portalhypertension, definierad som en ökning av tryckgradienten mellan portalvensystemet och levervenerna, är en stor följd av utvecklingen av kronisk leversjukdom, eftersom det ger upphov till de flesta komplikationer som leder till döden eller notering för levertransplantation hos patienter med cirros., Prognosen för dessa patienter har förbättrats dramatiskt under de senaste tre decennierna, vilket framgår av observationen att korttidsdödligheten efter variceal blödning har minskat från 50% i 1980s1 till värden på ~10% i nuvarande serie, 2, 3 vilket leder till förslaget att en dödlighet som är större än 20% bör betraktas som överdriven nuförtiden.2, 3
denna markant förbättring av prognosen återspeglar framsteg i förvaltningen som inte skulle ha varit möjligt utan en bättre förståelse för patogenesen av portalhypertension., Som med många begrepp inom medicin förklarar framsteg i vår kunskap om de underliggande grundläggande mekanismerna varför vår syn på patogenesen av portalhypertension har utvecklats över tiden (Fig. 1).
den traditionella vyn i början av 1900-talet var att den hårda cirrotiska levern ”blockerar” portalblodflödet, vilket ledde till ”trängsel” av portalsystemet,4 som baserades på de banbrytande leverperfusionsexperimenten vid Mayo Clinic av den framtida legendariska plastikkirurgen Archibald McIndoe.5 resultaten av McIndoe studier motbevisade fin de siècle hypotesen om Guido Banti att ökad portal inflödet kom från en skadad mjälte, som skrumplever var ett sekundärt fenomen., ”Portal congestion” innebar ökat tryck med långsamt och minskat flöde. Följaktligen var terapi baserad på att skapa kirurgiska shuntar som kunde kringgå cirrotisk lever eller på lokala terapier som syftar till att mekaniskt arrestera varicealblödning med hjälp av en ballongtamponad eller på att utrota varicer med hjälp av endoskopisk injektionsskleroterapi; ascites lindrades av paracentes (Fig. 1A). Detta var situationen 1981 vid tidpunkten för publiceringen av landmark paper av Graham och Smith, 1 som rapporterade en 50% dödlighet i variceal blödning.,
detta koncept utmanades huvudsakligen genom en serie kliniska och translationella studier av Roberto Groszmann och colleagues6, 7 vilket indikerar att portalcirkulationen snarare än att vara ”överbelastad” var ”hyperdynamisk” i avancerad cirros, ett koncept som innebar att det finns ökat blodflöde och förkortad transiteringstid i portalcirkulationen orsakad av splanchnic vasodilation., Många efterföljande studier analyserade de molekylära mekanismer som är involverade i denna hyperdynamiska splanchnic cirkulation och fastställde sin roll för att bestämma ett ökat hjärtindex och minskad perifer resistens som leder till ”effektiv hypovolemi” (eller minskad central blodvolym) som i sin tur spelar en central roll för att förvärra natriumretention och orsakar njurdysfunktion hos patienter med ascites.
Fig.,2 illustrerar en viktig punkt i historien om modern portalhypertension, när begreppet hyperdynamisk portalcirkulation upp av de experimentella studierna av Groszmann6,7 inspirerade Didier Lebrec att föreslå fortsatt administrering av propranolol för långsiktig farmakologisk behandling av portalhypertension, 8 som var ännu en landmärke upptäckt av modern hepatologi där jag kunde bidra från början., Det faktum att propranolol fortfarande är grunden vid behandling av portalhypertension, mer än 35 år efter introduktionen,9, 10 illustrerar betydelsen, relevansen och förskrivningen av lebrecs bidrag. Samma resonemang tillämpas på införandet av intravenös vasoaktiva läkemedel (vasopressin, somatostatin, och dess långverkande derivat terlipressin och oktreotid)11, 12 vid behandling av akut variceal blödning (Fig. 1B)., Dessa behandlingar kombinerades sedan med mer avancerade endoskopiska terapier som endoskopisk bandligering,13 försiktig användning av blodtransfusion,14 och profylaktisk bredspektrumantibiotikabehandling som tillsammans är ansvariga för att minska dödligheten från akut variceal blödning till nuvarande värden.9
denna korta översyn skulle inte vara fullständig utan att erkänna andra tekniska framsteg som kan påverka prognosen, allt från bättre metoder för icke-invasiv utvärdering till nya terapier, som bäst exemplifieras genom införandet av transjugulära intrahepatiska portosystemiska shuntar (TIPSs) med användning av polytetrafluoretylentäckta stenter,24 som har undanröjt nästan helt användningen av kirurgiska shuntar. Den tidiga användningen av TIPSs hos högriskpatienter minskar också dödligheten från variceal blödning till mindre än 20% vid 1 år, även hos patienter med Child‐Turcotte‐Pugh klass C.,25 TIPSs har också visat sig vara det bästa behandlingsalternativet för patienter med refraktär eller svår att behandla ascites.26 andra anmärkningsvärda tekniska innovationer är användningen av dedikerade täckta esofagusstenter som ett säkrare alternativ till ballong tamponade27 och användningen av ballong‐ockluderad retrograd transvenös utplåning (BRTO) och dess varianter för behandling av gastriska varicer hos patienter som inte är kandidater för TIPS.,
slutligen har en patogenes – baserad metod för behandling av portalhypertension baserad på effektiv minskning av det ökade portaltrycket fördelen att förhindra inte bara variceal blödning och återblödning utan även andra komplikationer av portalhypertension. Detta är av stor betydelse i tidiga skeden av cirros, såsom kompenserad cirros med portalhypertension men utan varicer som kräver behandling., I detta skede, resultaten av nyligen genomförda studier har visat att fortsatt behandling med propranolol eller carvedilol signifikant minskar förekomsten av decompensation28 främst genom en markant minskning av risken för utveckling av ascites, för vilka ingen förebyggande behandling tidigare var tillgängliga och som är en mycket mer frekvent decompensating händelse än variceal blödning.,
Ser på framtiden är farligt, eller som den humoristiska aforism går (hänföras till danska Nobelpristagaren Niels Bohr men förmodligen ett gammalt danskt ordspråk), ”Det er vanskeligt på spa, framför allt i norr naar det gælder Fremtiden” (Det är svårt att göra prognoser, särskilt om framtiden.), men på detta område är himlen inte täckt av stormiga moln; tvärtom ser det ut som en klar sommarnatt med en myriad av lysande stjärnor som belyser drömmarna hos de unga utredarna som accepterar utmaningen att fortsätta att förbättra prognosen för patienter med cirros.