introduktion
Etiologi av hypertyreoidism i barndomen
hypertyreoidism är en sällsynt men allvarlig sjukdom i barndomen (1), som förekommer oftast som en följd av Graves sjukdom (GD), en autoimmun sjukdom som orsakas av tyrotropin (TSH) receptorstimulering genom autoantikroppar. Akut eller subakut tyreoidit, kronisk lymfocytisk tyreoidit, akut eller kronisk administrering av sköldkörtelhormoner och / eller jodider kan också resultera i övergående tyreotoxikos., McCune-Albright syndrom samt germlin och somatiska förstärkningsfunktionsmutationer av TSH-receptorgenen, som kan vara associerade med förekomsten av diffus hyperplasi och giftiga knölar, är också sällsynta orsaker till tyreotoxikos, liksom TSH-utsöndrande hypofystumörer och sköldkörtelhormonresistens (Tabell 1).Denna översyn kommer att fokusera på hantering av GD i barndomen och av hypertyreoidism under foster-och neonatalperioden.,
Tabell 1
Graves sjukdom
Inc idence
GD är en sällsynt sjukdom hos barn som står för 1 till 5% av alla patienter med GD. Hos vuxna påverkar denna sjukdom cirka 2% av kvinnorna och 0,2% av männen (2,3). Hos både vuxna och barn är GD mycket vanligare hos kvinnor än hos manliga försökspersoner. Det kan förekomma i alla åldrar under barndomen, men det ökar i frekvens med ålder, topp under tonåren (Figur 1). Incidensen tros öka och är ca 0.,1 per 100 000 personår hos små barn till 3 per 100 000 personår hos ungdomar (1). En frekvens på upp till 14 per 100 000 patientår har rapporterats i Hongkong, utan samband med skillnader i jodnäringsstatus (4,5). GD är vanligare hos barn med andra autoimmuna tillstånd och hos barn med en familjär historia av autoimmun sköldkörtelsjukdom.,
patogenes
orsaken till GD är fortfarande oklart, men det antas vara resultatet av en komplex interaktion mellan genetisk bakgrund (ärftlighet), miljöfaktorer och immunsystemet. Av okända skäl producerar immunsystemet en antikropp som stimulerar sköldkörteln att producera överskott av sköldkörtelhormon. Genetisk känslighet för sjukdomen anses vara polygenisk., GD har rapporterats vara associerat med genen humant leukocytantigen (HLA) på kromosom 6p, genen cytotoxiskt t lymfocytantigen-4 (CTLA-4) på kromosom 2q33 och lymfoid tyrosinfosfatas (PTPN22) på kromosom 1p13. Data från tvillingstudier och den högre förekomsten av GD i första gradens släktingar till patienter med denna sjukdom än i kontroller tyder på att cirka 80% av mottagligheten för GD bestäms av genetiska faktorer (6,7).,
tyreoideastimulerande immunoglobulin (TSI) binder till och stimulerar TSH-receptorn på sköldkörtelcellmembranet vilket resulterar i follikulär celltillväxt, ökad vaskularitet och överdriven syntes och utsöndring av sköldkörtelhormon. Sköldkörteln visar typiskt lymfocytisk infiltration, med T-lymfocyt abnormitet och frånvaro av follikulär förstörelse. T-celler aktiverar lokal inflammation och vävnadsremodellering genom att producera och släppa cytokiner, vilket leder till B-cells dysreglering och ökning av autoantikroppsproduktionen., En obalans mellan patogena och reglerande T-celler tros vara involverad i både utvecklingen av GD och dess svårighetsgrad (8).
hantering
den optimala behandlingen av GD i barndomen är fortfarande en fråga om debatt (9,10,11,12,13), och potentiella randomiserade långsiktiga kliniska studier krävs för att jämföra behandlingssvikt frekvenser och kort-och långsiktiga biverkningar av de olika terapeutiska alternativen. Nuvarande behandlingsalternativ inkluderar antityroidläkemedel (ATD), subtotal eller nära total thyroidektomi och radioaktivt jod (RAI) – i131., Det finns ingen specifik botemedel mot sjukdomen och varje terapeutiskt alternativ har associerade komplikationer. De flesta patienter behandlas initialt med ATD. Det är dock svårt att uppnå långsiktig överensstämmelse och återfallshastigheten är hög. Kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln och förstörelse av körteln genom RAI-behandling används därför ofta som alternativ. Indikationer för radikal behandling hos barn inkluderar återfall efter en lämplig läkemedelsbehandling, brist på överensstämmelse hos patienten eller föräldrarna och atd-toxicitet., Liksom i många sällsynta sjukdomar finns det för närvarande ingen evidensbaserad strategi för hantering av denna sjukdom hos barn, i motsats till situationen hos vuxna, i vilka sjukdomen är vanligare (14,15). GD-behandlingspolitiken varierar avsevärt inom och mellan länder och beror på lokala traditioner och resurser, patientens ålder och preferens, strumaens storlek och svårighetsgraden av sjukdomen.
ytterligare behandling med ß-blockerare (utom hos patienter med astma eller hjärtsvikt) under de första två veckorna av behandlingen kan bidra till att minska patientens symtom., Denna behandling kan ges oralt två gånger dagligen, i en dos av 2 mg/kg / dag och stoppas när patienten blir euthyroid.
atd-behandling
ATD-behandling rekommenderas vanligtvis som initial behandling för hypertyreoidism hos barn och ungdomar. De vanligaste atd: erna är karbimazol och dess aktiva metabolit, metimazol (MMI) och propyltiouracil (PTU). Dessa läkemedel hämmar sköldkörtelhormonsyntesen genom att störa sköldkörtelperoxidasmedierad jodinering av tyrosinrester i tyroglobulin., PTU kan också blockera omvandlingen av tyroxin (T4) till trijodtyronin (T3), medan mmi inte kan. Både MMI och PTU är associerade med mindre reaktioner (utslag, urtikaria, artralgi, gastrointestinala problem) i cirka 5% till 25% av fallen. Frekvensen av agranulocytos är mellan 0,2 och 0,5% för båda läkemedlen, och andra sällsynta men allvarliga biverkningar inkluderar läkemedelsinducerad hepatit och produktion av cytoplasmatiska Anti-neutrofila antikroppar. Antikropp-positiv vaskulit förekommer endast i undantagsfall., Nyligen har det rekommenderat att undvika användning av PTU på grund av den höga risken för PTU-inducerad hepatit och att endast använda MMI (eller carbimazole) som en ATD (16,17). Frekvensen av biverkningar kan vara dosrelaterad och är mycket liten för allvarliga biverkningar hos patienter som får MMI i en dos av mindre än 10 mg/dag (15). Biverkningar av MMI rapporterades inträffa inom sex månaders behandling hos 90% av patienterna (18)., MMI är också effektivare på kort sikt än ptu (19) och ger en stor fördel jämfört med PTU när det gäller överensstämmelse eftersom MMI har en längre halveringstid och är effektiv när den ges som en daglig dos. Den ursprungliga startdosen av MMI (eller carbimazole) är 0,5-1 mg/kg/dag, med en maximal dos på 30 mg per dag. Efter två till fyra veckor, när sköldkörtelhormonsekretionen blockeras effektivt och sköldkörtelhormonnivåerna har normaliserats, reduceras initialdosen gradvis med 30 till 50% (15)., Ingen ytterligare fördel uppkommer vid upprätthållandet av en hög dos av ATD administrerat med ersättningsdoser av levo-T4 (L-T4). Nya studier har till och med föreslagit att högdosbehandling kan vara skadlig, eftersom biverkningsfrekvensen är dosberoende. Det finns för närvarande ingen grund för användning av L-T4 i kombination med ATDs för att förbättra remissionsfrekvensen (15). GD remission på ATD-terapi är kopplad till återställandet av eutyroidism snarare än läkemedlets immunosuppressiva effekter., Hypertyreoidism i sig har visat sig förvärra den autoimmuna avvikelsen, och autoimmunitet leder till generering av mer TRAb och försämring av hypertyreoidism. När denna cykel bryts av ATD-behandling som gör patienten euthyroid eller genom kirurgi, kan patienten uppleva gradvis remission av sjukdomen (20). Mer långvarig användning av ATD (minst 2-4 år) hos barn än hos vuxna kan krävas för att uppnå remission. Efterlevnad är därför en viktig fråga i hanteringen av dessa barn och bör förbättras genom utbildningsstrategier., Hämningen av autoantikroppar som erhållits vid behandling är emellertid svår att förutsäga, förmodligen för att behandlingen inte riktar sig direkt mot B-celler eller autoantikroppar. B-lymfocyter är viktiga själv-antigen-presenterande celler och prekursorer av antikropp-utsöndrande plasmaceller. Tillfälliga B-lymfocyter utarmning med den monoklonala antikroppen rituximab kan därför effektivt minska eller avskaffa produktionen av TRAb. Stora kliniska prövningar av sådan behandling krävs för närvarande (21,22).
mindre än 30% av barnen uppnår bestående remission efter cirka 24 månaders ATD (23,24,25,26,27)., Nästan total thyroidectomy och RAI-terapi är de definitiva terapeutiska alternativen, men båda har stor risk för permanent hypothyroidism. Hypotyreos är dock att föredra för hypertyreos eftersom det är lättare att behandla, och hypertyreos är associerad med allvarliga sjukligheter såsom hjärt – kärlsjukdomar och osteopeni. Tyvärr saknas fortfarande potentiella randomiserade studier för att utvärdera effekten av kort-och långtidsbehandling med ATD för att öka remissionsfrekvensen hos barn, och ytterligare studier krävs för att öka vår kunskap om ATD-behandling hos barn.,
kirurgisk behandling
total (eller nästan total) thyroidectomy föredras ofta för närvarande till subtotal (eller partiell) thyroidectomy för att minska risken för återkommande hypertyreoidism (11). Kärlkärlen minskar genom att tillsätta jod till ATD (5 till 10 droppar lugollösning) i en vecka före operationen (28). L-T4 ersättningsterapi bör initieras inom några dagar efter operationen och patienten bör vara föremål för långtidsuppföljning., Komplikationer såsom hypoparathyroidism, vokal sladdförlamning på grund av återkommande larynx nervskada och keloidbildning är relativt sällsynta när operationen utförs av en pediatrisk kirurg med lång erfarenhet och uppskattas till cirka 15%. För patienter med återkommande hypertyreoidism efter operation rekommenderas RAI-behandling eftersom risken för komplikationer är högre för en andra operation (11).
bland radikala alternativ används kirurgi mindre vanligt än RAI som ett förstahandsval och rekommenderas ofta endast hos patienter med stor goiter eller med oftalmopati., För andra fall finns det dock fortfarande en viss debatt om huruvida RAI-behandling eller kirurgisk ablation bör föredras som den definitiva behandlingen för pediatrisk GD (10,11).
jodbehandling
RAI behandling är effektiv hos barn med hypertyreos på grund av GD, och de flesta patienter kan framgångsrikt behandlas med en enda oral dos. Låg dos syftar till att bota hypertyreos utan att resultera i hypotyreos, men återfallsfrekvensen är hög. Följaktligen bör större doser (220 till 275 µCi/g, motsvarande ca 250 Gy) föredras jämfört med mindre doser av I131 (29)., Hypotyreos kommer sannolikt att inträffa efter behandling, och lämpliga doser av L-T4 måste därför administreras under hela patientens liv. Om hypertyreoidism kvarstår 3 till 6 månader efter behandling, är återbehandling med i131 indicerad. Det finns inga tecken på reproduktiv dysfunktion eller högre frekvenser av abnormiteter hos avkomman till behandlade patienter (30). RAI är dock absolut kontraindicerat under graviditet och amning. RAI bör också undvikas hos mycket små barn på grund av en ökad potentiell risk för neoplasi., Oro över potentiell sköldkörtelmalignitet, hyperparatyreoidism och hög mortalitet har visat på behovet av en stor, randomiserad kontrollstudie med långsiktig uppföljning för att lösa denna fråga slutgiltigt (31).
långtidsresultat
medan ATD-behandling resulterar i långvarig remission hos cirka 40 till 60% av vuxna patienter, uppnår mindre än 30% av barn som behandlas med ATDs i genomsnitt två år eftergift som varar minst två år (23,24,25,26,27,32). identifiering av patienter som kräver långvarig ATD eller tidig radikal behandling., Tidigare stConsequently är den totala frekvensen av återfall efter en första kurs på cirka 2 års ATD-behandling högre hos barn än hos vuxna och kan nå frekvenser så höga som 70 till 80%. Cirka 75% av patienterna återfaller inom sex månader efter avslutad läkemedelsbehandling, medan endast 10% återfall efter 18 månader., Metoder för att identifiera de patienter som sannolikt inte kommer att ha remission efter behandling med psykofarmaka skulle avsevärt förbättra behandlingen av patienten, eftersom de skulle underlätta udies hade sina begränsningar, men utvärderas ålder, struma storlek, minskning i body mass index och svårighetsgraden av biokemiska hypertyreos vid insjuknandet, TRAb-nivåer vid början och vid slutet av behandlingen, och varaktighet av medicinsk behandling som prediktiva markörer av GD återfall under barndomen (23,27,33,34,35,36,37). Men alla dessa studier men en (37) var retrospektiv och ingen har lett till omfattande förändringar i klinisk praxis., Vår prospektiva studie (38) visade att risken för återfall efter en första kurs av ATD i ca 2 år ökar med icke-kaukasiskt ursprung, ung ålder och svårighetsgraden av sjukdomen vid diagnos, vilket framgår av höga Serumtrab-och fria T4-nivåer (fT4). Omvänt, återfall risk reased med varaktighet av första kurs av ATD som varje ytterligare år av behandling var associerad med en minskning av återfall hastighet. Dessa resultat belyser den positiva effekten av en lång period av primär ATD-behandling på resultatet för att minimera sköldkörtelns autoimmunitet och återkommande sjukdom., I vår studie konstruerades en prognostisk poäng som möjliggör identifiering av tre olika riskgrupper vid diagnos. Denna typ av poäng skulle avsevärt förbättra patientrådgivning och terapeutiskt beslutsfattande. Det är dock föga känt om långtidsresultat, eftersom det har förekommit få studier av sambandet mellan behandlingstid och remission eller återfallsrisk hos pediatriska patienter. Behovet av att ordinera längre behandlingskurser än hos vuxna patienter är allmänt accepterat., Vår senaste prospektiva studie undersökte effekten av ATD behandlingstid efter tre på varandra följande kurser, var och en varar i ca 2 år (39). Med en median studieperiod på 10,4 år uppnådde ungefär hälften av patienterna eftergift efter utsättande av karbimazol. En ökning (med en faktor på cirka 2,2) av den förväntade remissionsfrekvensen som uppnåddes vid ATD-behandling var relaterad till mindre allvarliga former av hypertyreoidism vid diagnos och med närvaron av andra associerade autoimmuna tillstånd., Denna studie tyder på att barn med GD visar god överensstämmelse med behandlingen och utan större negativa effekter av ATD medicinering kan erbjudas upp till 8-10 års medicinsk behandling med ATD innan definitiv behandling planeras (39). Kontinuerlig behandling, snarare än behandlingscykler på 2 år, bör dock övervägas i framtida kliniska prövningar. Långtidsbehandling bör också optimeras genom utbildningsstrategier för att förbättra efterlevnaden av behandlingen och genom strategier inom sjukvården, särskilt under övergången från pediatriska tjänster till vuxna., Andra faktorer som genetisk bakgrund, kön, jodintag och rökning tros modulera individuell lyhördhet hos vuxna (32,40,41,42). Stora prospektiva randomiserade studier på barn krävs därför för att lösa dessa problem.
negativa konsekvenser för patienternas hälsorelaterade livskvalitet under och efter behandling, även efter 14 till 21 år, särskilt med tanke på mental prestationsförmåga och vitalitet, har visats hos vuxna patienter med GD. Dessa problem verkar inte redovisas av patientens sköldkörtelhormonstatus under uppföljningen., Behandlingsmetoden, oavsett om det är läkemedelsbaserat, kirurgiskt eller baserat på användningen av RAI, har dock visat sig ha liten inverkan på hälsorelaterad livskvalitet på lång sikt (43). Dessa aspekter har inte studerats hos barn, men det verkar klokt att övervaka personer med hypertyreoidism i barndomen på längre sikt för neuropsykologisk, emotionell och/eller beteendemässig funktion.,
neonatal hypertyreoidism
patogenes
autoimmun neonatal hypertyreoidism orsakas vanligen av passagen över moderkakan av moderns stimulerande antikroppar riktade mot Traberna, antikroppar som stimulerar adenylatcyklas i fetala tyrocyter som leder till sköldkörtelhormon hypersekretion. Hypertyreoidism under graviditeten har en prevalens på cirka 0.2% och är mestadels associerad med GD (44). Graves tyreotoxikos i allmänhet förbättras under andra hälften av graviditeten, på grund av minskningar i serum TRAb koncentration, men sedan förvärras efter leverans (45)., Vid maternal gestations autoimmun GD är bevarandet av ett normalt foster sköldkörtelhormontillstånd för att säkerställa normal hjärnutveckling en komplex fråga. Höga nivåer av antikroppsöverföring är förknippade med förekomsten av fetal tyrotoxikos. Fetal hypertyreoidism kan utvecklas när fetala TSH-receptorer blir fysiologiskt lyhörda för TSH och TRAbs, under andra hälften av dräktigheten, vid omkring vecka 20, mestadels hos kvinnor med höga nivåer av TRAbs. Det kan också förekomma hos avkomman till mödrar som behandlats år tidigare för hypertyreoidism som fortfarande har cirkulerande TRAbs., Således bör alla gravida kvinnor med GD och eutyreoid gravida kvinnor med en historia av GD genomgå TRAb bestämningar i början av graviditeten. Om TRAbs upptäcks bör fostret övervägas med risk för att utveckla tyrotoxikos och övervakas i enlighet därmed (44,46).
icke-autoimmun neonatal hypertyreoidism på grund av McCune-Albright syndrom (aktiverande mutation av GSA-genen) (47) eller en aktiverande mutation av TSH-receptorgenen är en sällsynt sjukdom., Molekylära abnormiteter hos TSH-receptorn, vilket leder till dess konstitutiva aktivering, kan vara ansvariga för allvarlig permanent medfödd foster-och postnatal hypertyreoidism. Germlinmutationer finns i fall av ärftlig autosomal dominant hypertyreoidism, och de novo mutationer kan orsaka sporadisk medfödd hypertyreoidism. Det kliniska förloppet av dessa sjukdomar kräver noggrann hantering., Även med höga doser av ATDs för att kontrollera allvarlig medfödd tyreotoxikos utvecklas sköldkörtelnoduler och goiterförstoring tidigt i livet, vilket kräver subtotal thyroidektomi följt av RAI-behandling (48,49,50).
övergående hypertyreoidism kan observeras hos gravida kvinnor med en hydatidiform mol. Kirurgiskt avlägsnande av molan botar hypertyreoidism. Familjär gestations hypertyreoidism orsakad av en mutant tyrotropinreceptor överkänslig mot humant kroniskt gonadotropin har också rapporterats i undantagsfall (51).,
kliniska manifestationer
fetal hypertyreoidism föregår neonatal hypertyreoidism. Neonatal autoimmun hypertyreoidism är i allmänhet övergående, förekommer hos endast cirka 2% av avkomman till mödrar med GD. Det är dock förknippat med en dödlighet på upp till 25% och omedelbar och långvarig sjuklighet. Fetal och neonatal sköldkörtelfunktion kan störas i olika utsträckning genom närvaron av TRAbs, användningen av ATDs och moderns sköldkörtelhormontillstånd., I fall där moderns sjukdom är obehandlad eller dåligt kontrollerad, intrauterin tillväxthämning, oligoamnios, prematuritet och fosterdöd uppträder vanligen. Takykardi, hyperexcitabilitet, dålig viktökning som kontrasterar mot en normal eller stor aptit, goiter, stare och/eller ögonlocksretraktion och/eller exoftalmi, liten främre fontanel, avancerad benålder, hepatomegali och/eller splenomegali är de vanligaste observerade kliniska egenskaperna under neonatalperioden. Hjärtinsufficiens är en av de största riskerna hos dessa spädbarn., Biologiska abnormiteter i levern kan också observeras i frånvaro av hjärtsvikt. Craniostenos, mikrocefali och psykomotoriska funktionshinder kan förekomma hos allvarligt drabbade spädbarn (52).
diagnos och hantering under graviditet och nyföddhetsperioden
tidig diagnos och behandling av fetal hypertyreoidism eller hypotyreoidism är avgörande och betonar vikten av trabbestämning under graviditeten hos kvinnor med GD. Erfarenheterna från ultraljudsoperatören har också en inverkan på hanteringen av graviditet hos kvinnor med GD., Fostrets sköldkörtelbredd och omkrets bör utvärderas från 20 veckors graviditet (53). I foster med struma, är den viktigaste kliniska frågan att avgöra om orsaken är moderns behandling som är lämplig för att uppnå normal moderns sköldkörtelfunktion men olämpligt och överdrivet för fostret som leder till foster hypotyreos, eller om problemet är associerad med foster sköldkörtel stimulering av moderns GD med närvaron av TRAbs orsakar Foster sköldkörtel stimulering och hypertyreos.,
fetal ultraljudsskanning är ett icke-invasivt verktyg för att detektera fetal sköldkörteldysfunktion. Skanningar ska tas varje månad efter 20 veckors graviditet för att avskärma för goiter och/eller tecken på fetal sköldkörteldysfunktion hos kvinnor med GD-testning positivt för TRAbs och/eller mottagande ATDs. Sköldkörtel utvidgningen är utgångspunkten för diagnos av sköldkörtel dysfunktion och ultraljud används för att bedöma närvaron och vaskulariteten av struma., Bestämningen av fostrets benmognad (fördröjd benmognad i fall av foster hypothyroidism) och fostrets hjärtfrekvens (större än 160/min i fall av fetal hypertyreoidism) kan också underlätta diagnosen hypo – eller hypertyreoidism, som styr valet av den lämpligaste behandlingen. Invasiv fetalt blod insamling och fostervatten provtagning är vanligtvis inte krävs och bör reserveras för fall där diagnosen är tvivelaktig eller intra-fostervatten L-T4 injektion krävs för att behandla en sekundär Foster hypothyroid tillstånd (46,54,55,56,57)., En kombination av moderkriterier (Trabstitrar, atd-användning och dos) och fosterkriterier (sköldkörteldopplersignal, fostrets hjärtfrekvens och benmognad) används för att skilja mellan fosterhyroidism och hypertyreoidism (57).
det prenatala svaret på behandlingen, baserat på fosterstatus och på resultaten av sköldkörtelfunktionstester som utförts på navelsträngsblod vid födseln, kan validera prenatal behandlingsstrategi, men kan förmodligen inte förutsäga efterföljande neonatal sköldkörtelfunktion (58,59)., Anmärkningsvärt har endast en minoritet av nyfödda från mödrar med gestations autoimmun sköldkörtelsjukdom ett stört sköldkörtelhormontillstånd (57,58). Inom två till fem dagar efter födseln kan hypertyreoidism utvecklas i fall där Trabbor fortsätter att vara närvarande i nyfödda efter clearance av transplacentally överförda ATDs från moderen. Sköldkörtelfunktionstester bör därför upprepas under den första levnadsveckan, även när normala (eller höga TSH-nivåer på grund av överdriven ATD i sen dräktighet) resultat erhölls med navelsträngsblod., Stark misstanke om neonatal autoimmun hypertyreos, när TRAbs är detekterbara i navelsträngsblod och FT4 nivåerna är höga i två till fyra dagar efter förlossningen (FT4 nivåer >35 pmol/l), bör leda till att inledandet av ATD behandling hos barnet kort efter födelsen för att förhindra utveckling av kliniska hypertyreos, för att därigenom skydda spädbarn från de allvarliga konsekvenserna av detta tillstånd (46).
behandling
under graviditeten kan fetal hypertyreoidism förebyggas genom att administrera ATDs till moderen., PTU och MMI passerar både placentan och är lika effektiva för behandling av hypertyreoidism vid graviditet (60). PTU är emellertid den mer vanliga användningen av dessa två läkemedel, eftersom administrering av MMI under organogenes har associerats med neonatal aplasi cutis (en skalpfel), trakeoesofageal fistel och embryopati (61). Fostret drar direkt från moderns intag av dessa läkemedel, som passerar placentan och verkar på fostrets sköldkörtel., Emellertid kan dessa läkemedel också utsätta fostret för risken för hypotyreos, och små doser (vanligtvis 100-150 mg PTU eller mindre dagligen; 10-15 mg MMI eller mindre dagligen) rekommenderas därför.
under nyföddhetsperioden föredras MMI (1 mg/kg / dag, i tre doser). Propranolol (2 mg/kg / dag, i två uppdelade doser) kan också behövas för att kontrollera takykardi under de första till två veckorna av behandlingen. Det är vanligtvis möjligt att minska ATD-dosen gradvis, enligt sköldkörtelhormonnivåer., Sjukdomen är övergående och kan vara två till fyra månader tills Traberna elimineras från barnets cirkulation. Mödrar kan amma medan de tar ATDs, utan några negativa effekter på sköldkörtelstatus hos sina barn (62).