fallet
en patient hänvisades till urologi efter att ha haft flera episoder av grov hematuri. Urologen trodde att patienten kunde ha en njurmassa och skickade honom till radiologi för en CT-skanning. Patienten uppgav att han inte var allergisk mot röntgenfärg. Därför berättade den inhemska radiologen teknikern att fortsätta med kontrastmaterialadministration för kontrastförbättring. Strax efter injektionen gick patienten i anafylaktisk chock på CT-bordet., Lyckligtvis återupplivades patienten snabbt och led ingen permanent skada. Vid senare förhör uppgav patienten att han var ”mycket allergisk” mot skaldjur. Vid ytterligare undersökning, inklusive en uttömmande granskning av alla patientens allergier, uppgav han att han var extremt allergisk mot jod i alla former.,
kommentaren
allergiska reaktioner på radiografiska Kontrastmedier
även om den nära universella ersättningen av konventionella hög-osmolalitet Joniska radiografiska kontrastmedel med låg-osmolalitet nonjoniska medel (för intravaskulär användning) har lett till en markant (fyra till fem gånger) minskning av förekomsten av kontrastreaktioner, kommer sådana reaktioner fortfarande att uppstå av nästan alla radiologer. Cirka 3% av patienterna kommer att uppleva någon typ av reaktion på dessa säkrare (men dyrare) medel.,(1) lyckligtvis är de allra flesta biverkningar milda, självbegränsade och kräver ingen behandling. Till exempel uppträder allvarliga reaktioner, definierade som reaktioner som kräver behandling, inklusive dyspné, hypotension, medvetslöshet eller till och med hjärtstillestånd, mycket mindre vanligt. Sådana reaktioner sågs hos endast 0, 04% eller hos en av 2500 patienter i en stor studie.(1) dödliga kontrastreaktioner är ytterst sällsynta., Detta beror åtminstone delvis på det faktum att om en allvarlig reaktion behandlas aggressivt och lämpligt, kommer de flesta patienter att återhämta sig och nästan alltid göra det utan några negativa långsiktiga följdverkningar.
högriskpatienter det är viktigt att fråga patienter om eventuella potentiella riskfaktorer före intravaskulär injektion av joderat radiografiskt kontrastmaterial, så att högriskpatienter kan identifieras prospektivt., De tre vanligaste riskgrupperna är patienter som har haft en tidigare biverkning mot en intravaskulär joderad kontrastmaterialinjektion, patienter med astma och patienter som har några allergier.(1) äldre studier har också visat att patienter med hjärtarytmier (2), myasthenia gravis av den centrala typen (3), feokromocytom (4), sicklecellanemi (5) och hypertyreos (6) löper risk att få akuta exacerbationer av dessa sjukdomar efter jonisk kontrastinjektion., Tyvärr är riskerna med nonionisk kontrastmaterialinjektion hos dessa patienter inte väl studerade; men riskerna, om det finns några alls, är sannolikt mycket mindre.(5,7)
När man intervjuar patienter före kontrastmaterialinjektion fortsätter många vårdgivare, inklusive radiologer, tekniker, sjuksköterskor och läkare, att fråga patienter om skaldjur eller ”jod” allergier. Särskild oro för jod-eller skaldjursallergier är förmodligen obefogad., Jodatomen, som finns i varje människa (eftersom sköldkörteln kräver jod att fungera), är för liten för att framkalla ett antigen-antikroppssvar; således kan patienter inte vara allergiska mot jod i sig. Dessutom utgör de flesta biverkningar på joderat kontrastmaterial inte verkliga allergiska reaktioner, vilket har visats genom konstaterandet att antikontrastmaterial antikroppar inte konsekvent finns hos patienter som har biverkningar som liknar allergiska reaktioner.(8) den exakta mekanismen för allergiska kontrastreaktioner är inte känd., Eftersom sådana reaktioner inte är riktigt allergiska, de flesta forskare kallar dessa som anafylaktoid snarare än anafylaktiska reaktioner.
litteraturen stöder inte den utbredda tron att patienter med skaldjur allergier är särskilt utsatta för en negativ reaktion på joderat kontrastmaterial.(9) till exempel var det i en studie inte mer sannolikt att patienter med skaldjur-och skaldjursallergier reagerade på en intravaskulär injektion av jonkontrastmaterial än patienter med allergier mot ägg, mjölk eller choklad.,(10) Det rekommenderas därför att patienter inte ifrågasätts specifikt om skaldjur eller jodallergier. Istället bör patienter frågas om eventuella allergier. Patienter med flera eller allvarliga allergier mot några ämnen, liksom de med historia av svår eller dåligt kontrollerad astma (särskilt om astma är för närvarande aktiv), bör behandlas med samma försiktighet.,(9)
förbehandling joderat kontrastmaterial injektion bör, när så är möjligt, undvikas hos alla patienter som har haft en tidigare måttlig eller svår anafylaktoid reaktion på joderat kontrastmaterial. Om injektion av kontrastmaterial måste utföras (eftersom bildbehandling med kontrastmaterial är nödvändig och ingen alternativ bildtagningsstudie kommer att ge önskad information), måste kortikosteroidpremedicinering tillhandahållas, om det över huvud taget är möjligt., Det föreslås också att steroidpremedicinering ges till patienter som har haft tidigare milda allergiska liknande kontrastreaktioner, såsom nässelfeber, även om det inte finns någon enhetlighet i åsikten i denna fråga. Steroidpremedicinering bör också övervägas starkt hos patienter med flera eller allvarliga allergier mot andra läkemedel och hos patienter med symtomatisk eller dåligt kontrollerad astma. Två förbehandlingsregimer har undersökts i stor utsträckning., Den första använder två orala 32 mg doser metylprednisolon administrerade 12 timmar och 2 timmar före kontrastmaterialinjektion (11), medan den andra kräver administrering av 50 mg prednison 13 timmar, 7 timmar och 1 timme före kontrastmedieinjektion.(12)den senare regimen innehåller vanligtvis också en 1-timmes oral dos på 50 mg difenhydramin.
det finns två viktiga frågor om premedicinering., För det första är premedicinering endast känd för att vara effektiv om den första dosen av kortikosteroider administreras minst 12 timmar före intravaskulär kontrastmedelsinjektion.(11) medan den minsta varaktigheten av en effektiv steroidbehandling inte har bestämts, är en oral engångsdos av steroider 2 timmar före injektion definitivt ingen fördel.(11) för det andra minskar kortikosteroidpremedicineringen antalet biverkningar, men hindrar dem inte helt från att inträffa., I en studie minskade till exempel de totala biverkningarna av joniska kontrastmedier hos både högriskpatienter och lågriskpatienter från ca 9% till 6% med en 12-timmars steroid ”prep.”(11) biverkningar som kräver behandling minskade från 2, 0% – 2, 2% till 1, 2%. I en annan studie, som endast inkluderade högriskpatienter, hade premedicinering en mer uttalad effekt, vilket minskade antalet reaktioner på jonkontrastmaterial med två tredjedelar (från 9% till 3%).,(12) i en nyare studie av både högriskpatienter och lågriskpatienter minskade 6 till 24 timmars steroidregimer antalet totala reaktioner på nonionioniskt kontrastmaterial med en liknande mängd (från 4, 9% till 1, 7%).(13)
behandling av akuta Kontrastreaktioner behandling av akuta allergiska reaktioner mot kontrastmaterial diskuteras mer detaljerat på annat håll (14), men sammanfattas i tabellen.,
identifiera och kommunicera med högriskpatienter det är ytterst viktigt att radiologiska avdelningar har ett system för att identifiera alla patienter med ökad risk att utveckla en biverkning mot radiografiskt kontrastmaterial. Åtminstone måste den enskilda injicera kontrastmaterialet specifikt fråga patienter om de har haft kontrastmaterial före och i så fall hur väl de tolererade injektionen. De måste också fråga om eventuella ”allergier” (inklusive kontrastmaterial) och om arten av sådana allergier., Eftersom vissa patienter inte kommer att kunna skilja en icke-allergisk reaktion från en allergisk, måste intervjuaren försöka göra en sådan skillnad. Att fråga patienter som ska få kontrastmaterial för att fylla i ett kort frågeformulär lägger till ett annat lager av säkerhet.
om en patient reagerar på joderat kontrastmaterial, måste radiologen därefter utbilda patienten om reaktionens Art och vilka framtida försiktighetsåtgärder som är nödvändiga. Läkaren måste också innehålla en beskrivning av reaktionen i den officiella rapporten., Slutligen ska patienten ”flaggas” som högrisk, så att patientens risk lätt kan erkännas om han eller hon återvänder till radiologiavdelningen. En kontrast ”varning” ska programmeras i radiologiinformationssystemet eller patientens namn inspelat på en lämplig lista i radiologiavdelningen. Ju mer formaliserad processen är desto mindre sannolikt kommer patienten att få en kontrastinjektion i framtiden utan någon förväg medvetenhet om de ökade riskerna med en sådan injektion.,
i det fall som presenteras här skulle det ha varit till stor hjälp att veta att patienten är ” mycket allergisk ”mot skaldjur och” jod i alla former ” före administrering av kontrast. Men som har beskrivits är termen ”jodallergi” inte korrekt. Denna patient har förmodligen flera allvarliga allergier. Vid erhållande av en sådan historia bör CT-undersökningen ha skjutits upp och premedicinering med kortikosteroider infördes före avbildning.,
ta hem poäng
- varje patient måste ställas om tidigare kontrastreaktioner, astma, allergier och andra underliggande sjukdomar / medicinska problem. Specifika frågor om skaldjur/skaldjur eller jodallergier är inte nödvändiga och kan leda till förvirring.
- injektion med kontrastmedel bör om möjligt undvikas hos alla patienter som tidigare haft en måttlig eller allvarlig allergisk reaktion mot kontrastmaterial. Om reinjektion skulle behövas, bör steroidpremedicinering ges till sådana patienter, om möjligt.,
- Steroidpremedicinering bör övervägas även hos patienter som har haft tidigare milda allergiska reaktioner.
- Steroidpremedicinering bör också övervägas hos patienter med flera eller allvarliga verkliga allergier mot andra ämnen eller svår, dåligt kontrollerad eller för närvarande symtomatisk astma.
- varje radiolog måste vara medveten om lämpliga sätt att behandla de olika påträffade akuta kontrastreaktioner.
- efter en reaktion har inträffat måste radiologen utbilda patienten om reaktionens Art och nödvändiga framtida försiktighetsåtgärder., Reaktionen ska dokumenteras i radiologirapporten. Slutligen ska patienten ”flaggas” som högrisk, så att om han eller hon återvänder till radiologiavdelningen kan denna risk lätt erkännas.
Richard Cohan, MD Professor, Institutionen för Radiologi University of Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez p, Matsuura K. biverkningar på joniska och nonioniska kontrastmedier. Ett betänkande från det japanska Utskottet för säkerhet i Kontrastmedier. Radiologi. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. myasthenisk kris efter intravenös administrering av joderat kontrastmedel. Neurology. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Accelererad tyreotoxikos inducerad av joderat kontrastmedium vid metastatisk differentierad sköldkörtelkarcinom. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppar PD, Reznek RH, et al. Feokromocytom: effekt av nonionisk kontrastmedium i CT på cirkulerande katekolaminnivåer. Radiologi. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologin av kontrastmediumreaktioner. Investera Radiol., 1994;29 Suppl 1:S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Jodallergi: ett ostron utan pärla? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Biverkningar till intravaskulärt administrerat kontrastmedel. En omfattande studie baserad på en prospektiv undersökning. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EG, Berry CC, Talner LB, et al. Förbehandling med kortikosteroider för att lindra reaktioner på intravenöst kontrastmaterial. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Två förbehandlingsregimer för högriskpatienter som får radiografiskt kontrastmedel. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EG, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Förbehandling med kortikosteroider för att förhindra biverkningar på nonjoniska kontrastmedier. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Behandling av biverkningar på radiografiska kontrastmedier hos vuxna. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
tabell
tabell., Principer vid behandling av akuta Kontrastreaktioner
eftersom anafylaktoida och anafylaktiska reaktioner har liknande manifestationer, behandla dem identiskt.
patienter med enbart nässelfeber kan antingen observeras eller behandlas med ett antihistamin (såsom difenhydramin, 25-50 mg, PO, IM eller IV).
patienter med mer allvarliga reaktioner bör observeras noggrant, har vitala tecken kontrolleras ofta och får högflödessyre (helst med oximetri övervakning).
patienter med isolerad bronkospasm kan behandlas med en betaagonistinhalator (såsom albuterol).,
om det inte finns något svar på upprepade inhalatorer eller om det finns symptomatiskt larynxödem, överväga behandling med epinefrin (0.1-0.3 mg som initialdos, med total dos titrerad till symtom). Långsam intravenös injektion (av 1-3 ml av en koncentration på 1:10 000) föredras framför subkutan injektion (som 0, 1-0, 3 ml av en koncentration på 1:1 000). Det är viktigt att kontrollera och dubbelkontrollera doser och koncentrationer, eftersom epinefrin överdoser kan vara dödlig.,
den ovanliga patienten med lungödem (som kan vara kardiogen eller icke-kardiogen) bör sitta upp, ta emot diuretika (börjar med 40 mg furosemid) och flyttas till en akutmottagning (eller för inpatienter, en övervakad enhet), eftersom reaktionen kan vara progressiv och dödlig.
patienten med hypotoni bör ha sina ben förhöjda och få snabb vätskeåterhämtning med IV kristalloidlösningar. Om patienten är takykardisk och förblir hypotensiv efter vätskeadministration kan pressorer tillsättas., Om patienten är allvarligt bradykardisk och hypotensiv, misstänker en vasovagal reaktion. Vid behov kan atropin användas (dos av 0,5-1,0 mg) för att öka hjärtfrekvensen såväl som hjärtkontraktilitet.
hjärtstopp bör behandlas med grundläggande och avancerad hjärtlivslängd, inklusive defibrillering om så är lämpligt.