postprandial hypotoni: enkel behandling men svårigheter med diagnosen

under de senaste två decennierna har en växande mängd arbete på postprandial hypotoni publicerats. Postprandial hypotension har nu erkänts som en mycket vanlig kliniskt relevant sjukdom hos äldre personer (1,2).

hos friska äldre personer är måltidsinducerade blodtryckssänkningar vanliga men oftast asymtomatiska (2)., Äldre personer med högt blodtryck har en ökad frekvens av postprandial hypotension. Patienter med hjärtsvikt, synkope eller Parkinsons sjukdom; patienter på dialys; och personer med autonom dysfunktion tenderar att ha sämre postprandial hypotension (2-5). Hos dessa patienter varierar prevalensen av postprandial hypotension från 40% till mer än 80%. Postprandial hypotension var också mycket utbredd hos mycket gamla deprimerade patienter. Behandling med nortriptylin eller paroxetin påverkade inte postprandiala blodtrycksreaktioner och symtom (6)., I sjukhus-och institutionaliserade populationer är förekomsten av postprandial hypotension hos äldre personer högre än i samhället på grund av den högre frekvensen av comorbida tillstånd och sjukdomar och det ökade antalet mediciner, vilket alla kan ha effekter på blodtrycksreglering. Nästan alla äldre vårdhem invånare upplever postprandial hypotension (7). I nästan 40% av dessa invånare minskar systoliskt blodtryck mer än 20 mmHg inom 75 minuter efter att ha ätit en måltid (7,8).,

postprandial hypotension är förmodligen vanligare än ortostatisk hypotension. I denna utgåva av tidskriften ger Vloet och kollegor ytterligare bevis på att hos äldre patienter som är inlagda på sjukhus är postprandial hypotension extremt vanlig. I 85 på varandra följande svaga geriatriska patienter hade 67% postprandial hypotension och 52% diagnostiserades med ortostatisk hypotension (9). Åttioen procent av patienterna hade antingen postprandial hypotension eller ortostatisk hypotension., Det har rapporterats att ortostatisk hypotension och postprandial hypotension uppträder ofta men inte nödvändigtvis tillsammans hos geriatriska patienter som tyder på olika patofysiologiska mekanismer (2). De grundläggande mekanismer genom vilka postprandial hypotension produceras är fortfarande osäkra (2,10). Klart är omfattningen av postprandial splanchnic hyperemi en viktig faktor (11,12). De andra huvudfaktorerna verkar vara försämringar i baroreflexfunktionen, otillräckliga postprandiala ökningar i hjärtproduktionen och otillräcklig sympatisk nervsystemkompensation (2).,

vår nuvarande förståelse för postprandial hypotension begränsas av frånvaron av en standardiserad kliniskt meningsfull definition. Jansen och Lipsitz (2) definieras postprandial hypotension, analogt med ortostatisk hypotension, en nedgång med 20 mmHg eller mer i systoliskt blodtryck inom 2 timmar efter start av en måltid eller när den absoluta nivån av systoliskt blodtryck efter en måltid faller under 90 mmHg, och preprandial systoliskt blodtryck är över 100 mmHg. Postprandial hypotension uppträder både i sittande och liggande läge och finns vid alla måltider., Även om det inte finns i alla studier verkar det som om postprandial hypotension är vanligare och djupare på morgonen. I detta nummer av tidskriften visar Vloet och kollegor (13) att postprandial hypotension var vanligast på morgonen och minst utbredd på kvällen. Dessutom inducerade testmåltider vid middagstid signifikant kortare postprandiala hypotensiva perioder, och dessa patienter hade nästan inga symptom jämfört med dem vid frukost – eller lunchtid., Puisieux och kollegor (14) visade också att äldre personer som antogs till en geriatrisk kort vistelseavdelning för utvärdering av fall och synkope hade en högre prevalens av postprandial hypotension vid frukosttid än vid andra tillfällen. Eftersom det är troligt att postprandial hypotension inträffar efter frukost, bör utvärdering av måltidsrelaterade blodtrycksminskningar utföras på morgonen.

tidpunkten för nedgången i postprandialt systoliskt blodtryck är variabel för varje person., Tidsperioden för mätning av blodtryck för att upptäcka postprandial hypotension bör vara minst 90 minuter. Uppenbara postprandiala blodtryckssänkningar kan hittas nästan omedelbart efter en måltid med en nadir i blodtryck så tidigt som 15 minuter efter måltiden hos cirka 15% av patienterna. Postprandialt blodtryck når vanligtvis en nadir inom 30-60 minuter hos 70% av patienterna. Hos de återstående 15% av patienterna är emellertid minskningen av systoliskt blodtryck uppenbart så sent som 75 minuter efter måltiden (2)., Inklusive viloperioden på minst 10 minuter för preprandiala blodtrycksmätningar tar den totala tiden för ett måltidstest minst 2 timmar, vilket gör dessa test ganska tidskrävande. Detta kan vara en anledning till att måltidstester för utvärdering av postprandial hypotension inte alltid ingår i den geriatriska bedömningen. Postprandial hypotension kan lätt detekteras genom manuella eller automatiska blodtrycksmätningar. Ambulatorisk blodtrycksövervakning är en värdefull och användbar metod för att undersöka måltidsrelaterade blodtrycksförändringar hos äldre patienter (9,14)., Endast ett fåtal studier har använt ambulatorisk blodtrycksövervakning. Det finns ingen standarddefinition för postprandial hypotension med hjälp av dessa enheter. Grodzicki och co-investigators definierade postprandial hypotoni som en minskning av det genomsnittliga systoliska blodtrycket på 20 mmHg eller mer under 2 timmar efter en måltid (15). Intervallen mellan blodtrycksinspelningar var inte större än 30 minuter. Det genomsnittliga systoliska blodtrycket under 2-timmarsperioden kan underskatta den verkliga nedgången i blodtrycket., Jag rekommenderar att du mäter blodtryck och hjärtfrekvens i intervall om 10 minuter till 2 timmar efter måltidens början.

postprandial hypotension har associerats med fall, synkope, yrsel, instabilitet, koronara händelser, stroke och total mortalitet vid långtidsuppföljning (2 8, 12, 16-19). Förekomsten av symtom beror på en minskning av blodtillförseln till ett specifikt organ. Ischemisk bröstsmärta kan till exempel orsakas av postprandial hypotoni eller kan bero på en ökad hjärtminutvolym som kompenserar för hypotoni., Förutom symptomatisk postprandial hypotoni har asymtomatisk cerebrovaskulär skada relaterats till postprandial hypotoni (8). I de flesta äldre är fall och synkope multifaktoriella, och deras upplösning kräver en noggrann utvärdering. Som en konsekvens representerar postprandial hypotension ett viktigt medicinskt och ekonomiskt problem. Postprandial hypotension är vanligare och mer uttalad hos äldre patienter som har upplevt en nedgång (18), och det står för 6% -8% av synkope episoder (9,19)., I en grupp patienter med oförklarlig synkope genom konventionella sjukhusutvärderingar hade hälften postprandial hypotoni (12). Överraskande, nyligen publicerade riktlinjer för synkope inte ta itu med blodtryckssänkande effekter av måltider hos äldre personer (20). Postprandial hypotension nämns som en möjlig orsak eller omständighet i synkope, som en del av ortostatisk hypotension, i den europeiska riktlinjen., Även om flera författare indikerade föreningen av postprandial hypotension, fall och synkope, ges inga råd om blodtrycksmätning runt måltider för att diagnostisera postprandial hypotension eller om behandling för att förhindra postprandial hypotension i dessa riktlinjer.

en hög andel äldre patienter som upplevde postprandial hypotension hittades också i en grupp som togs in på ett sjukhus för utvärdering av fall och synkope (14)., Postprandial minskning av cerebral kortikal syresättning, som bestäms av nära infraröd spektroskopi, var anmärkningsvärt större i synkope patienter; dessa förändringar i syresättning förklarar varför dessa patienter är mer sårbara för ischemiska cerebrala symtom (21). I studien av Vloet och kollegor (9) var två tredjedelar av patienterna med postprandial hypotension symptomatisk. Postprandial hypotoni symptom inkluderade sömnighet, illamående, huvudvärk och bröstsmärta. Fem patienter utvecklade postprandial synkope., Anmärkningsvärt rapporterades inte yrsel hos patienter med postprandial hypotension, medan detta är det viktigaste symptomet vid ortostatisk hypotension. Dessa utredare rapporterade att det fanns liten överlappning i symtomen mellan postprandial hypotension jämfört med ortostatisk hypotension. Tidsperioden för hypotension kan spela en roll i typen av symtom. Ortostatisk hypotension är mer ett kortlivat fenomen, medan postprandial hypotension i allmänhet varar längre., En annan faktor kan vara att de cerebrala symtomen beror på i vilken utsträckning cerebral perfusion äventyras, oavsett om den orsakas av ortostatisk eller postprandial hypotension.

även om äldre personer kan ha dramatiska postprandiala droppar i blodtrycket, har majoriteten av dem inga symptom alls vid testets gång. Så, vilka äldre patienter med postprandial hypotoni är i riskzonen för fall och synkope? Det skulle vara till hjälp i daglig praxis när vi kan rikta våra patienter i riskzonen för symptomatisk postprandial hypotension., I studien av Le Couteur och medarbetare (17) var postprandial hypotoni inte associerad med risk för fall. Endast hos de personer som hade ett postprandialt systoliskt blodtryck under 115 mmHg ökade risken för att falla avsevärt. Dessa utredare föreslog att den absoluta nivån av postprandialt blodtryck är mer relevant för risken för symtom än storleken på den postprandiala nedgången i blodtrycket. I 10% av vårdhem invånare hittades en minskning av postprandialt systoliskt blodtryck till mindre än 100 mmHg (7)., Två procent av dessa invånare blev symptomatiska vid deras blodtryck nadirs; en bosatt utvecklade ischemisk bröstsmärta och den andra residenten visade högersidig svaghet och global afasi. Enligt vår egen erfarenhet kunde vi inte bekräfta förhållandet mellan symtom och blodtrycksfall under 115 mmHg. Däremot kan vissa äldre patienter tolerera extremt låga nivåer av postprandialt systoliskt blodtryck, särskilt när de kroniskt utsätts för lågt blodtryck., I de senaste studierna av Vloet och kollegor (9,13) var den absoluta nivån av postprandialt systoliskt blodtryck inte indikativ för förekomst av symtom under testmåltiden. Dessa patienter i studierna av Vloet och kollegor följdes emellertid inte under en längre tidsperiod. Äldre patienter med högt blodtryck är mer mottagliga för cerebral underperfusion på grund av minskningen av blodflödet i samband med både ålder och högt blodtryck (2)., Hos dessa hypertensiva patienter kan en förskjutning i tröskeln för cerebral autoregulering förklara cerebrala postprandiala symtom vid högre blodtrycksnivåer. Vi antar att både stora fall i postprandialt blodtryck och låga absoluta nivåer av systoliskt blodtryck sätter svaga äldre patienter med comorbiditet med hög risk för symptomatisk postprandial hypotension. Den frekventa bristen på symtom i samband med en minskning av blodtrycket på 20 mmHg eller mer efter måltid intag gör värdet av denna definition osäker., Symptomatisk postprandial hypotension kan också uppstå utan minskning av systoliskt blodtryck på minst 20 mmHg. Om en given måltidsrelaterad minskning av systoliskt blodtryck överstiger tröskeln för cerebral autoregulering kan patienter bli symptomatiska. Därför behövs fler studier för att identifiera de faktorer som resulterar i symptomatisk postprandial hypotension.

bortsett från storleken på postprandial hypotension, från ett kliniskt perspektiv kvarstår frågan varför de flesta patienter inte har symtom efter varje måltid., Förutsatt att en äldre person med postprandial hypotoni har minst två måltider om dagen, är det absolut inte varje måltid åtföljd av symtom, såsom fall eller synkope. Tydligen måste flera faktorer interagera tillsammans för att äventyra cerebral perfusion i en sådan utsträckning att symtom kommer att uppstå. Flera studier visade inte på någon additiv effekt av ortostatisk hypotension. Den välkända variationen av ortostatisk hypotension kan dock spela en roll vid vissa tillfällen (18)., Uppmärksamhet bör ägnas åt ett eventuellt samband med uttorkning, anemi, carotid sinus syndrom och kardiovaskulära läkemedel med hypotensiva effekter. Sammantaget behöver vi mer insikt i postprandial hypotension och dess effekter på cerebralt blodflöde och syrebildning. Nya metoder, såsom nära infraröd spektroskopi, möjliggör enkel att använda icke-invasiv sängövervakning för fortsatt bedömning av förändringar i cerebral syrebildning och blodvolym (21-23).

behandling av postprandial hypotoni innefattar en kombination av farmakologiska och icke-farmakologiska ingrepp., Adekvat behandling av högt blodtryck och begränsning av användningen av diuretika och nitrater kan förbättra postprandial hypotension och förbättra symtomen. En av de viktigaste föreslagna åtgärderna vid behandling av postprandial hypotension är begränsning av storleken på en måltid. Det finns bevis för att sänkning av kolhydratmängden i måltider minskar storleken och varaktigheten av postprandial hypotension (11,24)., Dessutom upplevde äldre patienter med postprandial hypotension färre och mindre allvarliga symptom efter en liten måltid jämfört med testmåltider med normala eller höga mängder kolhydrater (24). Att minska storleken och öka frekvensen av måltider är således ett enkelt, kostnadseffektivt och framgångsrikt ingripande vid hanteringen av postprandial hypotension hos äldre patienter.

en annan kliniskt viktig åtgärd för behandling av postprandial hypotension går motion efter en måltid (2,25)., Svaga äldre patienter med postprandial hypotension ökade sitt postprandiala blodtryck och hjärtfrekvens medan de gick. Denna effekt upprätthålls inte när de slutar gå, så patienter med symptomatisk postprandial hypotension ska gå och fortsätta att gå vidare eller sitta ner.

postprandial hypotoni är ett vanligt tillstånd hos den äldre befolkningen och bör övervägas hos alla äldre patienter med fall, synkope, yrsel eller hjärt-eller cerebrala ischemiska symtom. Utvärdering av postprandial hypotoni bör inkluderas i arbetet., Screening är också viktigt hos asymtomatiska äldre patienter som löper risk för postprandial hypotension. Ytterligare forskning behövs för att identifiera patofysiologin, särskilt de faktorer som resulterar i cerebral hypoperfusion. Ytterligare epidemiologiska studier behövs för att identifiera relevansen av postprandial hypotension i förhållande till förekomsten av symtom. Slutligen, som påpekats av Fisher och kollegor (26), behöver vi riktlinjer för att definiera symptomatisk postprandial hypotension och för hur och när man ska mäta blodtrycket efter måltiden.