De tidigaste observationer som akustisk chockvågor kan splittra spröda material gjordes på 1950-talet. Första erfarenhet av att behandla njur-calculi i människor med extracorporeal shockwave lithotripsy (SWL) rapporterades i 19801 och med 1983 den första kommersiellt producerade lithotriptor var tillgängliga, Dornier HM-3. Användningen blev snabbt bred och revolutionerade hanteringen av urinstenssjukdom från vad som tidigare varit helt kirurgiskt till vad som blivit nästan uteslutande minimalt invasivt.,
även om stenfragmenteringsfrekvensen var imponerande krävde behandling med HM-3 allmän anestesi. Utvecklingen av andra generationens litotriptorer möjliggjorde lokalbedövning men på bekostnad av mindre effektiv stenfragmentering. Resultat av behandling med den mest moderna fjärde generationens litotriptorer närmar sig HM-3, men som ett outpatientförfarande med oral eller intravenös analgesi.2 idag behandlas cirka 80% av all urinvägsstensjukdom med SWL.,
beroende på stenstorlek och position hanteras de flesta ureteriska stenar expectantly, med SWL eller genom uretero-scopic extraction (URS). De flesta ureteriska stenar av storlek 5 mm eller mindre kommer att passera, och den relativt ovanliga ureteriska kalkylen på 20 mm eller större hanteras bäst av ureteroskopi, perkutan eller laparoskopiska medel. För de ureteriska beräkningar av dimensioner som ligger mellan dessa ytterligheter är behandlingsalternativen SWL eller URS.,
litteraturen om hantering av ureteriska stenar består av ett brett spektrum av heterogena, randomiserade och icke-randomiserade, retrospektiva och prospektiva studier och fallserier. Mot bakgrund av tillgängliga uppgifter framkommer det emellertid ett starkt argument att SWL bör vara den första linjens behandling för de flesta ureteriska beräkningar.
SWL kan användas för att behandla stenar vid vilken position som helst i urinledaren., European Association of Urology (EAU) och Amerikanska Urologiska Association (AUA) Njursten Riktlinjer Panelen har publicerat riktlinjer för förvaltning av ureteric calculi.3 Denna metaanalys rapporterar att de stenfria räntorna (SFR) för SWL till uretära stenar inom övre, mellersta och distala urinledaren var 82%, 73% respektive 74%. Motsvarande SFR för behandling med URS var 81%, 86% och 94%. Nabi m. fl.,4 också rapportera överlägsen SFR för URS över SWL i en nyligen Cochrane översyn, även om det fanns betydande heterogenitet av typer av lithotriptor och effektinställningar som används inom försök. Erfarenheten inom vår enhet visar att de senaste litotrip-torerna har bättre resultat än andra och tredje generationens maskiner, och teknikerna för SWL utvecklas kontinuerligt., Till exempel visar en ny metaanalys att förbättrade SFR ses med användning av en långsammare behandlingschockwave-hastighet,5 och det finns också bevis på förbättrad stenfragment clearance med användning av medicinsk expulsiv terapi efter SWL.6 överlägsenheten av SFR från URS i riktlinjerna för njursten metaanalys är inte oväntad med tanke på den direkta visualiseringen av stenen som URS tillåter., Men även om det är statistiskt signifikant kan de överlägsna SFR-värdena inte utgöra en kliniskt signifikant fördel när man överväger de fördelar som SWL har med avseende på anestesi, sjukhusvistelse, användning av stentar och potentiella komplikationer.
även om URS har utförts under intravenös sedering,7 utförs det vanligtvis under generell anestesi. En liten del av dessa patienter kan vara lämpliga för hantering som ett dagligt fall,men majoriteten skulle åtminstone kräva ett pre-anaesthetic sjukhusbesök., Även om riskerna med allmän anestesi är små är de också signifikanta hos vissa patienter. Däremot utförs SWL rutinmässigt med oral eller intravenös analgesi på outpatientbasis och kräver därför ett betydligt kortare sjukhusbesök.4 som ett resultat kommer SWL sannolikt att bli ett mer kostnadseffektivt behandlingsalternativ, vilket framgår av en nyligen genomförd utvärdering av de totala kostnaderna för SWL kontra URS för ureteric calculi i ett tertiärt remisscenter. SWL var mer kostnadseffektivt för calculi inom vilken position som helst inom urinledaren, förutom mycket stora distala ureteriska stenar.,8
närvaron av en ureterisk stent efter URS är associerad med signifikant sjuklighet i form av irriterande urinsymtom.9 Det har förekommit ett antal studier som tyder på att rutinmässig användning av en stent efter URS kanske inte är nödvändig.10 men många urologer lägger fortfarande en ureterisk stent efter URS medan stenting sällan, om någonsin, krävs efter SWL för ureteriska stenar. SWL till ureterisk calculi kan utföras elektivt efter akut placering av en ureterisk stent men det finns bevis för att stenter kan hindra effekten av SWL i denna inställning., En nyligen matchad paranalys utförd inom vår avdelning visar att närvaron av en ureterisk stent är förknippad med ett sämre resultat från SWL för ureterisk calculi jämfört med patienter utan stent in situ.11
tidig SWL undviker behovet av stentplacering. Det finns också bevis på bättre resultat från SWL till ureteric calculi om behandlingen utförs som en nödsituation,vilket framgår av de senaste studierna som jämför resultat hos patienter behandlade inom 24 h jämfört med senare,12 och de som presenterar med kolik kontra för övrigt detekterade stenar.,13 Detta är sannolikt ett resultat av att behandlingen påbörjas innan signifikant ureteriskt slemhinneödem utvecklas. Vi tillhandahåller nu en akut tertiär remiss SWL-tjänst inom vår region för patienter som presenterar till sitt lokala sjukhus med okomplicerad ureterisk calculi. Stentplacering och allmän anestesi undviks hos dessa patienter, och våra granskade resultat tyder på att framgångsfrekvensen överstiger 90%.
en ytterligare fördel som SWL bär över URS är en mindre risk för komplikationer. SWL har visat sig vara en säker behandling., Det fanns tidiga farhågor om att SWL kan vara förenat med en risk för nedsatt njurfunktion och högt blodtryck på grund av njurparenkymskada, men nästan 30 års erfarenhet av SWL över hela världen har visat att detta inte är fallet. Vidare förefaller det finnas en försumbar risk för hematom till följd av SWL till ureteric calculi. Den största risken för komplikationer efter URS verkar vara ett resultat av instrumentering av urinvägarna. Cochrane review av Nabi et al.4 visade att risken för komplikationer från URS var signifikant större än SWL., De flesta komplikationerna var mindre, men frekvensen av urinvägsinfektion efter ingreppet var högre hos URS-patienter. Dessutom rapporterar eau / AUA ureteric stone-riktlinjerna att risken för ureterisk perforering vid URS är 5% och risken för ureterisk striktur på lång sikt kan vara upp till 2%.