Tyvärr – ACEP Transaktioner är Offline för Underhåll

Av John T. Möller VD, Seth Lotterman MD och Meghan Kelly Herbst, VD, FACEP

Frågor

1. Vad är diagnosen påvisas i klippet?
2. vad är epidemiologin för denna sjukdom hos friska unga individer?
3. vilka andra tillstånd kan resultera i gallblåsans väggförtjockning eller perikolecystisk vätska?,

klipp från fallet (YouTube Video)

Fall Presentation

en 27-årig frisk kvinna på Depo-Provera presenteras för ED med konstant, skarp, icke-strålande övre högra kvadranten (RUQ) smärta i tre dagar. Smärtan var oförändrad med matintag och var förknippad med illamående och en episod av icke-blodig, icke-biliös emesis dagen före presentationen. Hon rapporterade också pleuritisk höger nedre bröstsmärta, lightheadedness och frossa., Vid ytterligare granskning av system nekade hon ont i halsen, andfåddhet, hosta, utslag, urinförändringar, diarré och blodiga avföring. Social historia var unremarkable.

vid tentamen var hon afebril (36,8 C), med blodtryck 149/88, hjärtfrekvens 51, andningsfrekvens 18 och syremättnad 100%. Hon verkade obekväm. Hennes huvud, nacke, hjärta och lungprov var otänkbara. Hennes buk var mjuk, icke-distended, med ruq ömhet och ett positivt Murphys tecken. Det fanns ingen bevakning eller rebound ömhet. Resten av hennes läkarundersökning var obotlig.,

En point-of-care ultraljud (POKUS) visade gallblåsan vägg förtjockning, pericholecystic vätska, och en sonographic Murphys tecken utan bevis av gallsten. Leverfunktionstester, fullständigt blodtal och grundläggande metabolisk panel var alla inom normala gränser. Urin graviditet var negativ. Urinalys var negativ för infektion. En formell hepatobiliär ultraljud bekräftade Pocus fynd överensstämmer med acalculous kolecystit, med den gemensamma gallgången diameter mätt vid 0,4 cm. Kirurgi konsulterades.,

med Tanke på hennes pleuritic smärta, yrsel och hennes ökad risk för trombos i fastställandet av Depo-Provera injektioner, en hög känslighet d-dimer var skickat och återvände förhöjda vid 5276 ng/mL (cutoff för att utesluta venös tromboembolism är < 230 ng/ml). Av not hade patienten en negativ D-dimer av < 150 ng/mL vid ett orelaterat ED-besök 3 månader tidigare., På grund av den ovanliga presentationen av acalculous cholecystit hos en annars frisk kvinna, rekommenderade kirurgi en datortomografi (CT) skanning av buken och bäckenet för att utesluta intra-abdominala inflammatoriska förändringar, vätskesamlingar eller annan patologi. Ett CT-angiogram i bröstet tillsattes för att utesluta lungemboli. All avbildning var negativ för akut intra-pulmonell och intra-abdominal patologi annat än de onormala gallblåsan fynd. Patienten togs till operation, med en postoperativ diagnos av akalculous cholecystit.,

dagar efter urladdning återlämnades patienten för ett nytt tonisk-kloniskt anfall och diagnostiserades med bakre reversibelt encefalopatisyndrom (PRES), nefrit och malign hypertoni. Efter omfattande arbete upp för systemisk sjukdom, inklusive autoimmun serologi, HIV, EBV, hepatit, vaskulit och malignitet, har hon genomgått öppenvård workup och behandling för misstänkt systemisk lupus erythematosus (SLE) efter positiva ANA-och DS DNA-antikroppsresultat.,

RUQ-POKUSENS roll i akutmottagningen

buksmärta är det vanligaste klagomålet till akutmottagningar, vilket står för nästan 10 miljoner akutbesök ensam i 2013, eller 7,7% av alla besök.1 av de uppskattade 700 000 cholecystektomier som utförs årligen i USA, > 90% är för akut beräknad cholecystit, och 95% av patienterna med akut cholecystit kommer att ha associerade gallstenar.,2 POKUS av RUQ har blivit en säker, kostnadseffektiv imaging modalitet val för att styra differentieringen av medicinska och kirurgiska orsaker till RUQ smärta.

tecken på akut kolecystit på pokus inkluderar: kolelithiasis, ett sonografiskt Murphys tecken (närvaron av maximal ömhet framkallad över en sonografiskt lokaliserad gallblåsa), gallblåsans väggförtjockning och perikolecystisk vätska.3-5 gallblåsans väggförtjocklek definieras som väggtjocklek > 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 kombinationen av gallstenar och ett Sonografiskt Murphys tecken är både specifikt och känsligt för akut cholecystit, med ett positivt prediktivt värde (PPV) på 92%. Tillsatsen av gallblåsans väggförtjockning ökar PPV till 95%.3 studier har visat att akutläkare diagnostiserar akut cholecystit med pokus med liknande känslighet och specificitet till formella radiologiska studier vid 87% respektive 82% för akutläkare jämfört med 83% respektive 86% för radiologiska studier.,4

svar på frågor

1. klippet visar akut acalculous cholecystit (AAC). Förtjockning av gallblåsans vägg utan tecken på stenar är det enskilt mest tillförlitliga ultraljudsfyndet för AAC.,8 för att uppfylla diagnosen av AAC genom ultraljud krävs att två huvudkriterier inkluderas (gallblåsans väggförtjockning > 3 mm, strimmig gallblåsa, sonografisk Murphys tecken, perikolecystisk vätska, mukosal sloughing eller intramural gas) eller en större plus två mindre kriterier (gallblåsa distention > 5 cm i tvärdiameter, ekogen galla eller slam).9
2. gallblåsa stasis och ischemi kan leda till AAC. Äldre, kritiskt sjuka och postoperativa patienter anses klassiskt vara i riskzonen., Men många inflammatoriska och infektiösa processer kan leda till AAC, inklusive diabetes mellitus, slutstadiet njursjukdom, cancer, förvärvat immunbristsyndrom, abdominal vaskulit och kongestivt hjärtsvikt. AAC förekommer i 2-15% av alla fall av akut cholecystit i den allmänna befolkningen.10 bland barn representerar AAC upp till 50-70% av fallen av akut cholecystit, med uttorkning, virusinfektion och övre luftvägsinfektioner som representerar de vanligaste fällningarna av sjukdomen.,En de novo-presentation av AAC hos en i övrigt frisk individ bör leda till ytterligare undersökningar av bakomliggande orsaker. I en retrospektiv genomgång av 8411 inneliggande patienter med SLE från 2001 till 2015, 13 patienter (0.15%) konstaterades ha akut acalculous kolecystit.12 fyra av de tretton patienterna presenterade AAC som den första manifestationen av SLE.12
3. hepatit, pankreatit, svår pyelonefrit, leverdysfunktion, hjärt-och njursvikt eller sepsis kan alla leda till gallblåsans väggförtjockning och perikolecystisk vätska.,

1. National Center for Health Statistics. National hospital ambulerande medicinsk undersökning: 2013 akutvård sammanfattande tabeller. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Nås 14 Juni 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, ”rosens Akutmedicinskoncept och klinisk praxis” 8th Edition, 2014.
3. Strasberg SM. Klinisk praxis. Akut beräknad cholecystit. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Somrar SM, Scruggs W, Menchine VD, et al. En prospektiv utvärdering av akutmottagning säng ultraljud för detektering av akut kolecystit., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Ytterligare observationer om användbarheten av sonographic Murphy-tecknet i utvärderingen av misstänkt akut cholecystit. J Clin Ultraljud. 1995; 23(3): 169-72.
6. En Pinto, Reginelli En, Cagini L, et al. Noggrannhet av ultraljud vid diagnos av akut beräknad cholecystit: granskning av litteraturen. Kritisk Ultraljud J. 2013; 5(Suppl 1):S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Gallblåsans vägg förtjockning. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
8. O ’ Connor EUT, Maher mm.Imaging av cholecystit., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. akut acalculous cholecystit: en översyn. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akut acalculous cholecystit i kritiskt sjuka: riskfaktorer och kirurgiska strategier. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Akut acalculous cholecystit hos barn: diagnos och behandling. J Pediatr Surg. 2002; 37:36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Akut acalculous cholecystit hos patienter med systemisk lupus erythematosus: en unik form av sjukdomsflare. Lupus. 2017;0:1-5.

återgå till Nyhetsbrev