de ”saker vi gör utan anledning” (TWDFNR) serien recensioner praxis som har blivit vanliga delar av sjukhusvård men som kan ge lite värde till våra patienter. Praxis som ses över i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller klinisk praxis standarder men är avsedda som en utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland hospitalister och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen.
Klicka här för att välja klokt webbplats.,
fall PRESENTATION
en 80-årig kvinna med ingen signifikant tidigare medicinsk historia presenterar med ett mekaniskt fall. Röntgenstrålar är anmärkningsvärda för en rätt höftfraktur. Hon behandlas med morfin för analgesi och utvärderas av ortopedisk kirurgi för kirurgisk reparation. Hospitalisten erkänner att denna patient har hög risk för förstoppning och beställer docusate för förebyggande av förstoppning.,
bakgrund
förstoppning är ett mycket vanligt problem i alla övningsinställningar, särskilt på sjukhuset, vilket påverkar två av fem sjukhuspatienter.1 flera faktorer i sjukhusmiljö bidrar till förstoppning, inklusive minskad rörlighet, medicinska comorbidities, postkirurgisk ileus, anestetika och mediciner som opioidanalgetika., Vidare åldras inpatientpopulationen parallellt med den allmänna befolkningen och förstoppning är vanligare hos äldre, sannolikt på grund av en kombination av minskad muskelmassa och nedsatt funktion av autonoma nerver.2 följaktligen behandlar inpatientleverantörer ofta förstoppning eller försöker förhindra det med avföring mjukgörare eller laxermedel.
en av de mest förskrivna agenterna, oavsett medicinsk specialitet, är docusat, även känt som dioktylsulfosuccinat eller med sitt varumärke Colace., En studie från McGill University Health Centre i Montreal, Kanada rapporterade att docusate var den mest förskrivna laxermedel, som stod för 64% av laxerande medicineringsdoser, med tillhörande kostnader närmar sig $ 60.000 per år.3 direkta drogkostnader stod för en fjärdedel av kostnaderna, och de återstående tre kvartalen uppskattades arbetskraftskostnader för administration. Medicinska och kirurgiska antagning delade liknande proportioner av användning, med i genomsnitt 10 doser av docusat per antagning över 17,064 antagning. Dessutom var hälften av patienterna förskrivna docusate vid urladdning., Författarna extrapolerade sina data för att föreslå att totala hälsovårdsutgifter i Nordamerika på docusate-produkter sannolikt överstiger $100,000,000 årligen. En andra studie från Toronto fann att 15% av alla inlagda patienter ordineras minst en dos av docusate, och att en tredjedel av alla nya inpatientrecept fortsätter vid urladdning.4
varför du tror att DOCUSATE kan vara till hjälp för förstoppning
Docusate tros fungera som ett rengöringsmedel för att behålla vatten i avföringen och därigenom fungera som ett avföringsavhärdare för att underlätta avföringspassagen., Läkare har ordinerat docusate i årtionden, och deltagare har gått ner i praktiken att förskriva docusate för förstoppning till medicinska praktikanter i generationer. De första docusatstudierna visade löfte, eftersom det mjukade avföringen genom att öka dess vattenhalt och gjorde det lättare att passera genom tarmarna.5 En av de tidigaste mänskliga studierna jämförde docusate med en ospecificerad placebo hos 35 äldre patienter med kronisk atonisk förstoppning och fann ett minskat behov av enemas.,6 några andra observationsstudier rapporterade också ett minskat behov av manuella störningar och enemas hos äldre populationer.7,8 en randomiserad, kontrollerad studie från 1968 visade en ökad frekvens av tarmrörelser jämfört med placebo, men det utesluter hälften av de inskrivna patienterna eftersom de hade ett positivt placebosvar.9 Sedan de tidiga studierna från 1950-och 1960-talet är docusate fortfarande allmänt accepterat som ett effektivt avföringsavhärdare med positiva godkännande från sjukhusformulärer och ordersatser och patientinformationsblad som JAMA patientsidan.,10 dessutom listar Världshälsoorganisationen docusate som en ”viktig medicin” som förstärker uppfattningen att den är effektiv.11
varför det inte finns någon anledning att förskriva docusat för förstoppning
trots vanlig praxis har effekten av docusat som avföringsavhärdare inte bekräftats av rigorösa vetenskapliga data. Tvärtom har flera randomiserade kontrollerade studier misslyckats med att visa någon signifikant effekt av detta läkemedel över placebo (tabell).,
den första studien 1976 studerade 34 äldre patienter på en allmän medicinsk avdelning för profylax av förstoppning.12 de randomiserade patienter till 100 mg två gånger dagligen av docusatnatrium jämfört med en kontrollgrupp som inte fick någon typ av laxermedel. Antalet tarmrörelser och deras karaktär fungerade som de uppmätta resultaten. Studien visade inga statistiskt signifikanta skillnader i tarmrörelsernas frekvens och karaktär mellan docusat-och placebogrupperna., Även vid den tiden ifrågasatte författarna om docusate hade någon effekt alls: ”om läkemedlet faktiskt erbjuder något utöver en placeboeffekt för att förebygga förstoppning är i tvivel.”
en annan studie 1978 studerade 46 äldre, institutionaliserade patienter med kronisk funktionell förstoppning.Alla patienter genomgick en tvåveckorsperiod med placebo följt av en treveckorsperiod med tre randomiseringsarmar: docusatnatrium 100 mg dagligen, docusatnatrium 100 mg två gånger dagligen eller docusatkalcium 240 mg dagligen. Patienter fick enemas eller suppositorier om det behövs., Alla tre armarna visade en ökning av det genomsnittliga antalet naturliga tarmrörelser jämfört med varje patients egen placeboperiod, men endast armen med docusatkalcium nådde statistisk signifikans (P <.02). Enligt författarna verkade ingen av terapierna ha en signifikant effekt på avföringskonsistens. Författarna hypoteser att den högre dosen som ges till docusatkalciumarmen kan ha varit orsaken till den uppenbara effekten i denna kohort. Studier med högre doser av kalciumdokusat skulle därför vara rimliga.,
en tredje studie 1985 jämförde docusatnatrium 100 mg tre gånger dagligen jämfört med placebo hos sex friska patienter med ileostomier och sex friska frivilliga.14 behandling med docusate ” hade ingen effekt på avföringsvikt, avföringsfrekvens, avföringsvatten eller genomsnittlig transiteringstid.”
en annan studie i 1991 utvärderade 15 äldre vårdhem invånare med en randomiserad, dubbelblind crossover design.15 försökspersoner fick 240 mg två gånger dagligen docusatkalcium jämfört med placebo i tre veckor och korsade sedan över till andra patienter efter en tvåveckorsperiod., Utredarna fann ingen skillnad i antalet tarmrörelser per vecka eller i behovet av ytterligare laxermedel mellan de två studieperioderna. Det fanns inga skillnader i patientens subjektiva erfarenhet av förstoppning eller obehag med avföring.
större studier inleddes senare under de senaste åren. I 1998 jämförde en randomiserad kontrollerad studie på 170 personer med kronisk idiopatisk förstoppning psyllium 5.,1 g två gånger dagligen och docusatnatrium 100 mg två gånger dagligen med motsvarande placebo i varje arm under en behandlingsperiod på två veckor efter en placeboperiod på två veckor.Psyllium visade sig öka avföringens vattenhalt och avföringens vattenvikt under baseline-perioden, medan docusat i huvudsak inte hade någon effekt på avföringens vattenhalt eller vattenvikt. Vidare visade psyllium vid behandlingsvecka 2 en ökning av frekvensen av tarmrörelser, medan docusat inte gjorde det., Det bör noteras att denna studie finansierades av Procter & Gamble, som tillverkar Metamucil, ett populärt märke av psyllium.
slutligen publicerades den senaste randomiserade kontrollerade studien 2013. Det inkluderade 74 hospice patienter i Kanada, jämföra docusat 200 mg och sennosider två gånger dagligen jämfört med placebo och sennosider för 10 dagar. Studien fann ingen skillnad i avföringsfrekvens, volym eller konsistens mellan docusat och placebo.,17
ett antal systematiska recensioner har studerat litteraturen om tarmregimer och har noterat bristen på högkvalitativa data som stöder effekten av docusate, trots dess utbredda användning.18-22 med dessa svaga data har flera författare förespråkat för att ta bort docusate från sjukhusformler och använda sjukhusvistelser som en möjlighet att förskrivare denna medicin för att minska polyfarmacy. 3,4,23
även om docusat anses vara en godartad behandling, finns det säkert potential för skada på patienten och skadliga effekter på hälso-och sjukvården., Patienter klagar ofta på den obehagliga smaken och långvarig eftersmak, vilket kan leda till minskat oralt intag och försämrad näringsstatus.Dessutom kan dokusat påverka absorptionen och effektiviteten av andra beprövade behandlingar.23 kanske är den viktigaste skadan att leverantörer i onödan väntar på att docusate misslyckas innan de föreskriver effektiva terapier för förstoppning. Denna process påverkar patientens tillfredsställelse negativt och ökar potentiellt sjukvårdskostnaderna om sjukhusvistelsen ökar., En annan viktig faktor är att patienter kan vägra verkligt nödvändiga mediciner på grund av den överdrivna piller bördan.
kostnaderna för hälso-och sjukvårdssystemet ökar i onödan när läkemedel som inte förbättrar resultaten förskrivs. Även om den individuella piller kostnaden är låg, den utbredda användningen och tillhörande apotek och omvårdnad resurser som krävs för administration skapa en beräknad kostnad för docusate över $100,000,000 per år för Nordamerika ensam.3 den personaltid som krävs för administration kan hindra sjukvårdspersonal från att delta i andra mer värdefulla uppgifter., Dessutom skapar varje medicineringsorder en möjlighet till medicinskt fel. Slutligen hittades bakterier nyligen förorena den flytande formuleringen, som bär sina egna uppenbara konsekvenser om patienter utvecklar iatrogena infektioner.24
vad du ska göra istället
i stället för att använda docusat, förskriva läkemedel med etablerad effekt. I 2006, en systematisk översyn publicerad i American Journal of Gastroenterology graderade bevisen bakom olika terapier för kronisk förstoppning.,21 de fann goda bevis (grad A) för att stödja användningen av polyetylenglykol (PEG), medan psyllium och laktulos hade måttliga bevis (grad B) för att stödja deras användning. Alla andra närvarande tillgängliga agenter som granskades hade dåliga bevis för att stödja deras användning. En nyare studie hos personer som ordinerats opioider fann på liknande sätt bevis för att stödja användningen av polyetylenglykol, laktulos och sennosider.25 slutligen nämner 2016-riktlinjerna från American Society of Colon och Rectal Surgeons inte docusate, även om de kommenterar bristen på data om avföring mjukgörare., Deras rekommendationer för laxerande terapi liknar de av de tidigare diskuterade recensionerna.26 slutligen bör valet av terapi, farmakologisk och icke-farmakologisk, individualiseras för varje patient baserat på det kliniska sammanhanget och orsaken till förstoppning. Nonpharmacologic behandlingar inkluderar kost modifiering, mobilisering, tuggummi och biofeedback. Om farmakoterapi krävs, använd laxermedel med de starkaste bevisen.,
rekommendationer
- hos patienter med förstoppning eller i riskzonen för förstoppning, använd laxermedel med bevisad effekt (såsom polyetylenglykol, laktulos, psyllium eller sennosider) för behandling eller profylax av förstoppning istället för att använda docusat.
- diskutera de-recept för patienter som använder docusate före antagning.
- ta bort docusate från din sjukhus formulary.
slutsats
docusat används ofta för behandling och förebyggande av förstoppning hos patienter på sjukhus, med betydande tillhörande kostnader., Denna gemensamma praxis fortsätter trots små bevis som stöder dess effekt och många studier som inte visar fördelar jämfört med placebo. Minskat utnyttjande av ineffektiva terapier såsom docusat rekommenderas. För att återgå till fallpresentationen bör hospitalisten starta patienten på alternativa terapier, istället för docusat, såsom polyetylenglykol, laktulos, psyllium eller sennosider, som har bättre bevis som stöder deras användning.
tror du att detta är en lågvärdig övning? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning?,”Dela vad du gör i din praktik och delta i konversationen online genom att retweeting det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook. Vi inbjuder dig att föreslå idéer för andra” saker vi gör utan anledning ” ämnen genom att maila .
upplysningar
alla författare förnekar all relevant intressekonflikt med det bifogade manuskriptet.