Sammanfattning
Vi presenterar ett fall av pneumatosis intestinalis (PI) i tjocktarmen i fastställandet av inflammatorisk tarmsjukdom sjukdom som behandlas med medicinska ledningen snarare än framväxande kirurgi. Medan reflexreaktionen på extraluminal luft i buken är bukprospektering, är övervägande av det kliniska sammanhanget där PI upptäcks och en förståelse för en fullständig differentialdiagnos av källorna till PI avgörande för att undvika onödig operation.
1., Inledning
Pneumatosis intestinalis (PI), även kallad pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli och intestinala emfysem, definieras som närvaro av extraluminal tarm gas som är instängda i tarmväggen. Tunntarmen (42%) är oftast involverad följt av kolon (36%), Med deltagande av båda i 22% . PI är ett alarmerande radiologiskt fynd som vanligtvis uppmanar ett framväxande kirurgiskt samråd för oro för tarmkemi och övergående tarmbrott., Det finns dock ett brett spektrum av orsaker till PI som sträcker sig från godartade till livshotande. PI kan orsakas av tarmischemi, mekaniskt trauma, inflammatorisk / autoimmun tarmsjukdom, intestinala neoplasmer, tarminfektion, obstruktiv lungsjukdom eller läkemedelsinducerad, inklusive immunosuppression, terapi . Att skilja dessa orsaker är avgörande för att styra en lämplig vårdplan. Komplikationer är närvarande i 3% av PI-patienterna och inkluderar pneumoperitoneum, tarmobstruktion, tarmvred, intussusception och blödning ., På grund av risken för dessa framväxande komplikationer bör misstänkta PI-patienter noggrant utvärderas för eventuell operation. I en prospektiv genomgång av patienter med PI förutspåddes tarmnekros som krävde operation av 5 fynd: en akut buk per historia och fysisk, metabolisk acidos (,), förhöjt laktat, förhöjt serumamylas och närvaro av portalvenös gas . För symptomatisk PI av mild till måttlig svårighetsgrad kan behandling av den underliggande sjukdomen med administrering av antibiotika, syrebehandling och elementär diet vara tillräcklig för Pi-upplösning., Här beskriver vi en äldre patient med godartad PI i inställningen av inflammatorisk tarmsjukdom.
2. Fallpresentation
en 60-årig man erkändes för en flare av Crohns sjukdom, med pankolit bekräftad genom koloskopi med biopsi. Han skrevs ut på oral prednison, men återtogs en vecka senare för ihållande buksmärtor, diarré och en låggradig feber (38,1°C). En datortomografi (CT) skanning av buken på återtagande visade förtjockning av tvärgående, fallande och sigmoid kolon. Rätt kolon var normal då., Efter att ha startat intravenösa steroider med hög dos (hydrokortison 100 mg var 8: e timme) och intravenösa antibiotika (Cefazolin och metronidazol) förbättrades patienten och hans symtom förbättrades. Två dagar senare avslöjade en upprepad CT som utfördes för ett förhöjt antal vita blodkroppar (18 000/uL) omfattande PI i höger kolon(Figur 1 (a)). Eftersom hans symptom och fysiska undersökningsresultat förbättrades behandlades patienten med tarmstöd och intravenösa antibiotika medan steroiderna var avsmalnande., Efter tre dagars noggrann observation visade en upprepad datortomografi fullständig upplösning av PI(Figur 1 b). Patientens symptom löstes med medicinsk behandling och han släpptes ut på underhåll Oralt prednison.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
i PI lokaliserar extraluminal gas övervägande till submukosala och subserösa plan i tunn-eller tjocktarmen, men kan också lokaliseras till muscularis propria ., Medan patofysiologin hos PI har diskuterats, verkar den vara relaterad till nedbrytningen av tarmarnas mukosala och immunologiska barriär, särskilt vid inställning av ökat intraluminalt tryck. I vår patient bidrog den autoimmuna inflammatoriska processen av Crohns sjukdom och immunosuppression med högdos steroidbehandling sannolikt till PI-etiologi., Även om orsakssambandet mellan högdos kortikosteroider i PI ännu inte är fastställt, föreslår postulerade mekanismer att immunosuppression av antimikrobiellt försvar leder till intramural infektion och försämring av tarmväggsbarriären . Vår patients tidigare koloskopi med biopsi kan också vara en bidragande faktor för att utveckla PI, eftersom den senaste biopsin ökar risken för gasdissektion i submucosa genom att kompromissa med kolon mukosal integritet ., Baserat på en PubMed-sökning har endast 4 fallrapporter i engelska tidskrifter av PI i samband med Crohns sjukdom presenterats under de senaste 10 åren, med stödjande terapi och nonsurgisk upplösning uppnådd i minst 3 av 4 fall .
de flesta fall av PI är asymptomatiska så att diagnosen PI kan vara en tillfällig radiografisk eller endoskopisk upptäckt. Patienter med PI kan också presentera endast med symtom på den underliggande sjukdomen. Placeringen av PI i mag-tarmkanalen kan diktera de associerade symptomen., Patienter med tunntarmen PI förekommer oftast med kräkningar (60%), utspänd buk (59%), viktminskning (55%) och obehag i buken (53%). Patienter med kolon PI oftast närvarande med symptom på diarré (56%), hematochezia (50%), magbesvär (32%), och uppblåsthet (28%) . Medan flera avbildningsmodaliteter kan detektera PI, är CT-skanning med eller utan intravenös kontrast känsligare än vanlig film, Mr eller ultraljud för att diagnostisera och karakterisera omfattningen av PI ., De radiologiska egenskaperna hos PI på CT är intramural Gas spårning parallellt med tarmslemhinnan som visas(Figur 1 (A)). En genomgång av 44 pediatriska PI-fall visade att ytterligare CT-funktioner kan skilja mellan framväxande och mild PI; dessa CT-fynd inkluderar förtjockning av tarmväggen, fri peritonealvätska, omfattningen av PI och mjukvävnadsssträngning av peri-intestinala vävnader ., Även om det inte ses i denna patient är gas i portalen och mesenteriska vener en dålig prognostisk faktor och är oftare förknippad med ischemisk tarm , särskilt hos pediatriska patienter i inställningen av akut nekrotiserande enterokolit . Tecken på tarmischemi, tarmnekros och tarmperforation som resulterar i intraperitoneal luft indikerar en framväxande inställning där kirurgi kan vara lämpligt. Andra komplikationer av PI såsom tarmobstruktion kan indikera kirurgisk ingrepp eller endoskopisk punktering och skleroterapi av cysterna ., Men som i detta fall kan PI-patienter med kardiovaskulär stabilitet och en impressiv abdominalundersökning observeras noggrant och behandlas med tarmstöd och antibiotika.
4. Slutsats
totalt sett är PI ett sällsynt radiologiskt fynd och ett som uppträder i brett spektrum av kliniska störningar. Vid fastställandet av den akuta buken med samtidig systemisk sepsis måste nekrotisk tarm misstänkas och framväxande operativ hantering eftersträvas. Men i inställningen av en nonakut buk och en stabil patient måste godartade orsaker till PI beaktas vid differentialdiagnosen., Som framgår av det presenterade fallet är det radiologiska fyndet av PI inte alltid en indikation på operation och kan behandlas med medicinsk behandling ensam under många kliniska omständigheter.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.