re-do Parathyroid Surgery (Svenska)

vad är re-do parathyroid kirurgi?

re-do parathyroid surgery, även känd som remedial eller reoperativ parathyroid surgery, är en av de mest utmanande aspekterna av att hantera parathyroid sjukdom., Det definieras som en efterföljande operation för att behandla parathyroid sjukdom, oftast primär hyperparathyroidism, vanligtvis efter den första operationen har misslyckats med att uppnå botemedel eller sjukdomen kommer tillbaka efter en tidsperiod.

vanliga platser för missade parathyroid adenom.

Vi ser också ofta patienter som har haft två misslyckade tidigare operationer, och det högsta antalet tidigare misslyckade operationer som vi har sett hos en patient har varit sju.,

de flesta patienter med tidigare misslyckad parathyroidkirurgi kan botas med en re-do parathyroid operation. Vi måste dock kvalificera detta uttalande genom att tillägga att riskerna med re-do parathyroid kirurgi är högre än för initial kirurgi, och att re-do parathyroid kirurgi bör endast utföras i expertcentra (det finns bara en handfull kvalificerade centra i nationen). Faktum är att de flesta kirurger som övar utanför experten parathyroid surgery centers är (klokt) ovilliga att utföra re-do parathyroid surgery med tanke på dess betydande utmaningar.,

hur ofta krävs parathyroidkirurgi?

tyvärr ganska ofta. Beroende till stor del på kirurgens erfarenhet, initial parathyroid kirurgi misslyckas i 1-30% av patienterna (se parathyroid kirurgi framgång). Som ett resultat utvärderar vi flera patienter i behov av re-do parathyroidkirurgi varje vecka och ägnar en hel dag per vecka till att fungera på patienter som behöver re-do halsoperationer av olika slag. Detta arbete är mödosamt och fylligt med risk., För att ange det uppenbara är det mycket bättre för patienter att undvika behovet av att göra parathyroidkirurgi helt och hållet genom att få saker gjorda ordentligt första gången. Vi kommer tillbaka till detta viktiga tema senare.

genom vår forskning har vi lärt oss att endast en liten fraktion (ca 10%) av patienter med misslyckad initial parathyroidkirurgi någonsin genomgår re-do-operation. Av skäl som vi inte helt förstår, de flesta patienter som inte botas under inledande operation är kvar att drabbas av de negativa hälsoeffekterna av primär hyperparatyreoidism för resten av sitt liv., Hälsoproblem i samband med primär hyperparatyreoidism inkluderar njursten, osteoporos, buksmärta, muskuloskeletal smärta och trötthet (se Fördelar med Parathyroidkirurgi). När UCLA endokrin kirurgi grundades 2006, upptäckte vi snart att många lokala endokrinologi praxis belastades med bokstavligen dussintals patienter som hade misslyckats parathyroid kirurgi. Detta motiverade oss att utveckla specifik expertis och dedikerade resurser för denna utmanande patientgrupp., Med tiden har UCLA blivit en destination medical center för patienter som kräver re-do nackkirurgi; våra patienter kommer från hela södra Kalifornien storstadsområde, över hela nationen, och från utlandet (se distans kirurgi program).

varför misslyckas initial parathyroidkirurgi ibland?

orsaker till ihållande hyperparatyreoidism (misslyckad initial operation).
orsakerna bakom misslyckade parathyroid kirurgi är komplexa, men den främsta orsaken är kirurg oerfarenhet., Vår forskning har visat att för att uppnå goda resultat bör en kirurg utföra minst en parathyroid-operation per månad. För att uppnå överlägsna resultat ska en kirurg utföra minst en parathyroidoperation per vecka (se parathyroid surgery success). På UCLA utför vi vanligtvis 8 parathyroid-operationer per dag. Den vanligaste förklaringen till misslyckad initial parathyroidkirurgi saknas adenom, dvs kirurgen kunde inte lokalisera den enda onormala parathyroidkörteln som var ansvarig för patientens höga blodkalciumnivå., Mindre vanligt kan misslyckad operation uppstå när kirurgen bara tar bort en körtel hos en patient som har flera onormala bisköldkörtlar (missad dubbel adenom eller missad hyperplasi).

Varför kommer primär hyperparatyreoidism ibland tillbaka efter att initial kirurgi verkar framgångsrik?

orsaker till återkommande hyperparatyreoidism.
återkommande hyperparatyreoidism definieras av återkomsten av höga kalciumnivåer i blodet mer än 6 månader efter framgångsrik inledande operation för primär hyperparatyreoidism., Potentiella orsaker till återkommande hyperparatyreoidism är:

1. vilande (sovande) andra parathyroid adenom, även känd som underordnad adenom. Dessa patienter har två onormala bisköldkörtlar närvarande vid tidpunkten för deras första operation. Men en av dem, det dominerande adenomen, är mer aktiv än den andra. Det dominerande adenomen frigör mer parathyroidhormon (PTH) och skjuter blodkalciumet till en hög nivå, vilket gör att det underordnade adenomen förblir tyst., När den dominerande adenom avlägsnas under den inledande operationen, den underordnade adenom sedan” vaknar ” och börjar överproducera PTH, vilket leder till återkommande hyperparatyreoidism. Lösningen på detta problem är att ta bort det andra adenomen.
2. utebliven parathyroidhyperplasi. Detta är när en enda adenom avlägsnas hos en patient som faktiskt har 4 onormala parathyroidkörtlar. Den bästa operationen för patienter med parathyroidhyperplasi är en subtotal parathyroidektomi (avlägsnande av tre och en halv körtlar)., Lösningen på problemet med missad parathyroid hyperplasi är komplex: reoperationen måste uppnå avlägsnande av 2 och en halv parathyroidkörtlar. Hela medicinsk litteratur innehåller endast ett litet antal dokumenterade fall där detta har uppnåtts. Läs om hur UCLA endokrin kirurgi har tagit itu med problemet med missade parathyroid hyperplasi >
3. ofullständigt avlägsnande av en enda parathyroid adenom. I dessa fall har den första kirurgen klippt över den onormala parathyroidkörteln., Den återstående delen växer sedan tills patientens PTH-och kalciumnivåer stiger igen, vilket resulterar i återkommande hyperparathyroidism. Lösningen är att gå tillbaka och ta bort den onormala parathyroidvävnaden, rent och helt.
4. Paratyromatos. Paratyromatos uppstår när den första kirurgen bryter upp kapseln i ett parathyroid adenom, vilket orsakar onormala parathyroidceller att spilla ut och fröna de närliggande mjuka vävnaderna i nacken. Detta är ett av de värsta problemen vi stöter på under reoperativ parathyroidkirurgi., Ofta är parathyroidvävnaden sådd över ett brett område av nacken, vilket gör parathyromatos potentiellt obotlig. Under reoperation är det ofta nödvändigt att avlägsna närliggande muskler, fett, bindväv och sköldkörtelvävnad för att uppnå en bred excision. Även detta kan inte medföra en hållbar botemedel, eftersom några små frön kvar kan så småningom växa tillbaka.
5. Paratyreoideakarcinom. Parathyroidcancer är extremt sällsynt och påverkar mindre än 1 av 1000 patienter med primär hyperparatyreoidism. Detta är naturligtvis ett mycket allvarligt problem som kan vara livshotande., Ibland är det svårt att skilja mellan bisköldkörtelcancer och paratyromatos – denna fråga bör noggrant analyseras av en expertpatolog och endokrin kirurg i de fall där den exakta diagnosen är osäker.

När ska parathyroidkirurgi övervägas igen?

den bästa kandidaten för re-do parathyroid kirurgi är en patient som (A) har svår eller symptomatisk primär hyperparathyroidism, och (B) har ett tydligt mål på imaging. Detta kommer till nyckelfrågan när man planerar en operation: vad är balansen mellan risk och nytta?, Patienter med svår hyperparathyroidism (blodkalciumnivå >11,5 mg/dL) och de med symtom som njursten, förlust av njurfunktion och osteoporos har en stark motivation att fortsätta ytterligare operation. Med andra ord har de mycket att vinna på att bli botad. Vi kommer ofta att operera om patienter med mindre allvarlig sjukdom, men detta kräver noggrann diskussion mellan patienten, kirurgen och ofta patientens endokrinolog.

när man överväger re-do parathyroid kirurgi, är ett tydligt mål (eller mål) på imaging viktigt.

varför?, Under första (första gången) parathyroidkirurgi kan kirurgen röra sig fritt inom nacken-friska, tidigare orörda vävnader läggs ner i plan som skiljer sig lätt under operationen och visar tydligt den underliggande anatomin. Under reoperation är ärrvävnad från initial kirurgi närvarande (i varierande grad) och gör dissektion svår. Kirurgen är mycket mindre fri att röra sig runt halsen; därför är den bästa operationen en förkortad som fokuserar på ett enda känt mål eller, i det ovanliga fallet med missad hyperplasi, flera mål.,

Axial 4D-CT-bild som visar parathyroid adenom i övre bröstet, bakom bröstbenet (bröstbenet).

vilka är riskerna med re-do parathyroid kirurgi och hur ofta är det framgångsrikt?

re-do parathyroid kirurgi är riskabelt. Låt ingen säga nåt annat. Riskerna är två till fem gånger större än för första operationen. Dessa risker inkluderar permanent heshet och misslyckad operation. I erfarna händer bör risken för permanent heshet (återkommande larynx nervskada) under initial parathyroidkirurgi vara mindre än 1 av 200., Vid återupptagning av parathyroidkirurgi är risken 1-3%. Den andra operationen kanske inte lyckas. Framgången för initial parathyroidkirurgi av en expertkirurg är cirka 98%. Framgången för re-do parathyroid kirurgi av en expert kirurg är 80-95%.

hur påverkar imaging results (scans) behörigheten för re-do parathyroid surgery? Betydelsen av parathyroid 4-D CT.
i betydande grad drivs re-do parathyroidkirurgi av närvaron av ett tydligt anatomiskt mål., Sedan 2012 har UCLA endokrin kirurgi använt parathyroid 4-D CT i planeringen av alla reoperationer för primär hyperparathyroidism. . 4D-CT ger högsta möjliga anatomiska detaljer och ger den högsta sannolikheten för att uppnå en säker och framgångsrik andra operation.

Coronal 4D-CT bild av en parathyroid adenom i den vänstra karotidhöljet. Ca, halspulsådern.,

för oss har 4D-CT-tekniken varit en ”spelväxlare” som möjliggör>95% av patienterna med misslyckade inledande operationer för att bli berättigade till reoperation, vilket i hög grad bidrar till vår förmåga att rådgöra patienter om kirurgisk strategi och tillåter oss att slutföra reoperationer på mycket kortare tid. Många patienter är förståeligt besvikna och försiktiga efter att deras första parathyroid-operation har misslyckats., 4D-CT tillåter oss att sitta ner med patienten och gå igenom en serie högupplösta bilder så att patienten och deras familj kan få en tydlig förståelse för den kirurgiska Planen.

vad går in i planeringen re-do parathyroid kirurgi?

re-do parathyroid kirurgi måste noggrant planeras. Man bör aldrig rusa in i denna typ av operation, med tanke på dess risker. Vi möter ofta patienter som rusade in i en andra operation någon annanstans (ibland bara en dag eller två efter första operationen), och dessa reoperationer misslyckas nästan universellt., Planering för återupptagning av parathyroidkirurgi innebär en kombination av detektivarbete (analysera vad som gjordes tidigare) och bedöma patientens nuvarande tillstånd genom laboratorietestning (blod och ibland urin) och bildbehandling. Vi begär rutinmässigt alla tidigare operationsrapporter, labbrapporter, patologirapporter och avbildningsrapporter. Vi kommer också att begära att alla vävnadsprover (patologi diabilder) skickas till UCLA för re-analys. Målet här är att ifrågasätta all information som är associerad med den första (misslyckade) operationen., Något gick helt klart fel under den första operationen, och det här är vår chans att ta reda på vad det var. Detta steg i processen tar tid, ofta flera veckor medan vi arbetar bakom kulisserna för att granska alla poster och mikroskopiskt analysera alla vävnader som tidigare avlägsnades. Sedan ger laboratorietestning oss information om den nuvarande svårighetsgraden av patientens hyperparathyroidism. Den sista delen är bildbehandling: 4D-CT är hörnstenen som du redan vet, och ibland krävs ytterligare bildbehandling.,

Var ska parathyroidkirurgi utföras och vem ska utföra det?

re-do parathyroid kirurgi bör endast försökas av hög volym centra som är specialiserade på parathyroid kirurgi. Endast ett litet antal kvalificerade centra finns.