PMC (Svenska)

Terapi

de nuvarande alternativen för behandling av CA är till stor del centrerad på avlägsnande av vårtliknande tillväxt snarare än eliminering av den underliggande virusinfektion. Det finns få bevis för att befintliga behandlingar är effektiva vid långvarig utrotning av könsvårtor eller att de spelar någon viktig roll för att hindra potentiell malign vårtutveckling., Ett brett spektrum av behandlingar används för närvarande, vilka är mycket varierande och kan skilja sig dramatiskt med avseende på kostnad, biverkningsprofiler, doseringsscheman, behandlingstid och övergripande effektivitet (Tabell 2). Hittills har ingen definitiv terapi framkommit som den idealiska vårdstandarden vid behandling av könsvårtor, och behandlingsval sker i allmänhet på ett patientspecifikt sätt. I denna översyn granskas behandlingsalternativen för klassificering av rekommendationer (baserat på AHCPR, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538

kostnadseffektiv hem behandling Imiquimod 5% kräm inducerar utsöndring av cytokiner som minskar HPV DNA virusbelastning patient okänd a 5645 1345 lång varaktighet och lång varaktighet.sporadisk doseringsfrekvens kan påverka överensstämmelsen imiquimod 3.,l användning har högre clearance jämfört med placebo; systemisk användning har jämförbara clearance jämfört med placebo

podofyllotoxin 0.,05% lösning eller gel och 0,15% kräm (klass A). Podofyllotoxin är ett renat extrakt av podofyllumväxten, som binder till cellulära mikrotubuli, hämmar mitotisk uppdelning och inducerar nekros av vårtor som är maximal 3 till 5 dagar efter administrering. Grunda erosioner uppträder som lesionerna nekrotiserar och läker inom några dagar.34 detta behandlingsalternativ anses allmänt vara säkert, effektivt och kan administreras själv. Podofyllotoxin finns som lösning, kräm eller gel och måste appliceras två gånger dagligen i tre på varandra följande dagar i veckan, i högst fyra veckor., Vanligtvis rekommenderas lösningen för penisskador, medan kräm – eller gelbilspreparat anses vara bekvämare för applicering på anal-eller vaginala lesioner.35

randomiserade, placebokontrollerade studier har visat lyckade clearance mellan 45 och 77 procent.36,37 podofyllotoxin är också förknippat med återfallshastigheter så låga som 38 procent.38 vårtor som inte har lösts efter fyra kurser bör behandlas med alternativa medel., Biverkningar tenderar att vara ganska vanliga, särskilt med den första behandlingen och inkluderar smärta, inflammation, erosion, brännande eller klåda på applikationsstället. Dessa anses ofta vara resultatet av överdriven behandling av patienten.39 trots sin signifikant säkra läkemedelsprofil har podofyllotoxin ännu inte utvärderats grundligt för teratogenecitet och rekommenderas inte för användning under graviditet.40

Imiquimod 5% kräm (grad A)., Imiquimod (imidazokinolinamin) 5% kräm är en patient applicerad topisk immunmodulerande medel, som först fick sin indikation för behandling av extern CA 1997. Det har sedan dess använts vid behandling av olika hudförhållanden, inklusive basalcellkarcinom och aktiniska keratoser.Även om dess exakta verkningsmekanism fortfarande är oklar, antas imiquimod aktivera immunceller genom bindning till den membranösa toll-liknande receptorn.,7 Detta leder till utsöndringen av flera cytokiner, såsom interferon-α, interleukin-6 och tumörnekrosfaktor-α, vilka är kritiska vid induktion av ett inflammatoriskt svar som främjar vårtclearance.42,43 dessutom har imiquimod-behandlade patienter visat sig ha en minskning av virusbelastningen mätt med HPV-DNA, en minskning av mRNA-uttrycket (messenger ribonukleinsyra) för markörer för keratinocytproliferation och en ökning av mRNA-uttrycket för markörer för tumörsuppression.För behandling av CA appliceras imiquimod vid sänggåendet tre gånger per vecka i upp till 16 veckor., Vanliga lokala inflammatoriska biverkningar, såsom klåda, erytem, brännande, irritation, ömhet, sårbildning och smärta, har varit långvariga problem med 5% kräm. Ibland kan patienter uppleva systemiska biverkningar av huvudvärk, muskelvärk, trötthet och generell sjukdom.

i den pivotala kliniska studien uppnåddes wart clearance hos 56 procent av patienterna. Fler kvinnor (77%) än män (40%) rensade sina vårtor, med den manliga studiepopulationen innefattande övervägande omskurna män., Honorna hade en kortare mediantid till clearance (8 veckor) jämfört med hanar (12 veckor). En låg återfallsfrekvens (13%) hittades.Även om flera kliniska studier har validerat effekten och säkerheten av den för närvarande angivna doseringsregimen för imiquimod 5% kräm för CA, kan den långa durationen och den sporadiska frekvensen påverka patientens efterlevnad. Endast en dosresponsstudie som undersöker en daglig behandling med imiquimod 5% kräm har publicerats med resultat som visar dålig patienttolerans sekundär till svåra lokala inflammatoriska biverkningar., Av de 64 patienter som ingick i denna studie drogs 13 tillbaka innan de slutfördes.46

Imiquimod 3, 75% kräm (grad A). Nyligen godkände FDA användningen av en 3,75% formulering av aktuell imiquimod-kräm för behandling av EGW.Två fas III -, dubbelblinda, placebokontrollerade studier har visat att imiquimod 3, 75% är signifikant effektivare än placebo, vilket ger en 33-procentig clearance i en protokollutvärdering och en 28-procentig clearance i en intention-to-treat-studie., Dessutom var återfallsfrekvensen relativt låg, med upp till 85 procent av patienterna som uppnådde fullständig clearance vid en 12-veckors uppföljningsutvärdering.48

den primära behandlingsfrekvensen för formuleringen på 3,75% är inte lika hög som motparten på 5%; den nyare produkten tros dock ha flera betydande fördelar med avseende på patientens överensstämmelse. Viktigt är behandlingsregimen för 3,75% imiquimod signifikant kortare, med daglig applicering som krävs i högst åtta veckor. Dessutom 3.,75% kräm tros ha en markant mindre aggressiv biverkningsprofil med de viktigaste klagomålen inklusive klåda, brännande eller smärta på applikationsstället. Till skillnad från 5% kräm har inga systemiska symptom ännu associerats med behandlingen.48

sinecatechins 15% salva (Grad a). Sinecatechins är en botaniskt extrakt som godkändes 2006 av United States Food and Drug Administration (FDA) för behandling av genitala vårtor, vilket gör det till den första botaniska att officiellt ta emot medicinskt godkännande.,49 den aktiva beståndsdelen är ett grönt teextrakt innehållande sinecatechiner, som tros ha antioxidant, antivirala och antitumöreffekter. Även om den exakta verkningsmekanismen fortfarande är oklar, antas sinekatekiner modulera det inflammatoriska svaret genom hämning av transkriptionsfaktorer AP – 1 och NF-kB, vilka båda induceras av reaktiva syrearter.50 de har också visat sig nedregulera uttrycket av cyklooxygenas-2, vilket har kopplats till aktivering av prostaglandin E2-systemet och efterföljande epiteldysplasi.,51

sinecatechins 15% kräm appliceras lokalt på vårtor tre gånger om dagen i upp till fyra månader. Vanligtvis, om en förbättring inte ses inom några veckor, stoppas behandlingen och ett annat alternativ försökas. Flera randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier har visat att sinekatekiner är signifikant effektivare än placebo vid behandling av genitala vårtor, med clearance så hög som 58 procent. Återkommande är också relativt låga, mellan 6 till 9 procent vid 12 veckors uppföljning.,51

detta botaniska extrakt är förknippat med ett antal negativa effekter som tros förekomma hos cirka 20 procent av användarna. Dessa händelser är i allmänhet ganska mild och typiskt inkluderar rodnad, sveda, klåda, och smärta på platsen för ansökan. Mer allvarliga reaktioner i samband med denna aktuella produkt användning, såsom lymfadenit, vulvovaginit, balanit och sårbildning är extremt sällsynta, men har rapporterats.51

triklorättiksyra (TCA) 80-90% lösning (grad B). TCA är en kemiskt destruktiv syra som brinner, cauterizes och eroderar huden och slemhinnan., Generellt framställd i 80 till 90% lösningar, kräver TCA administrering av läkaren. Framgångsrik behandling av vårtor kan ibland uppstå med så lite som en enstaka dos; men oftare krävs flera applikationer.

TCA är en billig, kostnadseffektiv behandling som kräver långvarig användning och regim vidhäftning. Den destruktiva naturen hos produkten sträcker sig ofta bortom den ytliga vårtan för att omfatta den underliggande virusinfektionen som ger clearance som har uppskattats till 70 till 80 procent med höga återkommande frekvenser på 36 procent.,52, 53 en obstetrisk studie som utvärderade användningen av 85% TCA hos 50 kvinnliga försökspersoner med yttre genitala vårtor visade att alla försökspersoner rensades av alla skador efter en behandlingsperiod som varierade från 2 till 5 månader. Ingen av patienterna fick återfall eller nya skador under den första sexmånadersperioden. Under den andra sexmånaders uppföljningsperioden diagnostiserades nio patienter (18%) med återkommande skador. Även om övergående brännande smärta under behandlingen var vanligt förekommande, avbröt ingen av patientpopulationen behandlingen.,54

dessutom möjliggör den låga risken för systemisk absorption säker applicering under graviditeten. De viktigaste biverkningarna av syra behandlingar innebär smärta eller brännande under administrering samt förstörelse av den friska vävnaden som omger vårtan. Den senare kan minimeras genom tvättning med tvål och natriumbikarbonat omedelbart efter över applicering, och dermal skada eller ärrbildning är sällsynt.Ibland kan vävnadsförstöring resultera i smärta, sårbildning och skorpbildning., Hög framgång och relativt låg sjuklighet gör ättiksyrabehandling ett rekommenderat behandlingsalternativ för CA.

kryoterapi (grad B). Kryoterapi är en process där den onormala vävnaden fryses genom användning av ett kylmedel, såsom kväveoxid eller flytande kväve. Temperaturerna måste vara exorbitantly kalla för att orsaka permanent dermal och vaskulär skada. Detta leder till initiering av ett immunreparationssvar, vilket resulterar i nekros och clearance av de förstörda cellerna., Generellt är denna behandling mest effektiv när den används för flera små vårtor på penis axeln eller vulva.56,57

kryoterapi anses vara en ganska billig och mycket framgångsrik terapi, med en 79-till 88-procentig clearance ses inom de tre första behandlingarna.12 Detta tyder på ett mer effektivt resultat jämfört med TCA.52 kryoterapi har olika begränsande faktorer. Variabler i administrering, såsom den använda temperaturen och tiden för kontakt, påverkar effektiviteten av behandlingen., Vanliga biverkningar av kryoterapi inkluderar lokal vävnadsförstöring, såsom smärtsam blåsning, sårbildning, infektion, potentiellt permanent ärrbildning och förlust av pigmentering, vilket kan vara något svårare än för TCA.

dessutom, som med andra lesionsstyrda terapier, behandlar kryokirurgi inte subkliniska lesioner i den omgivande huden. Den återkommande frekvensen i samband med denna leverantörsapplicerade metod har uppskattats till mellan 25 och 40 procent., Andra nackdelar med kryoterapi är att flera polikliniska besök krävs och smärtan i samband med dess tillämpning kan begränsa dess upprepade användning i vissa ämnen. Effekterna av kryoterapi är dock helt lokala, vilket gör den till den nuvarande behandlingen av val för gravida kvinnor med flera vårtor.

elektrokirurgi (grad B). Elektrokirurgi innebär användning av högfrekventa elektriska strömmar i form av termisk koagulering eller elektrocautery för att bränna och förstöra vassa skador. Den uttorkade vävnaden avlägsnas därefter genom curettage., Denna teknik är särskilt effektiv när den används vid behandling av mindre vårtor belägna på axeln av penis, ändtarmen, eller vulva; det är dock inte rekommenderas för stora skador eftersom det kan leda till permanent ärrbildning. Elektrokirurgi är en extremt effektiv teknik, med randomiserade, kontrollerade studier som ger clearance så hög som 94 procent mätt sex veckor efter behandlingen. Dessa priser tenderar emellertid att normalisera efter tre månader, vilket tyder på att elektrokirurgi är jämförbar med kryoterapi med avseende på dess långsiktiga effektivitet.,58 elektrokirurgi är också ett ganska smärtsamt förfarande och lokal eller allmän anestesi krävs vanligtvis. Biverkningar tenderar att vara relativt minimala och är vanligtvis begränsade till postprocedural smärta, även om användningen av allmänbedövning alltid är förknippad med en viss grad av förhöjd risk. Det är viktigt att notera att elektrokirurgi är kontraindicerat hos patienter med hjärtpacemakers eller andra implanterade hjärtanordningar på grund av de potentiellt dödliga effekterna av nuvarande störningar och störningen av pacemakerrytmen.59

kirurgisk excision av sax (grad B)., En av de äldsta dokumenterade behandlingarna för avlägsnande av könsvårtor, kirurgisk excision ansågs i många år vara det primära tillgängliga alternativet. Det innebär fysiskt avlägsnande av sjuk vävnad från kroppen med sax eller en skalpell, följt av suturering av den återstående friska huden tillsammans. Det är förknippat med upp till en 72-procentig clearance, vilket är uppenbart omedelbart och ofta kvarstår över ett år senare., Även om det nu anses vara något föråldrat, är detta behandlingsalternativ fortfarande lämpligt för mycket stora skador som kan orsaka obstruktion och är icke stödberättigande eller svarar inte på andra former av behandling. Exempel inkluderar skador som involverar uretral meatus.Dessutom förblir kirurgisk excision det optimala förfarandet för avlägsnande av neoplastiska lesioner som misstänks för malign progression, vilket måste lämnas in för ytterligare histopatologisk undersökning. Kirurgiskt avlägsnande av stora lesioner är en smärtsam process, vilket ofta resulterar i blödning och ärrbildning., Administrering av lokal eller allmän anestesi rekommenderas vanligen.

en nyligen och betydligt mer sofistikerad kirurgisk excision förfarande för behandling av genitala vårtor är Mohs kirurgi. Även om Mohs huvudsakligen är avsett för kutana karcinom, är det en högspecialiserad teknik där huden avlägsnas i mycket tunna lager och utsätts för omedelbar mikroskopisk analys för spår av patologi. I den fortsatta närvaron av viruscellfunktioner kommer ytterligare hudskivor att avlägsnas tills hela vårtan skärs ut och endast frisk vävnad kvarstår.,61 den uppenbara fördelen med denna typ av operation är att den möjliggör maximal bevarande av frisk hud, vilket resulterar i minimal ärrbildning. Det är dock en betydligt dyrare och involverad process och beaktas endast när det kosmetiska utseendet på borttagningsprocessen är av stor betydelse.

koldioxid (CO2) laserterapi (grad B). Koldioxidlaserterapi bygger på användningen av en koncentrerad stråle av infraröd ljusenergi, som kommer att värma och så småningom förånga de riktade områdena., Den intensiva ljusenergin har den extra fördelen att ge omedelbar cauterization av alla ligerade kärl, vilket säkerställer ett praktiskt taget blodlöst förfarande. Laserstrålens rumsliga inneslutning möjliggör exakt vävnadsablation vilket resulterar i snabb läkning med liten eller ingen ärrbildning.62

effekten av CO2-terapi för CA är fortfarande omtvistad. Laserterapi anses vanligtvis vara mindre effektiv än andra former av kirurgisk behandling, med clearance varierar mellan 23 till 52 procent. Återfallshastigheter tenderar också att vara förhöjda och når så högt som 77 procent.,12 biverkningar är i allmänhet milda och begränsade till förbränning av vävnad som omger lesionen.63 trots dessa till synes ogynnsamma resultat tillåter laserens djupa penetrerande effekt ofta en större och mer fullständig virusattack än vad som ses med andra kirurgiska behandlingsalternativ. Detta gör det till behandling av val för immunosuppresserade individer samt för gravida kvinnor med omfattande skador som förblir svarar mot TCA eller kryoterapi.

tyvärr är laserterapi också ett ganska dyrt och komplicerat behandlingsalternativ., Specialiserad laserutrustning måste köpas och utsättas för kontinuerlig underhåll, medan läkare själva är skyldiga att genomgå ytterligare utbildning för att utnyttja utrustningen effektivt. Vidare kan förångning av virala lesioner leda till frisättning av HPV-DNA i omgivningen. Lämpliga åtgärder måste därför vidtas för att säkerställa att läkare och assisterande personal skyddas mot infektion. Detta kräver användning av specifika, virusresistenta masker samt ett vakuumventilationssystem i undersökningsrummet.,64 ytterligare riskfaktorer för överföring av genitala vårtor genom förångning innefattar behandling av maligna HPV-subtyper, tunnhet i huden och graden av virusbörda.65

terapier rekommenderas inte i allmänhet. På grund av låg effekt och toxicitet rekommenderas inte rutinmässig användning av podofyllin, 5-fluorouracil (5-FU) och interferonbehandling för primärvård.66 podofyllin var den första topiska behandlingen av genitala vårtor; en brist på standardiserad läkemedelsberedning leder emellertid till prover som varierade kraftigt i den aktiva beståndsdelen., Detta ökade sannolikheten för biverkningar hudreaktioner, såsom brännande, rodnad, smärta, klåda eller svullnad. I extremt sällsynta fall har överanvändning av podofyllin och överdriven systemisk absorption kopplats till utveckling av enterit, benmärgssuppression, buksmärta och neurologisk kompromiss.Podofyllin misslyckas med att inducera en bestående remission av genitala vårtor och anses allmänt mindre effektiv än podofyllotoxin, kryoterapi eller elektrokirurgi när den används som individuella modaliteter.,36,58

5-FU är ett av de äldsta kemoterapeutiska agenterna och har effektivt använts vid behandling av cancer i mer än 40 år. Även om det inte officiellt godkänts av FDA för användning vid behandling av genitala vårtor, är aktuell 5-FU fortfarande ses som ett gynnsamt alternativ för uretrala vårtor.68-70 administreringen av 5-FU har historiskt sett förknippats med mycket varierande svarsfrekvens, och biverkningarna tenderar att vara något allvarligare än för imiquimod 5% kräm med jämförbara clearance, men ändå marginellt högre återfall.,Historiskt sett har interferonbehandling huvudsakligen använts för behandling av malignt melanom; nya bevis tyder dock på att det kan vara användbart som antingen individ eller adjuvans vid kirurgisk behandling av genitala vårtor.72,73 interferonbehandling kan administreras systemiskt, via oral eller intramuskulär injektion, såväl som lokalt, via direkta intralesionala injektioner. Typiskt används 1 till 1,5 miljoner enheter, och injektioner uppträder tre gånger i veckan under en period av tre veckor., Användningen av interferonbehandling för behandling av könsvårtor är fortfarande något kontroversiell. En metaanalys av 12 randomiserade kliniska prövningar på nära 1 500 försökspersoner visade att lokal användning av interferon var statistiskt högre fullständigt svarsfrekvens än placebo (p<0, 00001). Graden av fullständigt svar från systemiskt använt interferon och placebo hade ingen märkbar diskrepans (P>0, 05).,72,74 på grund av dess direkta immunförstärkande effekter kommer interferonbehandling sannolikt att främja clearance av underliggande viralt infekterade celler förutom att rikta in sig på yttre skador. Detta kan i slutändan leda till lägre återfall och bättre långsiktiga resultat, särskilt när de används synergistiskt med andra behandlingsformer. Fördelen med interferonbehandling som tilläggsbehandling är fortfarande oklar, med flera studier som inte tyder på någon fördel jämfört med placebo, medan andra fortfarande visar en signifikant förbättring av behandlingsresultaten.,73,75 även om denna terapi verkar lovande, behövs ytterligare omfattande forskning för att med säkerhet utvärdera dess effektivitet.Biverkningar inkluderar i allmänhet influensaliknande symtom, såsom huvudvärk, illamående, kräkningar, trötthet och myalgi. I sällsynta fall har systemisk interferonbehandling kopplats till förhöjda leverenzymer, benmärgssuppression, bronkospasmer och depression. Intralesionella injektioner är förknippade med signifikant smärta vid administrering, därför rekommenderas ofta användning av lokalbedövning.,40 användningen av interferonbehandling är ett extremt kostsamt förfarande och anses vanligtvis vara den dyraste könsvårtbehandlingen. Med tanke på den pågående kontroversen kring effektiviteten av denna behandling anses interferonbehandling i allmänhet vara en sista utväg terapi reserverad för allvarliga fall som inte svarar mot andra former av behandling.72