rimliga och sedvanliga avgifter

det är vanligt att sjukförsäkringsplaner betalar förmåner för tjänster av icke-deltagande leverantörer baserat på vanliga och sedvanliga ersättningar. Den vanliga och sedvanliga ersättningen bestäms utifrån en granskning av påståendedata för en viss hälsovård som tillhandahålls av peer physicians inom ett visst samhälle eller geografiskt område., Insamling och standardisering av information för vanliga och sedvanliga ersättningar görs av olika organisationer som CMS (Centers for Medicare och Medicaid Services) och Ingenix, som båda används i stor utsträckning inom hälso-och sjukvårdsindustrin för alla populationer. University of Missouri medical programs (Healthy Savings Plan, Custom Network Plan, PPO Plan och myRetiree Plan) använder de data som CMS tillhandahåller för alla påståenden som kräver en vanlig och sedvanlig bestämning – CMS-standarden används både för den aktiva och pensionärsbefolkningen., Om CMS vanligt och sedvanligt inte är tillgängligt för en viss tjänst eller behandling, kommer det belopp som ska betalas att vara 65% av debiterade avgifter.

hur kan jag avgöra vad min finansiella skyldighet kommer att vara för tjänster?

du är ansvarig för att betala det belopp som tillämpas på din avdragsgilla, din försäkring, och skillnaden mellan vad läkaren avgifter och vanliga och sedvanliga ersättningar. För icke-nätverksanspråk tillämpas den vanliga och sedvanliga ersättningen först, och sedan tillämpas din avdragsgilla och försäkring., Därför är du, förutom din tillämpliga avdragsgilla, försäkringar och/eller sambetalning, ansvarig för något belopp som överstiger det vanliga och sedvanliga bidraget för den specifika tjänsten. Endast vanliga och sedvanliga (U&C) ersättningar tillämpas på din självrisk och Out-of-pocket maximum.,) $700 Totala beloppet av pocket

Exempel #2 (förutsätter PPO Plan inskrivning och inget tidigare tillämpade mot årlig självrisk): Om din läkare avgifter $1500 för ett visst förfarande och din plan betalar 80% av U&C avgifter (som CMS bestämmer sig för att vara $1,000), då skulle du ha för att tillfredsställa din självrisk (350 sek), och det skulle vara ansvariga för 20 procent av den återstående $650 kostnader efter avdragsgilla ($130), plus $500 över U&C för totalt $980.,

exempel #3 (förutsätter PPO Plan inskrivning, avdragsgill har uppfyllts, och det finns ingen CMS etablerad U&C ersättning): om din läkare tar ut $1,500 för ett visst förfarande och det finns ingen CMS etablerad U&C ersättning, då det totala belopp som tillåts av planen skulle vara $975 (65% av fakturerade avgifter) och planen skulle betala 80% av det tillåtna beloppet ($780). Du skulle behöva betala 20% av $ 975 ($195), plus $525 över det tillåtna beloppet för totalt $ 720.,