diskussion
periprostetisk fraktur är en allt vanligare enhet för patienter och kirurger efter ledartroplastik. Ibland är det nödvändigt att utesluta infektion som orsak till fraktur för att korrekt hantera dessa skador. För närvarande är den mest accepterade definitionen av PJI den som anges av MSIS, som använder flera kliniska, mikrobiologiska, laboratorie-och serologiska kriterier unisont för att diagnostisera förekomsten av infektion ., Tyvärr är trösklar för många av dessa markörer baserade på data som samlats in i frånvaro av periprostetisk fraktur. Detta är en viktig faktor eftersom vanliga serologiska markörer som ESR och CRP har visat sig vara mindre tillförlitliga för diagnos av PJI vid inställning av periprostetisk fraktur . Syftet med Vår studie var att utvärdera synovialvätskekärnade celltal (en annan av de diagnostiska kriterierna som MSIs anger ) som ett diagnostiskt test för djup protesinfektion hos patienter med periprostetiska frakturer runt höft-och knäartroplastier.,
vår studie hade ett antal begränsningar. För det första utsätter den retrospektiva observationsdesignen våra resultat för urvalsfördomar. Beslutet att utföra aspiration före kirurgisk ingrepp gjordes av behandlingskirurgen från fall till fall och baserades på den preoperativa kliniska misstanke om infektion (prodromala symptom, kliniska fynd och/eller radiografiska fynd som överensstämmer med eventuell infektion). Inga standardiserade kriterier användes för att bestämma vilka patienter som genomgick preoperativ aspiration., Datainsamling för en prospektiv studie av detta slag skulle emellertid inte ha varit möjlig med tanke på den låga förekomsten av patienter som genomgår gemensam aspiration före kirurgisk hantering av att utveckla periprostetisk fraktur (mindre än 10% i vårt studieprov). Det finns två tänkbara sätt runt detta problem, både med sina egna brister. För det första kan alla patienter som uppvisar en periprostetisk fraktur genomgå preoperativ gemensam aspiration. Detta skulle dock leda till att ett stort antal patienter utsätts för ett invasivt förfarande med tvivelaktig användning., Dessutom skulle ett sådant screening-typverktyg sannolikt visa sig vara kostnadseffektivt i ett offentligt finansierat hälso-och sjukvårdssystem. Det andra sättet skulle innebära utveckling av strängare och standardiserade kriterier för att bestämma vilka patienter som ska genomgå preoperativ gemensam aspiration vid inställning av periprostetisk fraktur., Men detta i sig presenterar sin egen uppsättning utmaningar eftersom markörer som tidigare använts för diagnos av PJI har visat sig vara mindre tillförlitliga vid inställningen av periprostetisk fraktur och användning av kliniska egenskaper innebär fortfarande användningen av ens egen bedömning och är därmed föremål för bias. En annan begränsning av vår studie härrör från det faktum att det inte tog hänsyn till möjligheten till falskt negativa kulturresultat. Även om det inte är klart definierat har flera författare rapporterat nivåer av kulturnegativ periprostetisk infektion i höft och knä som sträcker sig från 7% till 12% ., Chansen att våra resultat påverkades av falskt negativa kulturresultat kompenseras något av det faktum att alla 27 patienter hade två uppsättningar kulturer som var konkordanta; aspiratkulturerna matchade de intraoperativa kulturresultaten för alla patienter (de som var smittade och de som inte var). Denna komplikation skulle potentiellt kunna undvikas om guldstandarden för diagnos av infektion hade varit MSIs-kriterierna för PJI ., Många av de kriterier som anges av MSIS var emellertid inte tillgängliga i den elektroniska posten och, som tidigare nämnts, serologiska markörer som ESR och CRP är mindre tillförlitliga vid inställningen av periprostetisk fraktur. Därför kunde vi inte tillämpa MSIs-kriterierna för diagnos av PJI för den nuvarande studien. Helst skulle vi kunna utveckla mottagaroperatörskurvor för att identifiera nya nukleerade celltalströsklar som kan användas för diagnos av PJI vid inställning av periprostetisk fraktur., En urvalsstorlek på 27 med endast två händelser är dock för liten för att generera några användbara data i detta avseende. Dessutom måste trösklar för höfter och knän beräknas separat, vilket ytterligare begränsar vår provstorlek.
vår dataanalys indikerar att ett förhöjt nukleerat celltal endast är 64% specifikt för diagnos av PJI vid frakturinställning. Dessutom innebär PPV på endast 18% att mindre än en femtedel av patienterna med förhöjda nukleerade celltal efter fraktur faktiskt utvecklar PJI., Våra resultat förstärks av det faktum att ingen av patienterna i studiekohorten utvecklade sena infektioner under den kliniska uppföljningsperioden. Ortopediska kirurger bör därför vara försiktiga när de använder nukleär cellantalet som diagnostiskt verktyg, eftersom det verkar ha mycket begränsad användning när de används med för närvarande accepterade diagnostiska tröskelvärden. Ändå visar våra data att känsligheten hos förhöjda nukleerade celltal vid diagnos av PJI i inställningen av periprostetisk fraktur är 100%., Anges annars, om kärncellantalet ligger inom normala gränser, kan PJI uteslutas; kärncellantal kan därmed fungera som ett viktigt screeningtest hos patienter där klinisk misstanke om infektion finns. Den dokumenterade falskt negativa odlingstakten på 7% till 12% gör det emellertid svårt att utesluta PJI baserat enbart på detta test. Den falskt negativa andelen på 0% i den aktuella studien är sannolikt relaterad till den begränsade provstorleken.,
enligt vår kunskap är vår studie den första i den publicerade litteraturen som syftar till att bedöma användningen av nukleerade celltal för diagnos av infektion vid inställning av periprostetisk fraktur. Trots att det är ganska vanligt (41% av patienterna i vår studie) har förhöjda nukleerade celltal från synovialvätska aspirater endast måttlig specificitet och dålig PPV för diagnos av infektion vid inställning av periprostetisk fraktur., Men med en känslighet på 100% verkar ett normalt nukleerat celltal vara ett utmärkt test för att utesluta förekomsten av PJI i inställningen av periprosthetisk fraktur., Men med tanke på vår lilla provstorlek verkar det som att det bästa tillvägagångssättet skulle vara att upprepa vår grundläggande studie med ökade patientnummer, kanske i samband med en multicenterstudie, för att förfina diagnostiska värden för nukleerade celltal som används vid diagnos av infektion vid inställning av periprostetisk fraktur och att använda denna nya information i samband med patienthistoria, fysisk undersökning och andra laboratorievärden för att korrekt och säkert hantera patienter med dessa komplexa skador.