PulmCrit-definiera ARDS & rekryterbarhet, med konsekvenser för COVID behandling

under de senaste veckorna har det förekommit betydande debatt om huruvida tidig covid andningssvikt är ARDS. Detta är en språklig röra, men det har verkliga konsekvenser för behandlingen. Så det är värt att försöka sortera ut det…

definition(s) av ARDS

När kliniker använder termen ”ARDS” hänvisar de till en mängd olika saker., För tydlighetens skull kan det vara möjligt att tolka sju olika enheter. Låt oss gå igenom dem…

(1) Berlin definition av ARDS

detta är den tekniskt korrekta definitionen av ARDS, enligt följande:1

i verkligheten är berlindefinitionen fruktansvärt bred och kliniskt värdelös.,2 nästan alla intuberade patienter med akut bilateral parenkymal lungsjukdom kommer att uppfylla denna definition. Tänk dig till exempel att du bara intuberade en patient med alkoholförgiftning som hade aspirerat lite. Patienten har milda bilaterala infiltrat med en syremättnad på 90% på 25% FiO2. Eftersom en syremättnad på 90% korrelerar ungefär med en pO2 på ~ 60 mm, kommer denna patient att ha ETT p / F-förhållande (PaO2 / FiO2 – förhållande) på ~240-så de tekniskt kommer att ha ARDS. Men jag tror inte att de flesta erfarna kliniker skulle tro att en patient på 25% syre har ” ARDS.,”

ytterligare bevis på att Berlindefinitionen av ARDS är kliniskt meningslös är att den aldrig har använts som ett primärt inklusionskriterier för någon klinisk prövning. Kliniska trialister har varit mycket mer tankeväckande och selektiva om vem som ska ingå i sina försök. Om en rättegång utformades utifrån Berlindefinitionen skulle den vara hopplöst heterogen och dömd till misslyckande.

så, intuberade patienter med COVID kommer att uppfylla Berlindefinitionen av ARDS. Helt. Entydigt. Men det har inga meningsfulla konsekvenser för hur de ska behandlas.,

(3) lungskada

patienter med p/F-förhållande>150 har lungskada, men detta är i allmänhet inte en indikation på mer aggressiva ARDS-behandlingar (t.ex. proning). Historiskt definierades akut lungskada baserat på ett p / F-förhållande på 200-300. Nyare studier tyder dock på att en cutoff på 150 kan vara mer angripbar. Oavsett den exakta avskärningen är patienter med högre P/F-förhållanden inte allvarligt hypoxemiska och kräver inte mer aggressiv ARDS-specifik hantering., Sådana patienter bör få lungskyddande ventilation och behandling av deras underliggande sjukdom (men det här är bra hantering för alla patienter).

(2) möjliga ARDS

möjliga ARDS avser patienter som nyligen intuberats och nu har ett p / F-förhållande under 150. Några av dessa patienter kommer att förbättras inom 12-24 timmar med aggressiv optimering. Behandling av dessa patienter bör fokusera på hantering och uteslutning av förvirrande egenskaper (t.ex. pleurautgjutningar, volymöverbelastning, atelektas)., Först efter att ha tagit dessa objekt från bordet, kommer det att bli klart vad som händer.

(4) PseudoARDS (Alias snabbt förbättrad ARDS)

det här är patienter som snabbt förbättras inom 12-24 timmar efter intubation. De vanligaste orsakerna till pseudoARDS är derecruitment eller hjärtsvikt, vilket kan lösa endast med Institutionen för positiv tryckventilation (speciellt om högre PEEP eller APRV används). Till exempel Villar et al., fann att bland 170 patienter som ursprungligen träffade definitionen av måttliga ARDS (P/f < 200), endast 58% fortfarande uppfyllt denna definition efter en dag av ventilation på >10 cm PEEP:3

identifiering av PSEUDOARDS är viktigt, eftersom dessa patienter sannolikt inte kommer att dra nytta av interventioner som proning eller förlamning. Den kliniska kursen av pseudoARDS är ofta relativt godartad.,4

(5) proseva definition av ARDS

patienter vars p/F-förhållande kvarstår<150 trots 12-24 timmars ventilatoptimering har mer signifikant sjukdom. Detta var de kliniska inträdeskriterierna för proseva-studien på proning.5 som sådan kan proseva-definitionen av ARDS vara den mest evidensbaserade definition som ska användas vid val av kandidater för proning.,

(6) DAD-ARDS (diffus alveolär skada ARDS)

dessa patienter har histologi som visar diffus alveolär skada (DAD) med hyalinmembran. Detta är den traditionella patologiska definitionen av ARDS som förekommer i stor utsträckning i läroböcker. Dessa patienter har minskad överensstämmelse och är ofta svåra att avvänja från ventilation.

(7) Icke-pappa ARDS

ARDS är ett syndrom, inte en specifik diagnos. Som sådan är vi kvar här med en papperskorg full av alla typer av icke-vaskulär lungsjukdom med alla typer av histologiska och radiografiska mönster (t. ex., konsoliderande lunginflammation, vaskulit, olika interstitiella lungsjukdomar).

definition av rekrytering

rekrytering är oftast konceptet att positivt tryck kan användas för att öppna upp områden av lungan som har kollapsat. Detta är ett extremt viktigt koncept, men tyvärr definieras det på olika sätt.

olika tidsramar kan användas:

Omedelbar rekrytering: öka PEEP eller utföra en rekryteringsmanöver (dvs., övergående användning av mycket högt lungtryck) orsakar en omedelbar förbättring av lungluftningen inom några minuter.
gradvis rekrytering: manipulering av PEEP-eller luftvägstryck medför en förbättring under flera timmar.

olika endpoints kan användas:

förbättring av lungmekanik (t.ex. beräknad överensstämmelse baserad på platåtryck, Peep och tidvattenvolym). Detta kan endast utföras i en passiv patient (t.ex. djupt sederad eller förlamad) – som kan begränsa dess tillämplighet för många patienter.
förbättring av syresättningen (t.ex. p / F-förhållande).,

min åsikt är att varje bestämning av rekrytering baserad på kortsiktiga förbättringar är bristfällig (i överensstämmelse med det upprepade kliniska misslyckandet med kortsiktiga rekryteringsmanövrer).6 patienter med svår atelektas (t.ex. lobar kollaps) kommer inte att förbättras om några minuter. Flera timmar krävs i allmänhet för att gradvis blåsa upp lungan. På samma sätt kommer utövare som upplever APRV att observera att förbättringar i syrebildning ofta uppstår under en tidsram av timmar (Inte minuter).,

den mest evidensbaserade och angripbara definitionen av rekrytering kan (återigen) döljas i proseva-rättegången. Patienterna valdes endast för denna studie om de förblev hypoxemiska trots 12-24 timmars Optimering vid mekanisk ventilation. Detta kan vara den mest praktiskt användbara definitionen av rekrytering: förmågan hos positiv tryckventilation att orsaka förbättringar i syrebildning under flera timmar.

Gattinoni et al. har rapporterat att tidig COVID inte rekryteras.,7 Detta är baserat på följande bevis, vilket kan vara felaktigt:

(1) kortvariga mätningar av lungrekrytering i en studie fann låg rekryterbarhet. Dessa utredare utvärderade lungens förmåga att rekrytera över ett enda andetag-knappast tillräckligt med tid för att verkligen se hur patienten skulle svara på högre genomsnittliga luftvägstryck.8 Detta kan vara tekniskt korrekt, men det förbiser möjligheten att gradvis rekrytering kan ske över längre tidsramar.
(2) i ett efterföljande papper, Gattinoni et al., skrev ” mängden icke-luftad vävnad är mycket låg, följaktligen är rekryteringen låg.”9 Detta verkar vara baserat på att definiera rekryterbarhet när det gäller volymen av luftad lungvävnad, snarare än lungfunktion. Men om områden av icke-luftad vävnad fungerar som fysiologiska höger till vänster shuntar, kan öppnandet av dessa små lungområden ha en väsentlig effekt på syrebildning. Således, rekryterbarhet bör inte bedömas från en enda, statisk datortomografi.,10

med hjälp av en proseva definition av rekryterbarhet (gradvis förbättring av syresättningen med ökat luftvägstryck), tror jag att tidig COVID faktiskt rekryteras:

kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) via hjälmgränssnittet har allmänt ansetts vara framgångsrikt för COVID. Hur CPAP fungerar är till stor del via lungrekrytering. Om tidig COVID verkligen inte var rekryterbar, skulle CPAP misslyckas kliniskt.,
Min (om än begränsade) erfarenhet med intubated COVID patienter är att när de placeras på tidigt APRV, de rekryterar mycket lätt med droppar i FiO2 inom 6-12 timmar. Anekdotiskt har jag hört från andra om bra svar på APRV. Om tidig COVID inte rekryterades, skulle APRV inte fungera mycket bra (eftersom APRV är i grunden en långvarig rekryteringsmanöver).

så, var passar COVID in i detta?,

det var omedelbart uppenbart för alla att hantera dessa patienter att tidig COVID inte orsakar lärobok pappa-ARDS (eftersom dessa patienter har en ganska bevarad överensstämmelse). Detta har orsakat förvirring, eftersom det ofta finns en tendens att förvirra alla ARDS med pappa-ARDS.

tidig COVID verkar vara pseudo-ARDS:

tidig tillämpning av höga nivåer av medelluftvägstryck lyckas ofta med att öka p / F-förhållandet till över 150.,
lung överensstämmelse är normalt (argumentera mot, till exempel, Pappa-ARDS).
Det verkar finnas en väsentlig del av atelektas. Detta kan orsaka snabb försämring (på grund av progressiv atelektas), men kan också möjliggöra snabb återhämtning (när positivt tryck används för att rekrytera kollapsade alveoler). Atelektas är ofta en del av pseudoARDS fysiologi.

över tiden på en ventilator kan ventilatorinducerad lungskada leda till diffus alveolär skada (DAD)., Således, några dagar eller veckor i sin sjukdomskurs, kan patienter övergå till en fenotyp av pappa-ARDS (med dålig överensstämmelse och mer ”typiska” fynd av ARDS).

praktiska konsekvenser för att ventilera COVID-patienten

OK, tillräckligt brottning med definitioner, vad innebär detta egentligen för klinisk hantering av dessa patienter?

COVID-patienter kan behandlas med en standard proseva-baserad metod (som alla patienter med möjliga ARDS)

Initial patienthantering kan fortsätta på samma sätt som hos alla patienter med möjliga ARDS, som visas nedan., Min preferens är ofta att använda tidig APRV för att definitivt bestämma mängden rekryterbar lungvävnad. Men låg tidvattenvolym ventilation med en generös mängd PEEP kommer att uppnå samma sak (även standard ardsnet Peep tabellen kan ge tillräckligt PEEP för de flesta COVID patienter).

det verkar som om de flesta tidiga COVID-patienter kommer att svara på initial optimering med en ökning av p/F-förhållandet >150., Sådana patienter kan upprätthållas vid ventilation med en tillräcklig mängd medelluftvägstryck för att upprätthålla rekryteringen. När sjukdomen har börjat lösa (t. ex. med fallande inflammatoriska markörer, efter ett par dagar har gått), kan mer aggressiv ventilatoravvänjning uppstå.

låg PEEP& höga FiO2-strategier bör förmodligen undvikas

konceptet att hålla PEEP-värden så låga som möjligt har blivit populärt, medan man använder hög FiO2 för att upprätthålla tillräcklig syrebildning. Det finns dock lite bevis eller teoretiskt stöd för detta koncept., Gattinoni baserade denna rekommendation på konceptet att covid lung inte är rekryterbar,men det verkar vara felaktigt. Den tidiga covid lungan kan rekryteras, om man är tålmodig och villig att vänta på 6-12 timmar.

användningen av mycket låga PEEP-nivåer stöds inte generellt av ARDS-litteraturen. Det finns livlig debatt mellan standard PEEP vs. hög PEEP. Likaså finns det debatt mellan konventionell ventilation kontra APRV (med en RCT gynnar APRV).,11 alla dessa tillvägagångssätt verkar vara rimliga, utan definitiva bevis på överlägsenhet av någon enskild teknik. Däremot finns det lite bevisstöd för en minimal-PEEP/maximal-FiO2-strategi.

minimering av PEEP och användning av hög FiO2 kan vara farligt:

användning av låg PEEP skulle lämna många delar av lungan delvis atelektatisk. Detta kan leda till atelectotrauma som alveolerna upprepade gånger pop öppen och stängd under varje andningscykel.
hög FiO2 kan leda till syretoxicitet., Den exakta avstängningen när detta inträffar är oklart, men överdriven FiO2 under längre tidsperioder kan orsaka skada.

som termen ”sepsis” använder olika kliniker termen ”ARDS” för att referera till olika saker. Detta är en källa till pågående förvirring och bestörtning.
Berlindefinitionen av ARDS är hopplöst bred och kliniskt nästan värdelös. Huruvida en patient uppfyller denna definition har inga direkta konsekvenser för deras kliniska hantering.,
Baserat till stor del på det tillvägagångssätt som PROSEVA-försöket har använt beskrivs sju undergrupper av ARDS (figur nedan). De flesta patienter med tidig COVID verkar falla i kategorin PseudoARDS. Med tiden kan ventilatorinducerad lungskada orsaka en övergång till pappa-ARDS fenotyp.
kliniker definierar rekryterbarhet på olika sätt. Gattinoni et al. har populariserat konceptet att early COVID inte är rekryterbar, men det gäller kortfristig rekrytering. Vid exponering för höga genomsnittliga luftvägstryck under en period av timmar verkar patienter med COVID vara rekryterbara.,
för Närvarande, kan det vara säkrast att ventilera patienter med COVID med traditionella strategier som används med ARDS (t ex låg tidalvolym ventilation med standard eller hög PIP, eller APRV, som alla har visat framgång i Rct). Användningen av ovanligt låg PEEP har inte validerats och kan öka riskerna med atelektotrauma.

relaterade

ARDS vs., pseudoARDS – misslyckande av Berlindefinitionen (PulmCrit, 2018)

författare
Senaste inlägg

Social Me

Josh är skaparen av PulmCrit.org. han är docent i pulmonell och kritisk vårdmedicin vid University of Vermont.,