PMC (Svenska)

behandling

patienter som är inlagda på sjukhus behandlas med en kombination av en ß-laktam och en makrolid, medan patienter som behandlas som polikliniker ges singelbehandling.8 Den logiska grunden för dubbel terapi hos patienter som är antagna är att täcka locket som orsakas av atypiska organismer (dvs M. pneumoniae, C. pneumophila och L. pneumophila) samt av S. pneumoniae. Vissa (men inte alla) retrospektiva data visar att dubbelbehandling är förknippad med signifikant lägre dödlighet jämfört med singel-Agent ß-laktam (t.ex. 2.9% mot 11.,4% för patienter med en CURB-65 poäng på 2, och 11,1% mot 19,8 för en poäng på 3+).12 effektens storlek är osannolikt att vara rent relaterad till behandling av atypiska organismer, vilket totalt orsakar endast 20-25% av GJP-Fallen. Makrolider har signifikanta antiinflammatoriska effekter, som har utnyttjats för långvarig användning vid bronkiektas och cystisk fibros, och kan vara fördelaktiga i CAP. Inflammation krävs för att kontrollera mikrobiella tal, men det orsakar konsolidering och därför hypoxi associerad med keps., Det bidrar också till utvecklingen av akut andnödssyndrom (ARDS) och septisk chock, som båda har en hög dödlighet. Därför är det möjligt att dubbelbehandling med en makrolid utöver en b-laktam kan förbättra mortaliteten genom modulering av det inflammatoriska svaret; om så är fallet kan det inte vara fördelaktigt att byta till en enda agent B-laktam hos patienter med beprövad S. pneumoniae CAP., De potentiella skadliga effekterna av överdriven inflammation kan vara varför statinbehandling är förknippad med förbättrade utfall i CAP13 och har stimulerat studier av systemiska kortikosteroider hos patienter med CAP. En nyligen randomiserad kontrollerad studie stödde den potentiella terapeutiska nyttan av systemiska kortikosteroider för patienter med CAP; de som fick dexametason (5 mg intravenöst vid fyra tillfällen) hade en snabbare nedgång i CRP, vilket visade en signifikant effekt på det inflammatoriska svaret och en kortare sjukhusvistelse (6, 5 mot 7.,5 dagar) jämfört med kontroller, utan skillnad i andra resultat.14 emellertid krävs mer forskning om risker, potentiella fördelar och optimala medel innan antiinflammatorisk behandling blir rutin för patienter med keps.

det finns flera problemområden med antibiotikabehandling för CAP, inklusive det bästa valet av antibiotikum för patienter som är allergiska mot penicillin. För mild eller måttlig sjukdom är makrolid med monoterapi acceptabel men är förmodligen inte adekvat för allvarlig sjukdom på grund av risken för undertreating S. pneumoniae och S. aureus-infektion., För patienter med en icke-anafylaktisk penicillinallergi kan en andra eller tredje generationens cefalosporin användas. För patienter med svår penicillinallergi bör dock alla relaterade antibiotika undvikas, inklusive cefalosporiner och penems, och alternativ till vankomycin, teikoplanin, linezolid eller moxifloxacin begränsas. Ett annat problem är överbehandling. Endast 5% av S. pneumoniae-isolaten i Storbritannien är penicillinresistenta och, eftersom detta är resultatet av förändringar i penicillinbindande proteiner, är de flesta fall endast delvis resistenta.,Därför är amoxicillin adekvat behandling för de flesta patienter med lock som inte orsakas av atypiska mikroorganismer. Endast den lilla andelen patienter med lock som härrör från S. aureus eller gramnegativa bakterier kräver utvidgade spektrum ß-laktamer, såsom co-amoxiclav eller cefuroxim, och dessa medel bör reserveras för patienter med ett CURB-65-poäng på 3+. Strikt överensstämmelse med dessa riktlinjer minskade användningen av cefalosporiner för patienter med CAP med 70% utan att påverka resultat,16 vilket bör bidra till att minska Clostridium difficile infektioner samt behandlingskostnader.,

ett annat område av potentiell överbehandling är varaktigheten av antibiotikabehandling, vilket traditionellt är 7 dagar för patienter som är inlagda på sjukhus, men ökar till 14 dagar för patienter med svår keps eller infekterade med S. aureus, atypiska organismer eller gramnegativa bakterier. En kortare behandlingstid av antibiotika kan vara tillräcklig för många patienter med CAP, men otillräcklig för andra, vilket bidrar till en ökad risk för komplikationer. En viktig randomiserad kontrollerad studie använde nivåerna av serummarkören för inflammation PCT för att identifiera när patienter kan stoppa antibiotika.,17 läkarna syftade till att stoppa antibiotika när PCT-nivån föll till <0,25 µg/l; detta minskade mediandurationen för antibiotikaanvändning från 12 till fem dagar, utan skillnader i negativa resultat mellan de två grupperna. Dessa data tyder på ett mer intelligent tillvägagångssätt för antibiotikabehandlingens varaktighet men bör replikeras, helst med hjälp av en mer lättillgänglig inflammatorisk markör, såsom CRP.

det finns en rad möjligheter att överväga om en patient med CAP misslyckas med att förbättra (Tabell 4)., Den vanligaste infektiösa komplikationen som är direkt relaterad till CAP är CPE, som förekommer hos cirka 7% av patienterna som är inlagda på sjukhus. Lokal pleural inflammation i samband med den underliggande konsolideringen antas orsaka de små parapneumoniska effusionerna som är vanliga hos patienter med keps. Parapneumoniska utgjutningar blir en CPE om det finns tecken på infektion i pleuralutrymmet, antingen för att pleuralvätskan innehåller detekterbara bakterier, har ett lågt pH (< 7.,2), eller är synbart grumlig på grund av neutrofili, eller eftersom bildbehandling visar att loculations har bildats mellan visceral och parietal pleura. Loculations detekteras bäst av pleural ultraljud, och ultraljud bör också användas för att optimera placeringen av pleurala avlopp som de flesta patienter med CPE kräver för att säkerställa kontroll av infektion och minimera långvarig förlust av lungfunktion till följd av pleural förtjockning., Jämfört med okomplicerad CAP, patienter med CPE har en längre sjukhusintagning (medelvärde 15 mot 7 dagar) och varaktighet av antibiotikabehandling (3-4 veckor), samt en hög grad av kirurgisk ingrepp (20-30%) och en signifikant dödlighet (30% Om över 65 år).10,11 viktigt är att förekomsten av CPE ökar över hela världen, 3 betonar behovet av en bättre förståelse för patogenesen av pleural infektion och effektivare hanteringsstrategier.