycket lång 5-års överlevnad och faktiskt i manuskriptet talar om patienten som överlevde 30 år. Finns det en roll för debulking av levermetastaser, som Dr Bolton gick över, eller tillämpar du selektivt hepatochemoemboliseringsterapi företrädesvis?,
och slutligen i överlevnadskurvorna som presenteras mycket snyggt och dras ut för oss har du klumpat ihop lymfkörtel och levermetastaser i en grupp och visat att den kombinationen av negativa prognostiska egenskaper har en dålig överlevnad. Vad händer när du skiljer ut helt enkelt nodal sjukdom från nodal plus levermetastaser? Är levermetastaser mer olycksbådande?
Dr.Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): detta dokument ger bevis för en av de bitar av information som jag tror har varit mest allvarligt feldiskuterat i den kirurgiska litteraturen., Var och en av oss lärdes, och medicinska studenter fortsätter att läras, att karcinoider på mindre än 2 cm har en mycket liten sannolikhet för metastasering. Jag har varit störd av detta uttalande i flera år och har verkligen gått ur vägen för att försöka påpeka att det inte finns något direkt steg mindre än 1 cm mindre än 20%, mer än 2 cm 80 eller 90%. Där är naturligtvis en viktig gradering. Och jag tror att litteraturen fortsätter att vara olämplig för att inte erkänna det faktum att mellan 1 och 2 cm finns ett relativt högt index för metastatisk sjukdom.,
de 60% som beskrivs i detta dokument tycker jag är lämpliga, men jag tror att det måste lyftas fram i ytterligare studier och måste hämtas i läroböcker eftersom våra studenter och unga invånare lärs ut felaktig information. Jag anser att detta är en viktig punkt.
å andra sidan är jag lite besviken över det faktum att slutpunkten användes som en 5-års överlevnad. Det finns ett enormt stort intresse nu, särskilt i Skandinavien och i mindre utsträckning i detta land, om lämplig behandling för metastatisk sjukdom hos patienter med karcinoid., Det finns naturligtvis även en stor fransk studie som nu är involverad i att titta på levertransplantation för patienter som har metastaser i levern. Så begreppet överlevnad blir ännu viktigare nu på en dag då sådana nya modaliteter som kemoembolisering verkligen har blivit mycket viktiga och används oftare.
en 5-års överlevnad är uppenbarligen inte svaret. Om 83% av patienterna överlever 5 år är det inte den kritiska punkten. Papperet erkänner uppenbarligen det faktum att det finns patienter som överlever länge., Jag har själv tagit hand om patienter som hade levermetastaser som levde i mer än 30 år symbiotiskt med sin tumör. Så vi behöver verkligen lämplig statistik för överlevnad. Jag vet inte om det är 10 år eller 15 år, och jag undrar om författarna kan extrapolera från sina data till en längre överlevnadsperiod så att vi verkligen kan börja förstå huruvida våra modaliteter förbättrar prognosen.
Vi tror alla att om vi debulkar eller resektion av levermetastaser eller kemoembolisering, förlänger vi överlevnaden. De data som ska dokumenteras som så är fallet är obefintliga., Kanske kan denna information som vi har hört presenteras idag extrapoleras för att ge den information vi behöver för att kunna prata oss in i eller ut av aggressiv terapi för nodala metastaser eller levermetastaser i karcinoidsjukdom.
President Griffen: Dr.Copeland vill ställa en fråga.
Dr Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): läkare, låt mig ställa en specifik fråga. En av dina favoritvänner har gjort en tillfällig appendektomi på en 25-årig man som har en 1,5 cm karcinoid som invaderar in i appendixens muskelvägg., Han vill veta om du ska skicka patienten till dig för en rätt kolektomi. Du kanske kan svara på den frågan.
Dr Mark J. Ott (avslutande diskussion): specifikt, Dr Boltons kommentarer om den ökade dödligheten, var det i den större än 50-åriga åldersgruppen, är att sjukdomsspecifika eller på grund av andra orsaker relaterade till andra sjukdomar och andra tumörer., Det är en sjukdomsspecifik överlevnad, med förbehållet att ja, dessa patienter, när de får en tarmobstruktion från en karcinoidtumör är mer benägna att ha en negativ komplikation som påverkar deras prognos, men det var sekundärt till karcinoidtumören.
Ja, om de får tricuspidsjukdom och har det vid tidpunkten för presentationen, är de mer benägna att drabbas av andra hjärtanomalier och har död sekundärt till det, som en sekundär manifestation av deras sjukdom.,
När det gäller hanteringen av syndromet med en intakt primär eller en patient som har den primära borttagen, tror jag att det finns flera alternativ för att hantera karcinoidsyndromet. Visst, jag tror att de flesta människor skulle känna att lämplig behandling för en intakt primär är att ta bort den primära. Dessa patienter, som du såg, särskilt de med små tarm primärval, har en mycket hög förekomst av tarmobstruktion., Och även om de uppträder med syndrom vid den tiden utan tarmobstruktion, är de sannolikt, med tanke på sjukdomens livslängd, att presentera med tarmobstruktion vid någon tidpunkt. Så jag tror att en intakt primär i tarmen nästan säkert bör opereras.
om den primära har resekterats och allt de har är metastatisk sjukdom som grund för deras karcinoidsyndrom finns det flera alternativ för att hantera det., Kanske det enklaste, som vanligtvis kommer att fungera under de första 1 till 2 åren när det gäller behandling av diarrésymtom, som är överlägset de som stör patienterna mest, kan helt enkelt vara kombinationen av kolestyramin och Metamucil, som kommer att hantera de flesta av dessa patienter för det första året eller två. Efter denna period förfaller kontrollen i allmänhet med den ledningen.
om patienten sedan går utöver det, har oktreotidbehandling säkert varit mycket effektiv vid kontroll av karcinoidsyndromsymtomen., Men många av dessa patienter fortsätter att utveckla progressiv ersättning av leverparenkym med hepatomegali, vilket blir symptomatiskt och smärtsamt. Och förutsatt att dessa patienter inte var resekterbara i början, har hanteringen av det i allmänhet delegerats till kemoemboliseringen. Och att, i både den ursprungliga studien i kirurgi ’94 liksom nyare data från M. D. Anderson, har visat en mycket bra 70 till 80% kontroll av symtomatisk smärta i synnerhet att dessa patienter har genom kemoembolisering.
visst, som svar på den frågan såväl som till Dr., Yeos fråga, jag tror att eventuell kirurgisk debulking är att föredra för dessa patienter. Det har inte funnits någon studie som har visat att den palliativa behandlingen av levermetastaser har ökat överlevnaden. Men visst är livskvaliteten för dessa patienter väsentligt bättre.
När det gäller Dr. Yeos fråga om desmoplastisk reaktion, har patienten med som har en ökad benägenhet för metastaser eller dödlighet, dessa desmoplastiska reaktioner är nästan uteslutande relaterade till de små tarmkarcinoida tumörerna., Och de utgör cirka 20% av patienterna som har tarmarkarcinoider. Det är väldigt ovanligt att se den desmoplastiska reaktionen på de andra platserna.
dessa patienter har till att börja med en sämre prognos baserat på deras inneboende beteende. Och eftersom de bara utgör 20% av det, var det inte möjligt i en multivariat analys att upphäva om det hade en negativ prognos oberoende av platsen, vilket var den övergripande faktorn för dessa patienter.
överlevnadskurvorna-skiljer lymfkörteln och levermetastaserna ut?, De data vi presenterade grupperade dessa två tillsammans, och vi gjorde det av flera skäl. En, Det är möjligt att dö av karcinoid sjukdom utan metastatisk sjukdom. För det andra är det möjligt att dö av karcinoida tumörer med bara lymfkörtelsjukdom. Och för det tredje är det möjligt att dö med bara isolerade levermetastaser från karcinoidtumören.
om du skiljer dessa ut-och vi har gjort det – varje patient som får karcinoida tumörer, av dem som utvecklar lymfkörtelmetastaser, fortsätter ungefär en tredjedel att sedan utveckla levermetastaser., Och överlevnadskurvorna för dessa två är olika, med levermetastaser som har ungefär en 20 till 30% större dödlighet än de isolerade lymfkörtelmetastaserna.
dr. Jaffes poäng om 5-årsöverlevnadsstatistiken som inte är lämplig för denna sjukdom, håller jag helt med om det. Vi presenterar 5-årsöverlevnadsstatistiken enbart som en referenspunkt för jämförelse med andra artiklar i litteraturen. De Kaplan-Meier kurvor som du ser dras ut sträcker sig till 20 år. Och jag tror att det gör att data mycket mer meningsfullt., Och visst, var och en av dessa tidpunkter kan erhållas från dessa kurvor. Och Visst, det finns en ständig nedbrytning i överlevnad på ett stadigt sätt som går vidare mer än 5 år.
slutligen, Dr. Copelands specifika fråga om en 25-årig som har en appendiceal carcinoid med en T2-lesion som involverar muscularis som är 1.5 cm i storlek, vad skulle vara lämplig hantering för den patienten? Jag tror att denna patient har, på storlekskriterier, en skada som är av mellanliggande metastatisk risk, och det är verkligen en sak som gör dig obekväm., En T2-lesion beter sig, i vår analys, väsentligen densamma som en T3-lesion för något specifikt område. Och så baserat på det faktum att han har en mellanstorleksskada, har han en som också är mellanliggande när det gäller risken för metastatisk potential, och det faktum att han är manlig, tror jag att den bästa behandlingen för den patienten säkert skulle vara en färdighemikolektomi.