Fallpresentation
Initial presentation
patienten är en 29-årig man av asiatiskt indiskt ursprung, som presenteras för symtom på en viral övre luftvägsinfektion (Uri). Initiala symptom inkluderade en klar nasal urladdning under de senaste fyra dagarna, mild nasal och sinus congestion, allmän myalgi och en låggradig feber av 100,3°F., Ytterligare fysisk undersökning visade erytematösa nasala turbinater med en distinkt brist på cervikal lymfadenopati, tonsillar exsudater, sinus ömhet eller pharyngeal erytem. Som sådan gjordes en klinisk diagnos av viral Uri och behandlades följaktligen med receptfria (OTC) acetaminofen-nasala avsvällande formuleringar. En genomgång av tidigare medicinsk historia visade dock att patienten hade en liknande episod av viral Uri ungefär två månader sedan som behandlades på ett liknande sätt på en annan poliklinik., Patienten avslöjade också att utföra nasal instrumentation tillsammans med daglig, konsekvent kontakt med flera familjemedlemmar som hade liknande Uri-symptom före varje personlig episod av viral Uri under de senaste sex månaderna. Eftersom patienten endast var oroad över upplösningen av sin URI vid detta första besök, skrevs patienten ut på egen begäran men frivilligt att visas för en uppföljning om två veckor.
efterföljande uppföljningsbesök involverade en mer omfattande granskning av symtom tillsammans med en noggrannare nasal undersökning., Patienten noterade upplever övergående icke-mucoid rinorré på morgonen på en nära daglig basis i över två år. Denna rinorré var vanligtvis mycket övergående och varade ungefär en timme. Hans familjär och personliga medicinska historia var obetydlig för alla tillstånd som kan predisponera för återkommande infektioner eller någon annan patologi, särskilt de som hänför sig till ett immunkompromitterat tillstånd. Specifikt saknade han några allvarliga febersymtom eller tecken på sepsis. Dessutom indikerar hans historia Inga repetitiva episoder av gastrointestinala eller nedre luftvägsinfektioner., Vidare visade han psykologiskt ett intakt sensorium utan några viktiga frågor om sin beslutsförmåga, förståelse, humör eller minne.
patienten beskrev att han hade börjat plocka på grova och tjocka nasala hårsäckar som ursprungligen irriterade hans inre näshålighet. Senare började patienten en profylaktisk behandling med att använda metallinstrument för att selektivt avlägsna tjockare hårsäckar. Denna regim hade en parad tvångsmässig aspekt, ofta med en känsla av ångest och lättnad., Även om det inte påverkade hans dagliga funktion, kände patienten ofta irritation vid att inte ta bort grova nasala hårsäckar och lättnad vid det. Patienten behöll denna vana i ungefär ett år, ofta med tillhörande interna lacerations, tillfällig mucoid och blodig nasal urladdning, lokal nasal ömhet och inflammation. Därefter observerade patienten att med varje successiv episod av inflammation genomgick hans vänstra externa nare större förstoring och stenos., I ett senare skede märkte patienten en minskad hårnärvaro i näshålan och lokal nasal ömhet, vilket i slutändan avskräcker och minskar hans regimens frekvens.
vid undersökning märkte primärvården att vid passiv andning hade båda nares tillräckligt och lika luftflöde. Men vid kraftig nasal utgång hade den stenotiska näsborre signifikant minskat luftflödet jämfört med den intakta nare., Patientens vänstra näsborre var signifikant stenoserad på grund av en expanderad alar lobule, mjukvävnadsfaset och en mild kontralateral avvikelse från columella (figurer (Figures11–2).2). Nässlemhinnan var erytematös och visade fläckig lichenifiering. Datortomografi (CT) av bihålorna visade inga tecken på förändring i överlägsen nasal och sinus brosk bortom den yttre nare. Hans serumtest för metabola eller elektrolyt abnormiteter var obetydlig., Otorhinolaryngology (ENT) samråd bekräftade också frånvaron av några näspolyper, septum perforering eller någon annan abnormitet i näsvävnaden. En psykiatrisk utvärdering identifierade denna patient att ha en generaliserad kroppsfokuserad repetitiv beteende (BFRB) störning.,
diagnostiska och Statistiska Handboken för psykiska störningar (DSM-5) kriterier för rhinotillexomani är baserade på samma kriterier som Trichotillomani men med ett specifikt fokus på nässlemhinnan., Det står att hårplockning ska vara i ett mönster där det kan eller inte kan märkas (brett distribuerat eller lokaliserat), med möjliga försök att dölja/kamouflera håravfall och patienten har gjort upprepade försök att stoppa eller minska hårdragningen. Det är också viktigt att diagnosen att inget annat psykiatriskt eller medicinskt tillstånd kan vara ansvarigt för håravfall .,
hantering
Med tanke på den redan reducerade omfattningen av näsregimen, bristen på något signifikant respiratoriskt hinder och den relativt större biverkningspotentialen hos en antidepressiv kurs genomfördes en studie av beteendeterapi. Denna regim inkluderade regelbunden nageltrimning, kontinuerlig handhygien och aversionskonditionering (via illaluktande stimuli på fingertopparna). Familjestöd uppmuntrades också för att undvika samma livsstilsförändringar. Som en del av hans aversionsterapi doppade patienten ofta sin andra och tredje siffra i illaluktande olja., Som sådan gav någon digital närhet till näsområdet ett starkt aversionssvar på hans nasala vana. Regelbunden digital nageltrimning med tillräcklig handhygien minskade också risken för intranasala lacerationer och dess resulterande infektion. Slutligen, eftersom stenosen var kosmetisk i naturen, minskade patienten något behov av kirurgisk korrigering. Prognosen förbättrades också baserat på den ego-dystoniska naturen i detta fall, där patienten redan kände igen det onormala mönstret som ohälsosamt. Detta motiverade patienten att göra betydande försök att korrigera detta ohälsosamma beteende., Sammantaget, medan den fysiska nare-stenosen inte var omvänd, rapporterade klienten en nästan fullständig upphörande av både morgon rhinorrhea-episoder samt nasala digitala prospekteringsepisoder vid tremånadersintervallet av beteendeförändringsterapi.