Diskussion
den aktuella studien är Den första som visar att jämfört med den FUNKTIONSHINDRADE i neutral position och ingen PRM, PRM i semi-Fowler position verkar bättre evakuera de återstående intra-abdominal CO2 och ger en betydligt lägre PLSP för upp till 24 h efter laparoskopisk gynaecologic förfaranden., Dessutom ger PRM i neutralt läge också en signifikant minskning av PLSP-intensiteten jämfört med ingen PRM, om än lägre än PRM med en halvhöns positionering. Dessutom var höjden av pneumoperitoneum och tid till unassisted ambulation också signifikant reducerad när PRM applicerades i halvhönsläget.,
förbättrad återhämtning efter operation (era) är ett multimodalt tillvägagångssätt som introducerades för att standardisera den kirurgiska processen genom att förebygga operationsrelaterat trauma och organdysfunktion, med huvudsyftet med Eraser att minska sjukhusvistelsen.detta program fokuserar främst på att minska perioperativ stress, återupptagande av gastrointestinal funktion, uppnå tillfredsställande smärtkontroll och få tidig mobilisering., Här ger minimalt invasiva tekniker förbättrad återhämtning efter operation genom att förebygga operationsrelaterat trauma, förhindra kirurgisk smärta och minska längden på sjukhusvistelsen. Flera nya metoder som visas för att förbättra procedurens säkerhet, inklusive sämre epigastrisk artärskada under införandet av hjälptrokar i gynekologiska laparoskopiska procedurer, har också etablerats nyligen . Vi anser att resultaten av den aktuella studien är mer värdefulla när det gäller att uppnå epoker.,
införandet av LS av Philippe Mouret 1987 var ett stort framsteg i operationshistorien och accepterades som en revolution i det kirurgiska armamentariet. Sedan dess har LS utförts framgångsrikt för olika typer av kirurgiska ingrepp, även i nödsituationer. Jämfört med konventionell laparotomi är LS associerad med en mer gynnsam postoperativ kurs. LS ger tidig mobilisering och minskar därmed risken för tromboembolism., Nya uppgifter tyder på att LS i kvinnor för gynaecologic godartade sjukdomar som inte kräver någon mekanisk eller farmakologiska thromboprophylaxis i avsaknad av riskfaktorer även om thromboprophylaxis är fortfarande av intresse i patienter som genomgår LS för gynekologiska maligniteter . I den nuvarande studien tillämpade vi endast medicinsk tromboprofylax till patienter med ytterligare riskfaktorer.,
även om den exakta mekanismen i utvecklingen av axelsmärta ännu inte har identifierats, upplever 35-80% av patienterna som genomgår laparoskopiska procedurer axelsmärta i upp till 72 h efter operationen . Irritation av den phrenic nerven orsakad av distensionsinducerad neuropraxi, syra intraperitoneal milieu och kvarvarande intra-abdominal CO2 tros vara viktiga bidragsgivare till skuldra smärta utveckling efter LS . Jackson et al., rapporterade att subdiaphragmatic gasvolym och ytan av gasen i kontakt med membranet var direkt relaterade till svårighetsgraden av smärta . På samma sätt, Sabzi Sarvestani et al. och Song et al. observerade ett signifikant samband mellan den kvarvarande pneumoperitoneum och intensiteten av skuldra smärta hos patienter som planeras för laparoskopisk kolecystektomi och gynekologiska förfaranden, där patienter med ingen eller mild kvarvarande pneumoperitoneum hade lägre smärt poäng ., I en annan studie som inkluderade patienter som var planerade för laparoskopisk cholecystektomi rapporterade författarna att patienter i No2-inducerad pneumoperitoneum-gruppen upplevde mindre postoperativ smärta jämfört med de i CO2-inducerad pneumoperitoneum-gruppen, vilket indikerar den responsiva roll som insufflated CO2-gas i utvecklingen av postoperativ smärta . Dessutom fann ett antal studier utförda på patienter som genomgår LS minskad axelsmärta med effektivare gasutflöde, vilket indikerar att axelsmärta som observerades efter LS huvudsakligen härleddes från CO2-retention i buken .,
flera insatser har föreslagits för att minska post-laparoskopisk skuldra smärta, särskilt ta itu med den återstående postoperativa gasvolymen. Att minska den återstående gasvolymen och minska phrenic nervstimulering genom att administrera flera droger är de mest använda metoderna i dessa studier. Tsai et al. undersökte rollen av en postoperativ intra-abdominal injektion av 25-30 ml / kg normal saltlösning för att påskynda avlägsnandet av kvarvarande CO2 och rapporterade en 40,7% minskning av förhållandet mellan patienter med Axel obehag och epigastrisk smärta ., I syfte att minska restgasvolymen har placeringen av en subdiaphragmatisk gasavlopp undersökts i flera studier. emellertid har ingen signifikant fördel härletts från denna intervention för att minska PLSP . Genomförandet av intraperitoneal lokalbedövning för att minska PLSP har undersökts i ett antal studier. En metaanalys inklusive dessa randomiserade kontrollerade studier visade att tillämpningen av intraperitoneala lokalanestetika var associerad med en minskad incidens av skuldra smärta och postoperativ opioidkonsumtion ., Studier som undersöker de potentiella fördelarna med minskad eller gaslös laparoskopi och laparoskopi med minskat insufflationstryck visade reducerade postoperativa smärtpoäng genom användning av lågtryckspneumoperitoneum men ingen förändring i PLSP med gaslös laparoskopi . Dessutom, studier som undersöker administrering av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller kortikosteroider för att minska PLSP rapporterade dessa läkemedel som har viss effekt när det gäller smärta och rekommenderade deras användning endast när andra ingrepp som tillämpas för att minska smärta hade misslyckats ., Även om många av de ovan nämnda tekniker har gett några fördelar med att minska PLSP, genomförande och tillämpning i det dagliga användningen verkar opraktiskt på grund av den tidskrävande mönster av dessa insatser, extra kostnader och deras potentiella ogynnsamma effekter som kan ha en skadlig inverkan på återhämtningen i den postoperativa perioden.
PRM innefattar en serie positiva tryckventiler efter slutförandet av laparoskopisk procedur och möjliggör efflux av kvarvarande intra-abdominal gas genom att öka intra-abdominaltrycket., Som en praktisk, mindre tidskrävande och kostnadslös teknik blev PRM populär bland anestesiologer om dess troliga effekter för att minska PLSP. Applicering av PRM ökar intratorakalt tryck och orsakar en nedåtgående förskjutning av membranet, vilket ytterligare ökar intra-abdominalt tryck och förbättrar det yttre utflödet av den återstående gasen. Studier har visat att en lågtrycks PRM (40 cm H2O) var tillräcklig för att avlägsna kvarvarande gas från peritonealhålan ., Betydande data tyder på att PRM förbättrar postoperativa smärtpoäng och minskar smärtintensiteten från 61% till 31% bland patienter som har genomgått laparoskopioperation av olika skäl. En tidigare studie utförd av Phelps et al. avslöjade att PRM effektivt kan avlägsna kvarvarande CO2 från bukhålan och följaktligen leda till minskad intra-abdominal acidos och phrenic nerv och peritoneal irritation . Mer nyligen, Güngördük et al., fann att PRM, med ett positivt tryck på 40 cm H2O appliceras vid slutet av operationen, signifikant minskat förekomsten av skuldra och övre buksmärtor, liksom smärt poäng vid 12 och 24 h postoperativt .
intraabdominellt tryck på ca 5-7 mm Hg accepteras som normalt för icke-överviktiga individer, med högre baslinjenivåer hos sjukligt överviktiga patienter på ca 9-14 mm Hg. I halvhönsläget, där sängens huvud är förhöjt 30-45°, är det intra-abdominala trycket som mäts genom blåsan högre än i det bakre läget ., En tidigare studie utförd av Cheatham et al. visade upp till en 4-mm-Hg ökning av intra-abdominalt tryck när sängens huvud var förhöjt från den bakre positionen till 30° . En annan studie av Vasquez et al. visade att en gradvis ökning av intra-abdominalt tryck inträffade när kroppsställningen gradvis förhöjdes ., Även om aktuella vetenskapliga data är begränsade när det gäller betydelsen av halvhöns positionering i minskande PLSP, kan det förhöjda intra-abdominala trycket som uppnås genom halvhöns positionering underlätta det yttre utflödet av den återstående bukgasen och följaktligen leda till en minskning av PLSP.
såvitt vi vet är den nuvarande studien den första som visar en förbättring av PLSP som uppnås genom halvhöns patientpositionering,vilket ger ytterligare fördelar för vad som uppnås med enbart PRM., Trots de uppgifter som klargör PRM: s roll när det gäller att minska PLSP saknas fortfarande information om halvhönsens patientposition och dess inverkan på PLSP. De begränsade uppgifterna om Halvhönspositionen fokuserar vanligtvis på förhållandet mellan intra-abdominalt tryck och dess förhållande till halvhönspositionering. Våra resultat ökar kunskapen om både semi-Fowler position och PRM. Våra resultat visar att den återstående postoperativa CO2 är bättre evakuerad när halvhönspositionen åtföljs av PRM jämfört med enbart PRM., Våra resultat indikerar också en lägre grad av pneumoperitoneum vid användning av halvhöns positionering. Våra resultat visar att den återstående postoperativa CO2 är bättre evakuerad när halvhönspositionen åtföljs av PRM jämfört med enbart PRM. Med tanke på detta föreslår vi att uppnå ökat intraabdominellt tryck med hjälp av halvhönspositionen utöver PRM, vilket följaktligen leder till ökat yttre utflöde av resterande CO2, ger mindre phrenic nerv irritation och mindre diafragmatisk sträckning, vilket resulterar i mindre PLSP., Genomförandet av detta snabba, enkla och kostnadslösa ingripande kommer sannolikt att ge mindre PLSP och minska postoperativ administrering av analgetika och opioider, vilket leder till en snabbare återhämtning och urladdning hos patienter som genomgår LS.
den nuvarande studien har flera begränsningar. Medelåldern för studiepopulationen var relativt låg eftersom vi genomförde studien på patienter som genomgick gynekologiska ingrepp., Genomförandet av semi-Fowler positionering för olika typer av kirurgi och hos patienter med comorbidities skulle ge mer information om effekten av denna intervention. Även om smärtstillande medel kan avsevärt minska smärtuppfattningen, registrerades tyvärr inte mängden analgetika som administrerades i den aktuella studien. Uppföljningen för smärtpoäng upprätthölls endast för 24 h; axelsmärta som kvarstår i upp till 7 dagar har rapporterats tidigare. Dessutom utfördes inte mätning av intra-abdominalt tryck.